脓毒血症感染性休克的 治疗指南

1. 脓毒血症感染性休克的治疗指南

2. 定义 • 脓毒血症：由感染引起的败血症，是指由各种严重感染刺激机体引起全身炎症反应的一种临床过程。符合以下2项或2项以上即可诊断为: • 1、体温>38 ℃或< 36 ℃; • 2、心率> 90 次/ 分; • 3、呼吸急促> 20 次/ 分或通气过度PCO2 < 4.27KPa ; • 4 、外周血白细胞计数> 12 ×109 或< 4 ×109 ,或中性杆状核粒细胞> 0.10。

3. 27/6 • 1.患者T：40 ℃-42 ℃； • 2.心率90-140次/分； • 3.呼吸19-20次/分； • 4.血象白细胞计数31.68 ×10 9g/L 中性粒细胞92.7％。 • ——符合脓毒血症的诊断

4. 感染性休克：指脓毒血症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压、少尿或急性意识状态改变时在给予足量液体复苏后低血压仍然存在,同时伴有灌注不足或器官功能障碍。即使应用血管活性药物或正性肌力药物, 低血压被缓解,低灌注或器官功能障碍仍持续存在。

5. 患者有 • 1.脓毒血症诊断成立； • 2.27/6患者阴道穿刺术前复查b超：子宫右上方混合性包块8.9*7.7*9.3cm，较前增大，边界毛糙，内呈蜂窝状，考虑盆腔脓肿可能性大； • 3.穿刺术后出现神志障碍——呼之不应、寒战、肢冷给予补液5050ml后28/6仍出汗湿三身衣服，血压90/60mmHg； • 4.BP99/45mmHg、血氧饱和度75％。 • ——感染性休克诊断成立

6. 。 • 脓毒症病理生理改变的中心内容： • 同时发生炎症、凝血和纤维蛋白溶解反应，三者之间相互作用的结果是脓毒血症发生的中心内容。

7. 由11 个国际组织的重症医疗和感染病专家们共同研究制订了重症脓毒血症、感染性休克的治疗指南。指南中的治疗建议分为(A～E) 五个级别。其中A 级建议的证据最有力。 • 以下A～E级为该指南级别

8. 一、感染的治疗: • 1.抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(D 级)。——入院后患者行阴道分泌物病原体检查、高热时行血培养＋药敏；盆腔炎患者入院时能否常规行阴道分泌物培养＋药敏以选择抗生素。 • 2.为了确定感染源和致病病原体, 应迅速采用诊断性检查, 如影像学检查和可疑感染源取样(E 级)。 • 3.诊断严重感染后1 h 以内, 立即给予静脉抗生素治疗(E 级)。

9. 4.早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料, 采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌) 的广谱抗生素, 而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(D 级)。　 • 5.为阻止细菌耐药, 降低药物毒性, 减少花费, 应用抗生素48～ 72 h 后, 根据微生物培养结果和临床反应评估疗效, 选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～ 10 d (E 级)。——根据经验性盆腔炎用药：优普罗康、替硝唑针，后改为康力哌、替硝唑针。

10. 6.若临床判断症状由非感染因素所致, 应立即停用抗生素(E 级)。 • 7.若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血) , 应在复苏开始的同时, 尽可能控制感染源(E 级)。——27/6因发生感染性休克，予稳定生命体征后29/6行手术治疗以控制感染源。 • 8.若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时, 在建立其他的血管通路后, 应立即去除(推荐级别: E 级)。

11. 二、循环复苏： • 1.早期复苏：一旦临床诊断严重感染, 应尽快进行积极的液体复苏, 6 h 内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP) 8～12 cm H2O；平均动脉压≥65 mm Hg；尿量≥0.5 m l/kg/h；不但包括了传统治疗的内容而且要保持中心静脉血氧饱和度大于70 %及红细胞压积大于30 %。(B 级)。——27/6患者发生感染性休克后予心电、血氧饱和度、血压监测，是否因行CVP的监测、复查血气分析，尤其手术后在ICU监测亦未行CVP,我科对于重病术后患者是否能在手术室行深静脉穿刺以利于术后严密观察患者，指导用药。

12. 若液体复苏后CVP达8～ 12cmH2O , 而ScvO2或SvO2仍未达到0.70, 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/m in) 以达到上述复苏目标(B 级)。——对于该脓毒血症、重症脓毒血症患者应通过监测及保持以上指标水平可经量避免感染性休克。

13. 三、液体治疗： • 1.复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(C 级)。 • 2.pH≥7.15 时不推荐应用碳酸氢盐治疗(C 级)。研究发现随机给予碳酸氢盐治疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血症是不必要的。　

14. 3.对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验, 即在30 min内输入500～ 1000ml 晶体液及300～ 500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多) 来决定是否再次给予快速补液试验(E 级)——该患者27/6感染性休克时予补充晶体液2950ml，胶体只有100ml。一项随机对照试验中, 6997 名病人被随机分配给予4 %白蛋白或生理盐水进行液体复苏,在其中1218 例严重脓毒血症病人使用白蛋白的死亡率低于生理盐水组。

15. 四、升压药的应用： • 1.如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注, 有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时, 即使低血容量状态尚未纠正, 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注（E 级）。　 • 2.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(D 级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(B 级)。

16. 五、强心药物的应用：　 • 充分液体复苏后仍然存在低心排量, 应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压, 应联合使用升压药(E 级)。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(A 级)。

17. 六、糖皮质激素的应用： • 1.对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300m g/d ,分3～4 次或持续给药, 持续7d(C 级)。 • 2.每日氢化可的松剂量不高于300 mg (A级)。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者, 可继续应用维持量或给予冲击量(E级)。

18. 七、血液制品的应用： • 1.一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等, 若血红蛋白< 70g/L 时, 应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达70～ 90g/L (B 级)。——该患者血红蛋白无出现低于70g/L，故无需输血治疗。

19. 2.严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素, 但适用于肾功能衰竭者(B 级)。没有明显出血和有创操作时, 没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP) 以纠正凝血异常(E 级)。不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(B 级)。 • 3.严重全身性感染患者血小板计数< 5×109ˆL ,不论有无明显出血, 应输注血小板悬液; 当血小板计数为(5～ 30) ×109ˆL , 且有相当大的出血危险性时, 应考虑输血小板制剂。外科手术或有创操作通常要求血小板计数> 50×109ˆL (E 级)——该患者一直血小板计数为？？？，故无需输注。

20. 八、严格的血糖控制( 强化的胰岛素治疗)： • 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30～ 60 m in 测定一次血糖, 稳定后每4 h 测定一次(D 级)。应用胰岛素对抗外源性葡萄糖期间，可能产生低血糖反应，可留置中心静脉或动脉导管采血。——应予患者监测血糖水平，并在静脉补液葡萄糖内加入胰岛素控制血糖水平。

21. 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(E 级)——该患者应注意肠内营养的补充。

22. 九、深静脉血栓(DVT)的预防: • 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者, 推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(A 级)。——患者术后出现小腿部疼痛，虽警惕出现下肢静脉血栓，但应提前防范，可穿弹力袜、针灸治疗、教导患者家属帮助患者活动下肢。

23. 十、应激性溃疡的预防: • 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2 受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH 值方面, 质子泵抑制剂可能优于H2 受体抑制剂(A 级)。严重感染和感染性休克导致组织器官缺氧，胃肠道是最早受到缺血、缺氧损伤的器官，易导致应激性溃疡的发生。——患者从发生感染性休克至术后一直使用质子泵抑制剂洛赛克，预防应激性溃疡的发生。