Servicio de Radiología IDIMAS – CRC-MAR . Hospital Universitario del Mar. BCN

1. Pioneumoquistes renales y urosepsis por Citrobacter koseri en mujer diabética con enfermedad renal poliquística del adulto. M. Busto A. Solano N. Calvo J. Sánchez X. Perich Servicio de Radiología IDIMAS – CRC-MAR . Hospital Universitario del Mar. BCN

2. OBJETIVO Presentar los hallazgos radiológicos ( TC ) e histológicos de una complicación poco habitual de la enfermedad renal poliquística tanto por su presentación radiológica como por el tipo de bacteria implicada en la infección.

3. INTRODUCCION La infección del tracto urinario es una complicación frecuente tanto en los pacientes diabéticos como en aquellos con enfermedad renal poliquística del adulto. La presencia de gas patológico tanto en el sistema colector, parénquima renal o tejidos perirenales en forma de pielonefritis enfisematosa ( pielitis enfisematosa si se limita a la pelvis renal ) expresa un subgrupo de infecciones severas en las que se instaura necrosis parenquimatosa. Menos frecuente es que el gas y el tejido inflamatorio afecte de forma predominante al quiste renal en forma de pioneumoquiste.

4. CASO CLINICO Se trata de una mujer de 45 años, con múltiples antecedentes patológicos, como son una poliquistosis renal familiar, insuficiencia renal crónica secundaria a la PQ, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento dietético, endarterectomía de ESI secundaria a isquemia aguda de origen embólico , hipertensión arterial e hipotiroidismo.

5. Acude a urgencias por un cuadro de dolor en fosa lumbar izquierda de más de 1 mes de evolución agudizado en la última semana, hematuria y fiebre de hasta 38 grados en las últimas 48 h. En la exploración física destaca dolor a la palpación del hemi- abdomen izquierdo y una puño percusión lumbar izquierda positiva. Analíticamente destaca una creatinina de 2.4 mg/dl, leucocitos 25310 con un 89 % de neutrófilos y unas plaquetas de 562000.

6. En el localizador se identifica en hemiabdomen izquierdo la existencia de aire aparentemente no intestinal en una disposición semicircular.

7. Riñones voluminosos en un patrón poliquístico, con múltiples elementos quísticos hipodensos, algunos hiperdensos como probable expresión de fenómenos hemorrágicos intraquísticos, destacando como hallazgo clave la presencia de aire limitado a un quiste en riñón izdo, delimitando sus márgenes y formando un nivel hidroaéreo.

8. Dado que la paciente estaba estable hemodinamicamente se inició una pauta de antibioterapia con imipenem. 24 horas tras el ingreso presentó un empeoramiento general con un aumento del recuento leucocitario, fiebre de 38 grados , inestabilidad hemodinámica , deterioro de la función renal, y urinocultivo positivos a citrobacter koseri, siendo catalogada de sepsis grave secundaria a infección urinaria. Se decide realizar nefrectomía izquierda ,identificando en el interior de los quístes un material de aspecto purulento achocolatado y fétido. La evolución clínica en los días posteriores a la intervención fue correcta.

9. Pieza de nefrectomía izda, mostrando un riñón poliquístico con abundante contenido hemático / purulento intraquístico y cambios inflamatorios en el parénquima renal.

10. Lámina histológica mostrando en la luz quística ( * ) acúmulos de material hemático/ inflamatorio ( flechas rojas ). La cortical renal muestra un abundante infiltrado celular inflamatorio ( flecha negra ) *

11. COMENTARIO La pielonefritis enfisematosa es una complicación relativamente poco frecuente de la pielonefritis aguda y ocurre especialmente en pacientes diabéticos, si bien también puede estar favorecida en aquellos con enfermedad renal poliquística del adulto. Es una situación clínica grave con una alta mortalidad que requiere un tratamiento antimicrobiano adecuado y en muchas ocasiones un tratamiento quirúrgico con excisión de los tejidos necrosados. La presencia de gas es un signo producido por la fermentación de la glucosa en el tejido necrótico, siendo la E. Coli el germen más frecuentemente implicado. Otro gérmenes habitualmente descritos son Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona y Proteus.

12. La presencia de gas como expresión de infección confinada a elementos quísticos en el contexto de una enfermedad poliquística del adulto es una situación muy poco frecuente, con muy pocas referencias en la literatura. Su diagnóstico es especialmente relevante ya que si bien inicialmente se suele iniciar un tratamiento antimicrobiano, es difícil que se alcance un nivel terapéutico intraquístico adecuado y por tanto ser necesaria la nefrectomía, como es el caso que presentamos.

13. Los gérmenes implicados en esta variedad de infección suelen ser los mismos que afectan al resto de pielonefritis complicadas. En este caso, se trata de un germen muy poco habitual, el Citrobacter Koseri ( antiguamente Citrobacter diversum ), una enterobacteria implicada en múltiples tipos de infección ( abcesos cerebrales, osteomielitis, neumonías, infección de catéter ), si bien apenas descrito en pielonefritis complicada en el adulto.

14. BIBLIOGRAFIA . Pioneumoquistes en paciente con enfermedad poliquística del adulto. Lanzas Prieto, Alonso de la Campa, Perez García et al. Arch. ESp. Urol. 56,5 ( 536-538), 2003. . CT in the evaluation of complicated autosomal dominant polycystic kidney disease. S.Gupta1, A.Seith1, K.Sud et al. Acta Radiologica .Vol. 41 Issue 3 Page 280 May 2000 . Urinary tract Inflammation : An overview. Dairiki,Fair. Clinical Urography 2 nd edition Vol 1. 913-922. Saunders.