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朱建华 Zhu Jianhua M.D. 浙江大学附属第一医院 The First Affiliated Hospital of Zhejiang University

房颤病人 PCI 后的抗栓 治疗进展. 朱建华 Zhu Jianhua M.D. 浙江大学附属第一医院 The First Affiliated Hospital of Zhejiang University 2014.4.2 7 杭州. 背 景. 需要长期口服抗凝药物的病人 ( 房颤、机械瓣置换术后、 DVT 、 PE 、心室血栓 ) 房颤发病率高（ 1-2% ），且 20-30% 合并冠心病 介入治疗病例数量不断增加. >1000 万. VKAs have a narrow therapeutic window. Therapeutic range. 20.

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Presentation Transcript

  1. 房颤病人PCI后的抗栓治疗进展 朱建华 Zhu Jianhua M.D. 浙江大学附属第一医院 The First Affiliated Hospital of Zhejiang University 2014.4.27杭州

  2. 背景 需要长期口服抗凝药物的病人 (房颤、机械瓣置换术后、DVT、PE、心室血栓) 房颤发病率高（1-2%），且20-30%合并冠心病 介入治疗病例数量不断增加

  3. >1000万

  4. VKAs have a narrow therapeutic window Therapeuticrange 20 15 Stroke 10 Intracranial bleed Odds ratio 5 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 International normalized ratio VKAs = vitamin K antagonists ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354& Eur Heart J 2006;27:1979–2030

  5. Congestive heart failure (1 point) (History of) Hypertension (1 point) Age > 75 years (1 point) Diabetes Mellitus (1 point) Prior Stroke/TIA (2 points) Risk factors for stroke in AF: CHADS2 OAC in case score > 1 Cage et al JAMA 2001

  6. Stroke risk assessment with CHA2DS2-VASc *Theoretical rates without therapy corrected for the % of patients receiving Aspirin within each group,assuming 22% reduction in risk with Aspirin TE = thromboembolism Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72

  7. Bleeding risk assessment with HAS-BLED INR=international normalized ratio *P value for trend = 0.007 Pisters R et al. Chest. 2010; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010 major bleeding (intracranial, hospitalization, hemoglobin drop >2g/L and/or transfusion)

  8. 众多指南仍继续推荐使用CHADS2评分评估卒中风险众多指南仍继续推荐使用CHADS2评分评估卒中风险 美国ACCP-91、 2012加拿大房颤指南2及2012房颤抗凝治疗中国专家共识3 仍继续推荐CHADS2评分 CHADS2评分简单实用，适合识别真正的高危患者 You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.

  9. 不同地域抗凝现状影响卒中风险评分的选择 欧洲低风险卒中患者 存在VKA过度使用 亚洲高风险卒中患者 VKA使用率低，ASA使用率高 需要识别中高危患者 进行积极抗凝治疗 需要识别低危患者 CHA2DS2-VASc评分 CHADS2评分 我国房颤患者抗凝治疗严重不足，建议使用CHADS2评分对进行危险分层 Kakkar AK, et al. Am Heart J. 2012;163:13-19 e1.

  10. 众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险 2012 ESC指南1、加拿大房颤指南2、房颤抗凝治疗中国专家共识3推荐 使用HAS-BLED评分评估出血风险 • 评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高 • 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 • 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施 • 积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21. HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险

  11. 冠心病PCI 房颤 抗血小板治疗 OAC抗凝治疗 心房内静脉血栓 × × 出血 支架内动脉血栓 血栓栓塞 对于房颤合并急性冠脉综合症和/或需接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗患者 如何接受抗栓治疗是一个复杂而重要的临床问题

  12. 房颤合并冠心病抗栓治疗的目的 预防血栓事件！ 避免出血风险！ 血栓 出血

  13. 房颤患者PCI术前是否停用OAC？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMI伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLED〉3的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗

  14. 一、双联抗血小板替代OAC AF卒中的预防双联抗血小板治疗不能替代OAC治疗

  15. 二、治疗强度的调整 术前临时调整华法令治疗的强度，使围手术期INR 1.5-2.0 研究显示该强度可以预防骨科手术血栓栓塞的危险，但对PCI或AF卒中的预防是不够的。 CHEST 2009;127:922-927

  16. 三、桥接治疗（Brindging） 目前指南建议出血风险高的患者，PCI前暂停OAC，用双联抗血小板加UFH或LMWH来替代，术后再开始OAC。仅依据了间接证据，缺乏大样本的研究 过渡治疗的安全性和可行性的评价均是在择期外科手术进行的，有关PCI方面报道很少

  17. 暂停OAC的不利因素 INR波动范围大，停药后持续一段时间，延长了过渡治疗和住院的时间 停药期间INR〈1.5-1.8,有潜在血栓栓塞风险 停药造成蛋白C和S的抑制，重新开始华法令可以引起一过性高凝状态 停OAC〈48h需UFH/LMWH过渡，抗凝药重叠增加出血风险

  18. 四、不停OAC 523例

  19. ESC/EHRA/EAPCI共识（2010） 对于血栓栓塞风险高（CHADS2评分）的患者，推荐不中断抗凝治疗。 围术期INR保持在治疗水平，PCI径路优先考虑桡动脉，不必额外应用UFH STEMI患者，不管INR值为多少，都需应用适当剂量的UFH（如30~50 U/kg） 仅当手术存在穿孔高风险时才考虑中断OAC治疗。

  20. 房颤患者PCI术前是否停用OAC？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMI伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLED〉3的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗

