INTOXICATIONS CHEZ L ’ADULTE D . Tagan 2003

1. INTOXICATIONS CHEZ L ’ADULTED. Tagan2003

2. INTOXICATIONS • Substance • médicaments • produits industriels • Intention • accidentelles • volontaires • Durée • aiguë • chroniques

3. IDENTIFICATION DU TOXIQUE • Anamnèse • Enquête d ’entourage • Symptômes et signes cliniques • Laboratoire • ECG • Dosage (recherche toxique) • - sang • - urine • - liquide gastrique

6. TRAITEMENT • Immédiat • Maintenir les fonctions vitales • cœur  hémodynamique OK? • poumon respiration, échanges gazeux OK? • Prévenir les complications • - bronchoaspiration • - crise d’épilepsie • - troubles du rythme • - nécrose hépatique • - insuffisance rénale

7. MESURES GENERALES •  absorption par le tube digestif •  élimination • Déplacement de la substance toxique • Antidote • Modifications du métabolisme

8.  ABSORPTION PAR LE TUBE DIG. • Evacuation du contenu gastrique • Délais - <1h après ingestion • - 12-24 h si tricycliques, salycilates • Moyens - induires les vomissements • .si < 30 min et médicament très toxique • .cave bronchoaspiration si  état de conscience) • .sirop d ’Ipeca (30 ml + 1/2 verre d ’eau) • - lavage gastrique, gastroscopie, gastrotomie • Précautions • - intubation oro-trachéales avant sonde gastrique • si somnolence ++ ou absence de réflexe pharyngé • - méthodes contre-indiquées si intoxication par • des toxiques ou des bases

9. LAVAGE GASTRIQUE • Grosse sonde gastrique ( interne 8mm) • K.Y.  50 cm de l ’arcade dentaire • Vérifier la position dans l ’estomac • Patient en décubitus latéral, tête en bas • - 150 - 300 ml H2O  3 l min - 14 l max. • - jusqu ’à aspiration d ’un liquide clair • - cave: si 1000 ml de lavage en une fois  ouverture du • pylore et de passage de médicaments dans le duodénum • - massage du creux épigastrique

10.  ABSORPTION PAR LE TUBE DIG. • Adsorbants • Charbon activé • - rapport charbon/substance = 10/1 • - ~50 g (1g/kg) dans 250 ml (5 ml pour 1g) H2O (bien agiter pour éviter les grumeaux) • - ~25 g (0.5g/kg) /4h au moins trois doses • (pour les substances avec cycle entéro-hépatique) • - cave bronchoaspiration (pneumonie , bronchiolites, SDRA)

11.  ABSORPTION PAR LE TUBE DIG. • Substances carbo-adsorbables • Antidépresseurs tricycliques • Barbituriques • Benzodiazépines • Bêta-bloqueurs • Carbamazépine • Chloroquine • Colchicine • Digitaliques • Méprobamate • Paracétamol • Paraquat • Phénothiazines • Salicylés • Théophylline • … Substances non carbo-adsorbables Acides Alcool Alkali Carbamates Fer Hydrocarbures Lithium Organophosphorés Potassium … Doses multiples de charbon Réservées aux intoxications graves avec: - carbamazépine - dapsone - phenobarbital - quinine - théophylline

12.  ABSORPTION PAR LE TUBE DIG. • Laxatifs • Administrés en même temps que la première dose de laxatif • - Sorbitol solution à 70% 1 à 2 ml/kg à titrer pour des selles molles • max. 1g/j • - Sulfate de Na 30 g • attention surcharge hydrosodée • - Cololyt®1 - 2 l/ • si bruits intestinaux • surtout pour les substances non carbo-adsorbables

13.  ELIMINATION •  élimination rénale • Diurèse forcée • - apports liquides: 8l/24h i.v. • - diurétiques • - alcaliniser (pH>7) ou acidifier (pH<5.5) les urines (selontoxique) • Epuration extra-corporelle • Hémodialyse (dialyse péritonéale) • Hémoperfusion • Exsanguinotransfusion •  épuration pulmonaire • Ventilation mécanique (volatiles, cyanure)

14. ANTIDOTES • Complexes inactifs • Charbon activé  tout • Terre de Füller  paraquat • Agents chélateurs  métaux lourds • Ac anti-digoxine  digoxine • Antagonistes compétitifs • O2 hyperbare  CO • Naloxone  opiacés • Flumazénil  BZD • Intervention voie métabolique • N-acétylcystéine  paracétamol • Ethanol  méthanol

15. PSYCHOTROPES • Hypnosédatifs • Benzodiazépine • Barbituriques • Narcotiques • Antidépresseurs • Antisérotoninergiques • Tricycliques • Neuroleptiques • Phénothiazines • Butyrophénones • Psychostimulants • Hallucinogènes

