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压疮护理新进展. 造口治疗师 赵阳军. 课堂目标. 1. 掌握 2007NPUAP 压疮的新定义； 2. 熟悉 2007NPUAP 压疮的新分期； 3 压疮发生的原因 4. 了解压疮的影响因素、 Braden Scale 评分表 5. 熟悉压疮的评估 6 预防压疮的误处 7. 了解湿性愈合理论. 压疮概况. 有文献报道 , 一般医院压疮的发生率为 2.5% ～ 8.8%, 高达 11.6% 。脊髓损伤患者的发生率在 25% ～ 85% , 且 8% 与死亡有关。 老年住院患者 , 发生率为 10% ～ 25% 。
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压疮护理新进展 造口治疗师 赵阳军
课堂目标 • 1.掌握2007NPUAP压疮的新定义； • 2.熟悉2007NPUAP压疮的新分期； • 3 压疮发生的原因 • 4.了解压疮的影响因素、Braden Scale评分表 • 5.熟悉压疮的评估 • 6 预防压疮的误处 • 7.了解湿性愈合理论
压疮概况 • 有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。 • 老年住院患者,发生率为10%～25%。 • 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。
名称的演变 1950年“褥疮“ （bedsores） “压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer 9.3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤
2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel • 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 • 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
压疮的特征 • 发生在骨隆突部位 • 由于受压引起 • 深浅不一 • 通常存在坏死组织 • 边缘硬而干燥 • 轮廓常呈圆形或火山口状 • 疼痛不明显 • 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 • 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 • 病人往往伴有营养不良 • 可发生于任何的压力源 • 可以在数小时内发生
压疮的分期 • NPUAP1998压疮分期 • NPUAP2007压疮分期 • 根据伤口的颜色（RYB）分
NPUAP1998压疮分期（分四期） Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
NPUAP2007压疮分期 • 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） • Ⅰ期（Stage Ⅰ） • Ⅱ期（Stage Ⅱ ） • Ⅲ期（Stage Ⅲ ） • Ⅳ期（Stage Ⅳ ） • 不明确分期 Unstageable
可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) • 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 • 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
阶段Ⅰ(Stage Ⅰ) • 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 • 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态”。
阶段Ⅱ(StageⅡ) • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 • 无腐肉或瘀伤（bruising) • 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 • 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
阶段Ⅲ(StageⅢ) • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 • 骨头或肌腱不可触及或无外露
阶段Ⅳ(StageⅣ) • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌腱
不明确分期(Unstageable) • 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： • 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 • 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为 • R（Red）-红色伤口 • Y（Yellow）-黄色伤口 • B（Black）-黑色伤口
压疮的评估 • 压疮的局部情况 • 压疮的影响因素 • 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）
1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？ 压疮的局部评估
压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录． ＿＿ Bergstrom et al 1994; JBI 1997 记录
压疮的影响因素 内在因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等 外在因素 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素—1.压力 • Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 • 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 • 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。 • 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 • 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
压疮的危险因素—2.剪切力 • 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 • 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 • 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 • 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 • 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
压疮的危险因素—3.摩擦力 • 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 • 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 • 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 • 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
垂直 压力 垂直 压力 剪切力 剪切力 摩擦力 摩擦力 压疮的三力作用 损伤深层的皮肤 造成皮肤缺血性损害 损伤表皮
压疮的危险因素—4.潮湿 • Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 • 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ • 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 • 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。
压疮的危险因素评估 • 如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。 • Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 • 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。
压疮危险因素评估量表（RAS）的应用 • Braden Scale评分表 • Norton Scale评分表 • Waterlow Scale评分表
Norton Scale评分表（1962年） 分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下
什么是 Braden Scale？
Braden Scale评分简表 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
Braden Scale评分法 • 美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。 • 国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。 • 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。
应用Ｂraden计分表预测及预防压疮的护理研究《中国实用护理杂志》2003年第19卷第11期总第231期蒋琪霞应用Ｂraden计分表预测及预防压疮的护理研究《中国实用护理杂志》2003年第19卷第11期总第231期蒋琪霞 • Ｂraden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。 • 对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。
Who What When Where Why Which How How much 对压疮高危患者的评估钱瑞莲.解放军护理杂志.2006.23期 八个“W”
美国皮肤护理规程 • ①评估压疮危险因素 • ②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 • ③每2h翻身1次 • ④保持床头低于30度角 • ⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力 • ⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 • ⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽 • ⑧避免骨突出处受压
传统的伤口处理方式 • 消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长
传统的伤口处理方式 缺 点？
湿性愈合理论基本原理 • 无痂皮形成 • 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 • 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 • 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 • 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能
湿性愈合的优点 • 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 • 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 • 促进多种生长因子释放。 • 保持创面恒温，利于组织生长。 • 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 • 保护创面神经末梢，减轻疼痛。
现代敷料的种类 • 透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 • 水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等 • 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 • 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 • 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 • 亲水性纤维：如爱康肤 • 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 • 岛状敷料 • 油纱敷料
新型伤口敷料及产品 伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。