  21. ESC 2012 房颤治疗指南 4.1.6.3 稳定性血管疾病 在ESC/EHRA/EAPCI专家共识中指出“稳定性血管病人（如没有急性缺血或者在未来1年不需要行PCI或支架植入患者），考虑单用OAC（IIa/B）”

  22. 4.1.6.5 择期PCI 择期PCI的稳定型冠心病房颤患者可选择裸支架，避免和限制药物支架（DES）应用，而DES限于（长病变、小血管病变、DM等）预计较裸支架明显获益的情况。IIa/C

  23. 择期PCI植入BMS后，VKA应与双抗合用至少1个月，但DES更长（雷帕霉素至少3个月，紫杉醇至少6个月）；其后如需要可VKA加氯吡格雷或ASA 。IIa/C 抗血小板治疗加用VKA治疗时，需仔细抗凝管理，保持INR 2.0-2.5。IIb/C

  24. 当血管病变稳定（〉1年，无急性事件），VKA可继续治疗，如无后续心血管事件抗血小板治疗可以停止。IIb/C当血管病变稳定（〉1年，无急性事件），VKA可继续治疗，如无后续心血管事件抗血小板治疗可以停止。IIb/C

  25. 房颤患者PCI术前是否停用OAC？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMI伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLED〉3的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗

  26. AMI急性期，常规的双抗、UFH/LWMH抗栓治疗已满足房颤抗栓要求。GPI在高血栓负荷时考虑应用。在上述抗栓下，谨慎停用OAC，当INR>2时，GPI或比伐卢定不考虑应用（IIa/C）。围术期肝素用量参考ACT，保持在250-300s，如与GPI合用，ACT在200-250s（IIa/C）AMI急性期，常规的双抗、UFH/LWMH抗栓治疗已满足房颤抗栓要求。GPI在高血栓负荷时考虑应用。在上述抗栓下，谨慎停用OAC，当INR>2时，GPI或比伐卢定不考虑应用（IIa/C）。围术期肝素用量参考ACT，保持在250-300s，如与GPI合用，ACT在200-250s（IIa/C） 中长期，三联抗栓3-6个月，后OAC+氯吡格雷或阿司匹林加胃粘膜保护至少12个月（IIa/C）

  27. 房颤患者PCI术前是否停用OAC？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMI伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLED〉3的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗

  28. 在较高或高危血栓栓塞患者推荐OAC+双抗治疗（IIa/B）在较高或高危血栓栓塞患者推荐OAC+双抗治疗（IIa/B） 在急诊背景下，如患者已经接受UFH或LMWH或比伐卢定或GPI治疗，OAC谨慎停用，保持INR<2(IIa/C） 三联抗栓一般用3-6个月，如果GRACE或者TIMI评分较高者可考虑OAC+氯吡格雷或阿司匹林使用12个月（IIa/C） OAC基础上的抗栓治疗，INR保持在2.0-2.5（IIa/C）

  29. 房颤患者PCI术前是否停用OAC？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMI伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLED〉3的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗

  30. 选桡动脉径路 比伐卢定可替代肝素+GPI，但在抗凝患者中缺乏资料 避免中长期使用三联抗栓；应该严格掌握DES适应症； 由于第二、三代DES支架的血管内皮化较快，三联抗拴疗程可进一步缩短； 对于心血管事件高危人群，尽管存在高出血风险，仍需OAC+氯吡格雷双联抗栓。

  31. 房颤患者PCI术前是否停用OAC？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMI伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLED〉3的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗

  32. 新指南的认识和思考 当前有关房颤患者ACS或者行PCI治疗后的抗栓共识资料来源于小的单中心回顾性分析，缺少大规模注册登记或前瞻性研究。在临床实践中，应该结合病人实现个体化治疗。 随着更强的抗血小板药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）的应用，以后的治疗方案还会进一步得到更新和完善。 关于口服凝血酶抑制剂：代表药物-达比加群酯，利伐沙班等的作用非常有前景。

  33. 在房颤合并冠心病患者抗栓治疗中，VKA是抗栓治疗的基础，阿司匹林的地位有所下降。在房颤合并冠心病患者抗栓治疗中，VKA是抗栓治疗的基础，阿司匹林的地位有所下降。 在HAS-BLED评分和CHADS2评分中系统中，有多项重叠包括高血压，年龄，糖尿病，卒中史。对于这部分高出血风险和高血栓栓塞风险的患者，如何抗栓治疗还需进一步明确。

  34. 在具有长期抗凝指证的房颤或植入机械瓣的病人中，经皮冠状动脉介入术后常常应用三联抗栓治疗。在具有长期抗凝指证的房颤或植入机械瓣的病人中，经皮冠状动脉介入术后常常应用三联抗栓治疗。 • 三联抗栓治疗常常增加出血风险。 • WOEST 研究 • 冠状动脉支架术后哪种口服抗凝剂是抗血小板和抗凝治疗的最佳选择 • What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in • patients with oral anticoagulation and coronary StenTing

  35. WOEST trial Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15

  36. WOEST trial Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15

  37. WOEST trial Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15

  38. 替格瑞洛在急性冠脉综合症采取早期侵入性治疗中的病人中，可能优于氯吡格雷的药物。替格瑞洛在急性冠脉综合症采取早期侵入性治疗中的病人中，可能优于氯吡格雷的药物。 在急性冠脉综合症采用早期侵入性治疗和PCI的病人中，可考虑使用双倍剂量的氯吡格雷。 目前研究认为PCI术后短于1年的双联抗血小板治疗可能是有效和安全的。 目前研究认为PCI术后长于1年的双联抗血小板治疗可能并不能降低心脏不良事件的发生 。 在服用抗凝药物的病人中，PCI术后单独使用波立维可能降低出血，且不增加血栓事件。 Summary

  39. 谢谢大家！ 欢迎光临！

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