16. PSYCHOTROPES

17. BENZODIAZEPINES • Clinique • Somnolence  coma • Hypotension artérielle non grave • Insuffisance respiratoire + alcool • + autres médicaments • + bronchoaspiration • Traitement • Prise récente + dose massive • + état de conscience satisfaisant •  lavage gastrique (Ipeca®) • + coma •  flumazenil (Annexate®) iv, si réveil  lavage gastrique •  pas de réveil, intubation et lavage gastrique

18. BENZODIAZEPINES • Substance Demi-vie (h) • Triazolam (Halcion®) 3 • Oxazepam (Séresta®) 8 • Lorazépam (Temesta®) 12 • Flunitrazepam (Rohypnol®) 19 • Diazépam (Valium®) 30

19. BENZODIAZEPINES • A propos du flumazenil • Administration • - but: corriger les troubles respiratoires • - par injection successives lentes (30 sec) de 0.2 mg toutes les • minutes • - dose totale nécessaire rarement plus de 3 mg • Durée d ’action • - 20 à 30 min • Perfusion d ’entretien • - dose horaire comprise entre la moitié et la totalité de la dose initiale (0.1 à 0.5 mg/h)

20. BARBITURIQUES • Clinique • Parfois phase ébrieuse au début • Somnolence  coma brusque •  respiration  arrêt respiratoire brusque • Hypotonie (parfois hypertonie avec mouvement d ’enroulement de type décérébration) • Hypotension artérielle  choc • Hypothermie • Phlyctènes • Pupilles réactives  mydriase • Complications • Rhabdomyolyse (cave hyperK si intubation) • Syndrome de loge musculaire (urgence chirurgicale)

21. BARBITURIQUES • Durée d ’action Substance Durée comaDose létale • courte Pentobarbital 3 jours 2 - 3 g • intermédiaire Amobarbital 5 jours 2 - 3 g • longue Phénobarbital 7 jours 6 - 10 g • Durée du coma  si traitement chronique

22. BARBITURIQUES • Traitement soins intensifs • Mesures générales • - ventilation mécanique (cave soins oculaires et escarres) • - lavage gastrique et charbon • - support hydro-électrolytique et nutrition • - ECG • - choc  dopamine (Swan-Ganz) • - hypothermie  réchauffer • Mesures spécifiques • - diurèse forcée + alcaliniser les urines (clearance multipliée par 5 pour le phénobarbital mais pas les autres barbituriques) • 6 - 8 l i.v. dont 2 - 3 l Na Bic 1.4%(diurétiques si néc.) •  pH urines > 7.5, bilan pour éviter rétention d ’eau • - surveillance kaliémie • - doser le barbiturique (10 ml de sang)

23. ANTI-DEPRESSEURS • Les antidépresseurs •  taux des monoamines (dopamine, sérotonine, noradrénaline) au niveau de la transmission synaptique • IMAOinhibent le catabolisme des monoamines • TCCinhibent la recapture postsynaptique des monoamines • ISRS inhibent spécifiquement la recapture de sérotonine

24. ANTI-DEPRESSEURS ISRS • Syndrome sérotoninergique bénin • - nausées • - agitation • - comportement agressif • - paresthésiesL'évolution est favorable en quelques heures après l'arrêt de l'ISRSCette forme peut passer inaperçue si le diagnostic n'est pas évoqué • Syndrome sérotoninergique grave • Ensemble de manifestations psychiques, motrices et végétatives : • - Agitation, confusion, hypomanie • - Tremblements, myoclonies • - Hypertonie diffuse avec hyperréflexie ostéotendineuse, puis rigidité musculaire • avec ses conséquences (difficulté respiratoire, trismus gênant l'intubation, • rhabdomyolyse...) • - Mydriase (parfois aréactive), sueurs profuses, hyperthermie, frissons • - HTA, tachycardie, tachypnée

25. ANTI-DEPRESSEURS ISRS • Critères diagnostiquesdu syndrome sérotoninergique (Sternbach en 1991) • Survenue de 3 symptômes parmi les suivants lors d'une mise en route ou de • l'augmentation posologique d'un traitement sérotoninergique : • - troubles du comportement (confusion ou hypomanie), • - agitation • - myoclonies • - hyperréflexie • - hypersudation • - frissons • - tremblements • - diarrhée • - incoordination • - fièvre • Elimination d'une autre étiologie en particulier infectieuse ou métabolique • Pas de traitement neuroleptique mis en route ou majoré avant l'apparition des • symptômes

26. ANTI-DEPRESSEURS ISRS • Circonstances d'apparition du syndrome sérotoninergique : • Quelques heures à quelques jours après le début d'un traitement augmentant l'activité sérotoninergique • Quand un IMAO-A est administré simultanémentavec un ISRS, ce qui est contre indiqué • Lors d'une administration successive d'un IMAO-A et d'un ISRS, avec un intervalle libre trop court. L'intervalle libre recommandé est de 2 semaines sauf dans le sens fluoxétine-IMAO-A, mais il existe une grande susceptibilité individuelle • Lors d'une intoxication aiguë

