Coqueluche

1. Coqueluche • XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HMIB • 21 a 23 de fevereiro de 2013 • Alexandre Peixoto Serafim UTI Pediátrica www.paulomargotto.com.br Brasília, 23 de fevereiro de 2013

2. Plano de Apresentação • Coqueluche: Patogenia básica • Bordetella monomórfica e variações alélicas • Definição de caso clínico • Fatores de risco à vida e terapia intensiva • Casos clínicos • Tratamento e estratégias de vacinação

3. Lactentes adquirem coqueluche antes de ter idade para serem imunizados ou montar uma resposta imunológica adequada. Os sintomas clínicos podem ser atípicos e o diagnóstico difícil. Nem todos os lactentes apresentam tosse paroxística, e o quadro clínico pode ser dominado por episódios de instabilidade autonômica (apnéia, cianose e bradicardia). Os quadros críticos evoluem com pneumonia e disfunção de múltiplos órgãos requerendo suporte ventilatório.

5. Mooi F. Emerging Infectious Diseases 2009

6. Cherry J. Clinical Definitions of Pertussis. CID 2012:54

7. Pertussis Maligna em Crianças: Definição de Risco a Vida • Pertussis com apnéia / bradicardia • Pertussis com Pneumonia • Pertussis Maligna (SDRA, Hipertensão Pulmonar, Insuficiência Cardíaca e Falência de Múltiplos Órgãos) Tissieres P et al, Archives of Diseases in Childhood 2008; 93

8. Razões para Internação na Terapia Intensiva • Apnéia 59 (82) [ n (%) ] • Bradicardia 56 (78) • Cianose 69 (83) • Alteração do estado mental 7 (10) • Convulsões 6 (8) Surridge J, Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007

9. Levene I. Is Measurement of lymphocyte count useful in investigation of suspected pertussis in infants? Ach Dis Child 2011

10. Pertussis: características da apresentação hospitalar Contagem de Linfócitos 0-9 24 (35) 10-14 15 (22) 15-24 13 (19) >25 12 (17) Patógenos Virais Vírus Sincicial Respiratório 7 (44) Picornavirus 3 (19) Enterovirus 2 (13) Adenovirus 1 (6) Parainfluenza 1 (6) Citomegalovirus 1 (6) Parainfluenza + RSV 1 (6)

11. Fatores de risco para óbito ou sequelas respiratórias ou neurológicas Não Imunização 3,64 (0,58-12,61) Co-morbidade 5,56 (1,50-8,15) Linfocitose 5,75 (1,54-13,65) Pneumonia 3,35 (0,95-6,83) Convulsões ou Encefalopatia 4,87 (1,18-8,34) Choque 6,50 (1,89-8,94) Surridge J. Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007

12. Halasa NB. Fatal pulmonary hypertension associated with pertussis syndrome. Pediatrics 2003

14. Caso Clínico Trata-se de um lactente de 7 meses admitido na UTI Pediátrica procedente do HRBz, transportado de helicóptero pelo SAMU. Há 1 mês evoluiu com quadro “gripal”e tosse persistente. Um dia antes da internação evoluiu com insuficiência respiratória e choque séptico.

15. Caso Clínico Exame Laboratorial Hemoglobina 11,5 g/dL Leucócitos 92.100 Bastonetes 7% Neutrófilos 35% Monócitos 5% (4.600) Linfócitos 43% (39.600) Plaquetas 603.000

16. Caso Clínico - Evolução • Intubado para o transporte e colocado em Ventilação Mecânica • Hipotenso e com perfusão ruim. Tentado tratamento com expansões e adrenalina contínua, sem sucesso. • No segundo dia de internação foi feita troca de 1000 mL de sangue. Leucócitos após transfusão: 25.400 • Seguiu febril e com taquicardia de difícil controle. Ecocardiograma: dilatação acentuada de VD com disfunção sistólica grave. • Evoluiu com anúria no terceiro dia e em seguida clínica de morte encefálica.

17. Caso Clínico - 2 • Ex-prematuro com 3 meses e 8 dias, com tosse e dispnéia há 16 dias. Estava usando corticóide e broncodilatador. Internado no PS-HMIB por tosse vômito e cianose. Saturação inicial de 86%. Hemograma: Leucócitos 32.700 (linfócitos 66% - 21.500). • Intubado 2 horas após a admissão na UTI. Apresenta instabilidade autonômica com necessidade de RCP. Prescrito dobutamina e noradrenalina. Hemograma: 85.400 (linfócitos 31.500). • Segue com acidose metabólica e choque refratária. Óbito após 17 horas na UTI.

18. Coqueluche e exsanguineotransfusão Nieves D. Exchange blood transfusion in the management of severe pertussis in young infants. Pediatr Infect Dis J 2013 Nicholson CE. Early exchange and pheresis therapies in critical pertussis. Pediatr Crit Care Med 2011 Donoso AF. Exchange transfusion to reverse severe pertussis-induced cardiogenic shock. Pediatr Infect Dis J. 2006

19. A exsanguineotransfusão está recomendada quando o número total de leucócitos ultrapassa os 50.000. Quanto mais cedo for realizada, maiores os benefícios. No entanto, em alguns casos (na nossa UTI), conseguimos reverter a disfunção de órgãos utilizando esse recurso (com sobrevivência do bebê). Coqueluche e exsanguineotransfusão

20. Coqueluche - estratégia de vacinação “Cocoon strategy” • Cocoon"= casulo significa recomendar a vacinação de gestantes entre as semanas 28 e 38 de gestação. O objetivo é que a mãe produza anticorpos que protegerão o bebê nos primeiros meses até que ele possa receber a primeira dose da vacina. O Ministério da saúde passou a recomendar essa estratégia a partir desse ano no Brasil devido ao aumento do número de notificações. Para as mães que não receberam a vacina durante a gestação, uma alternativa é realizá-la após o parto, esperando que anticorpos possam ser transmitidos através da amamentação.