Anamnesi Patologica Remota

1. Endometriosi intestinale e vescicale con interessamento linfonodale: caso clinico e revisione della letteraturaBaldan N, Zucchetto M, Ceolin M, Da Dalt G, Litta P, Artibani W, Ancona E.Clinica Chirurgica 3^ - Azienda Ospedale-Università di Padova

2. C. M. 34 a Anamnesi Patologica Remota 1998 (24 a): comparsa di dolore pelvico ingravescente in presenza del ciclo mestruale con metrorragia. Esegue ecografia pelvica che evidenzia nodo vescicale al trigono 9/1998: Resezione endoscopica vescicale di nodo endometriosico 10/1998: Laparoscopia con elettrofolgorazione di nidi di endometriosi pelvica + lisi di aderenze (diagnosi di Endometriosi pelvica II stadio) Terapia ormonale con estroprogestinici e successivamente enantone

3. C. M. 34 a Anamnesi Patologica Remota 06/2001:Seconda resezione endoscopica di nodo endometriosico vescicale persistente 12/2001:Per persistenza del dolore pelvico esegue Laparoscopia con viscerolisi 03/2002:Terza resezione endoscopica di nodo endometriosico vescicale persistente 2005: Aborto spontaneo 2005 e 2007: Tentativi di inseminazione artificiale senza successo 12/2006: Posizionamento di tutore ureterale dx per ureteronefrosi 02/2007: Rimozione tutore ureterale dx

4. C. M. 34 aa Giugno 2008 giunge alla nostra osservazione Sintomatologia Dolore pelvico continuo che necessita di terapia antalgica giornaliera Il dolore peggiora durante il ciclo mestruale irradiandosi al dorso Dolore alla defecazione Dispareunia importante

5. RMN addome inferiore (1) Vescica deviata verso destra ad opera di anse intestinali indovate a livello dell’emipelvi di sinistra. In corrispondenza della parete posteriore della vescica ispessimento mucoso solido (3 x 1.5 cm) interessa il viscere. …posteriormente non presenta un sicuro piano di clivaggio adiposo nei confronti del collo dell’utero.

6. RMN addome inferiore (2) Ovaie con raccolte saccate a contenuto ematico.

7. RMN addome inferiore (3) Nodulazione solida a margini esterni irregolari in corrispondenza dell’emipelvi di destra, posteriormente tra collo dell’utero e parete rettale anteriore nel contesto del mesoretto, sospetta per localizzazione endometriosica.

8. Ecografia renale Dilatazione della pelvi renale del rene destro (circa 30 mm), della maggior parte dei gruppi caliceali e dell’uretere prossimale. Discreta dilatazione della pelvi renale del rene sinistro (circa 20 mm) e di alcuni gruppi caliceali del terzo medio. Non dilatazione dell’uretere prossimale Vescica: a livello del fondo si apprezza ispessimento con mammellonatura della parete.

9. Cistoscopia Lesione mammellonata di 2 x 3 cm, compatibile con endometriosi, che si estende a partire dalla barra interureterale fin quasi alla cupola, su tutta la parete posteriore Uretere destro Uretere sinistro

10. Rettosigmoidoscopia Ampolla regolare. Si osservano microcoaguli nel lume. A 16 cm dalla rima anale si osserva formazione sottomucosa di circa 2 cm di diametro, ricoperta da mucosa normale, con piccola area depressa centralmente, con coagulo fresco adeso e minimo gemizio dai margini. Tale formazione restringe il lume di circa il 30%. A monte sigma regolare

11. Intervento chirurgico Tempo laparoscopico Ispezione Endometriosi peritoneale Cisti endometriosiche ovariche

12. Intervento chirurgico Tempo laparoscopico Ispezione Endometriosi del sigma

13. Intervento chirurgico Ispezione laparoscopica Nodo endometriosico vescico-uterino Aderenze tra sigma, ovaio sx e utero

14. Intervento chirurgico • Tempo chirurgico • Liberazione laparoscopica della • flessura splenica • - Incisione di Pfannenstiel • - Resezione rettale bassa con • asportazione del fornice • vaginale posteriore • - Colo-retto anastomosi • sec. Knight-Griffen

15. Intervento chirurgico Tempo urologico Cistotomia Ostio ureterale dx Pube Ostio ureterale sx

16. Intervento chirurgico Tempo urologico Incannulazione dell’uretere sinistro con catetere di Bracci Resezione del nodo endometriale del fondo vescicale infiltrante l’ostio ureterale destro e parte del collo dell’utero

17. Intervento chirurgico Tempo urologico Chiusura della vescica Reimpianto dell’uretere destro con catetere di Bracci

18. Intervento chirurgico Tempo ginecologico e conclusione Bonifica cisti ovariche Drenaggi Ghost ileostomy Chiusura della parete

19. Decorso postoperatorio 8^ giornata post-op: Febbre, perdita di materiale fecale dal drenaggio in Douglas Ileostomia Dimissione in 24^ g. post-op Ileostomia chiusa a 2 mesi (4/11 u.s.)

20. Esame istologico Parete di grosso intestino con focolai multipli di endometriosi a circa 12 cm e a 1-4 cm dal margine di resezione rettale che si estende al mesoretto. Parete vescicale sede di endometriosi Uretere terminale di destra sede di endometriosi

21. Esame istologico Nodulo peritoneale in fossa iliaca sinistra e tessuto peritoneale para-ovarico di sinistra sede di endometriosi Due linfonodi peri-intestinali con focolai di endometriosi (su 16 analizzati)

22. Endometriosi profonda intestinale Generalmente associata ad endometriosi genitale Interessa dal 5.3 al 12% delle pazienti con diagnosi di endometriosi Si localizza prevalentemente al sigma (65%), quindi a retto, ileo, appendice e ceco Nella maggior parte dei casi la mucosa intestinale appare integra (biopsia negativa!) Sintomi: Dolore (interessamento del plesso sottosieroso) Sintomi aspecifici (tipo colon irritabile) Rettorragia ciclica (raro) Diagnosi: RMN, EUS, Ecografia, rettosigmoidoscopia, …..

23. Endometriosis of the bowel with lymph node involvement. A report of three cases and review of the literature.Insabato et al. Pathol Res Pract 1996; 192:957

24. Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes Abrao MS et al. Fertility and sterility 2006; 86: 543 Lymph node involvement and lymphovascular invasion in deep infiltrating Rectosigmoid endometriosis Noel J et al. Fertility and Sterility 2008; 89:1069

25. Estrogen and progestogen receptor positive endometrioticlesions and disseminated cells in pelvic sentinel lymphnodes of patients with deep infiltrating rectovaginalendometriosis: a pilot studyMechsner et al. Human Reproduction 2008; 23:2202 Recettori EP in 9/11 pazienti (82%) Ruolo prognostico?

26. Conclusioni • La diffusione intestinale e vescico-ureterale dell’endometriosi rappresenta una sfida chirurgica che richiede un approccio multi-specialistico. • Esiste un interessamento linfonodale dell’endometriosi il cui ruolo non è ancora chiarito. • La presenza di un interessamento linfonodale suggerisce la possibile necessità, almeno nei casi più avanzati, di interventi chirurgici radicali anche in questa patologia generalmente considerata benigna.