27. ANTI-DEPRESSEURS ISRS • Traitement du syndrome sérotoninergique • En général • Bonne évolution en 1 à 2 jours avec un traitement symptomatique précoce et bien conduit. • Cas sévères • Ventilation assistée après intubation avec sédation (midazolam) voire curarisation si les benzodiazépines sont inefficaces pour traiter l'hypertonie

28. ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES • Effets • Syndrome anticholinergiques • +mydriase • + tachycardie+ agitation • -  péristaltisme du tube digestif • Cardiaques (effet quinidine-like et -bloquant) • +arythmies • - bloc • - choc • Cérébraux (bloc « re-uptake » des catécholamines) • - coma • + épilepsie

29. ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES • Traitement • Mesures générales •  absorption • lavage >24h! • charbon actif (adsorption et interruption du cycle entéro-hépatique • bicarbonate de Na  pH sanguin > 7.4 • K+ i.v. (10 à 30 mmol/h selon kaliémie) • Traitement symptomatique • FV - TV  anti-arythmiques • bloc AV de haut degré  pace-maker • épilepsie  Rivotril® 1 à 2 mg

30. ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES • Recherche de toxique • Test de Forest (liquide gastrique - urine) • Dosage (sang - urine)

31. NEUROLEPTIQUES • Clinique •  état de conscience • Hypotension artérielle • Hypothermie • Dyskinésies aiguës • Troubles de la conduction  QRS et QT • FV • Traitement • HypoTA  volume (pas de catécholamines) • Syndrome extrapyramidal  Akinéton® 5 mg i.v. • Irritabilité ventriculaire  phénytoine 1 mg/kg i.v. lent • Troubles de la conduction  pacemaker

32. NARCOTIQUES • Clinique • Coma + myosis serré •  respiration  arrêt • Hypotension artérielle • Traitement • Narcan (Naloxone®) 0.4 mg à répéter si nécessaire •  syndrome de sevrage (donner 0.04 toutes les 2 min) •  effet transitoire si dose massive et si longue durée d ’action (donner en plus 0.4 mg i.m.)

33. PARACETAMOL • Dose toxique • Hépatotoxicité: dès 200 mg/kg soit 10-15 g chez l ’adulte • Clinique • - au début rien, nausées, vomissements  alcalémie • -  ASAT-ALAT (début 12 à 24h après inj. , pic 3ème jour) • - insuffisance hépatique ( TP,  conscience, cave hypoglycémie) • - insuffisance rénale

34. PARACETAMOL • Dosage sanguin • Nomogramme pronostic • de Rumack et Matthew (1975) • (premier dosage dès la • 4ème h post-ingestion) • Cave unités • mol/l • mg/dl • mg/l • 1 mg/dl = 66.1 mol/l • Le nomogramme peut sous-estimer • la toxicité potentielle chez les patients • avec une maladie hépatique chronique • ou une consommation chronique d ’OH • (dès 4 à 6g) (NEMJ 1994)

35. PARACETAMOL • Dosage sanguin • Nomogramme pronostic • de Rumack et Matthew (1975) • (premier dosage dès la • 4ème h post-ingestion) • Cave unités • mol/l • mg/dl • mg/l • 1 mg/dl = 66.1 mol/l • Le nomogramme peut sous-estimer • la toxicité potentielle chez les patients • avec une maladie hépatique chronique • ou une consommation chronique d ’OH • (dès 4 à 6g) (NEMJ 1994)

36. PARACETAMOL • Traitement • - lavage gastrique (dans les 4 h post-ingestion) • - laxatifs • - charbon activé (sauf si Fluimicil® p.o.) • - N-acétylcystéine (NAC) (Fluimicil®) surtout efficace dans les 10h post-ingestion mais aussi utile au delà • p.o.: (seul protocole admis aux USA) • 140 mg/kg puis 70 mg/kg toutes les 4h pendant 3 j • i.v.: *schéma de Prescott (300 mg/kg en 20 h) • 150 mg/kg en 15 min puis 50 mg/kg en 4h puis 100 mg/kg en 16 h • *schéma de Silkstein (980 mg/kg en 48 h) • 140 mg/kg en 15 min puis 12 dose de 70 mg/kg en 1h toutes les 4h • N.B.: ne pas utiliser Prescott si le traitement est débuté plus de 15h après l ’ingestion

37. Paracétamol Acetaminophène Cytochrome P450 5%Foie  N-acétyl-P-benzoquinonimine(NAPQI) 95%Autres métabolites Groupes sulfhydryl du glutathion NAPQIdétoxifié N-acétyl-cystéine

38. SALICYLATES • Dose léthale • 200-500 mg/kg • Mécanisme de l ’effet toxique • Découplage de la phosphorylation oxidative • Clinique • Hyperpnée (stimulation directe du centre respiratoire) • Acidose métabolique • Coma • Convulsions • Hypoglycémie (trouble de l ’utilisation) • Œdème cérébral  arrêt cardiaque

39. SALICYLATES • Dosages • Le nomogramme pronostic • débute 6 h post-ingestion. • D ’une façon générale: • -taux > 500 mg/l •  forme sévère • -taux > 1000 •  risque vital • 1 mg/dl = 72.4 mol/l • Attention aux formes d ’aspirine retard • qui prennent à défaut ce nomogramme

40. SALICYLATES • Traitement • Evacuateur • -lavage, charbon activé, diarrhées provoquées (pour les • formes retard) • Symptomatique • -traitement de l ’acidose métabolique et de la déshydratation • - éviter si possible les sédatifs ( resp. et  acidose) • Epurateur • - diurèse alcaline (pH > 7.5 idéalement entre 8 et 8.5) • (N.B. il n ’est pas possible d ’obtenir une alcalinisation des urines en présenced ’une hypokaliémie (le Na absorbé au niveau tubulaire doit être échangé contre des ions K+ ou H+) • - dans les formes graves épuration extra-rénale

41. ALCOOL ETHYLIQUE • Dose léthale • 300-400 ml d ’alcool pur? consommé en moins d ’une heure • Patient avec 15 pour mille vivant! • Clinique • Coma hypotonique • Hypothermie • Hypoglycémie • Diagnostic • Importance du dosage • Rechercher une hypoglycémie (surtout chez l ’enfant) • Indication large du CT surtout si traces de trauma crânien

42. ALCOOL ETHYLIQUE • Traitement • Symptomatique intubation • sonde gastrique, lavage • perfusion de glucose • Hémodialyse taux > 6 g pour mille

43. ALCOOL METHYLIQUE • Toxicité • Méthanol formaldéhyde acide formique • alcool déshydrogénase • Clinique • Fatigue, céphalées • Flou visuel avec diminution de l ’acuité • Hyperémie papillaire avec oedème •  céphalées • Nausées, vertiges •  fr resp. (acidose métabolique de sévérité variable) • Cyanose • Coma, hypoTA, décès

44. ALCOOL METHYLIQUE •  trou anionique • = Na+ - Cl- - H2CO3 (N: 8 à 16 mEq/l) • cave hypoalbuminémie (par 1g/l d'albumine en moins, 2.5 mEq/l de trou anionique en moins) •  trou osmolaire • = osmolarité mesurée - osmolarité calculée (N: 10 mmol/l) • ou osmolarité calculée = 2 x Na+ + urée+ glucose + ethanol • dd: éthylène glycol, isopropanolol

46. ALCOOL METHYLIQUE • Traitement • Evacuateur • Lavage • Hémodialyse (si méthanolémie > 0.4 g/l) • Symptomatique • Traitement des fonctions vitales • Correction de l ’acidose • Traitement des convulsions • Spécifique • Blocage oxydation du méthanol par saturation de l ’alcool déshydr. • dose: charge 0.6 g/kg en 30 min puis maintenir un taux de 1-2 g/l (66 - 154 mg/kg/h) • Alternative: 4-méthylpyrazole (fomepizole) dose:15 mg/kg dose de charge puis 10 mg/kg toutes les 12 heures (après 48h augmenter à 15 mg/kg augm. du métabolisme du fomépizole.

47. MONOXYDE DE CARBONE • CO • Forte affinité pour Hb ( HBCO) • stabilise HbO2 ( dissociation) • Clinique • 40% HbCO céphalées • nausées •  fr respiratoire • confusion • 50% HbCO hyperactivité • convulsions • coma • couleur rose • FO (rétine rose ++, papille rouge) • œdème pulmonaire

48. MONOXYDE DE CARBONE • Attitude • Oxygène 100 % au masque - intubation • Dosage HbCO • Caisson O2 hyperbare • Traitement des convulsions

49. MONOXYDE DE CARBONE • Elimination du CO • O2 1/2 vie de HbCO • 21% 4 - 6 h • 100% 40 - 80 mn • 100% HB 15 - 30 mn

50. MONOXYDE DE CARBONE • Indications à l ’oxygénothérapie hyperbare • -Coma • -Période d ’inconscience • -HbCO > 40% • -HbCO > 15% si grossesse • -HbCO > 20% chez un coronarien • -Signes d ’ischémie cardiaque ou arythmies • -Symptômes récurrents jusqu ’à 3 semaines • -Symptômes qui ne se résolvent pas après 4 à 6 h - • d ’oxygénothérapie normobare • NEJM 1998