健康照護體系與醫療制度

1. 健康照護體系與醫療制度 長庚紀念醫院 鳳山醫院 廖上智醫師

2. 前言 • 醫療照護是現代社會人類生存的基本需求,也是 • 衡量一個國家進步與否的重要指標。 • 有健康的人民國家才有競爭力,國家的發展才有持續的推 • 動力。 • 追求健康享受人生,是現代人的生活大夢。 • 傳統醫療行為著重在診斷與治療,將來會走向健康的維護 • 與疾病的預防。 • 台灣的醫療體系形成有其歷史背景與社會的因素, • 隨著人們追求健康的需求與老年人口增加, • 我們的醫療體系也會隨著時代演進。

3. 我國人口健康狀態 • 1996年 我國男女零歲平均餘命(平均壽命)分別為 71.9歲與77.7歲 同年OECD男.女平均壽命中位數為74.0歲與80.3歲 • 2000年 我國男.女平均壽命為72.6歲與78.3歲, 相當於1996年美國人平均壽命 • 1996年 我國男.女性65歲平均餘命分別為14.9歲及 17.4歲,同年OECD諸國之中位數為15.5歲與18.9歲 • 1996年 我國嬰兒死亡率為6.7 ‰ , OECD諸國之中位 數為5.8 ‰ , 2000年我國降為5.7 ‰

4. 醫療社會學 • 急診室的春天？　 • 視病猶親？ • 為什麼怕看病，怕上醫院？ • 門診型態 — “下一位” 醫師 • 就醫心態—shopping ，追著“名醫”跑 • 台灣現實社會的醫療處境 • 個人的醫療經驗

5. 醫療社會學(由新聞報導看台灣社會) 冬令進補迷信草藥偏方 吃出肝功能異常 感冒糖漿加強藥方多 愈有效者愈要命 尿毒症病患食用楊桃引發神經性中毒 剖腹生產維持身材? 菜場賣靈芝丸 檢出8種西藥

6. 台灣醫療體系之沿革與歷史

7. 台灣早期居民的醫療:巫醫 宗教醫療 漢醫藥 民間生草藥 西洋醫學傳入台灣,由三所教會醫院開始 馬雅各醫師 1867年 台南市“舊樓醫院” 1896年 台南市“新樓醫院” 1866年 高雄旗後 馬偕博士 1872年 淡水 1880年 偕醫館 盧嘉敏醫師 1890年 彰化 西醫診所 蘭大衛醫師 1906年 彰化基督教醫院

8. 台灣日治時期 日人致力於醫療衛生設施 建立醫院 開辦醫學教育 制定醫業規則 公佈傳染病預防令 環境衛生食品衛生 醫學正規教育始於1898年 日人 後藤新平創設總督府醫學校 1902年創立台灣醫學會

9. 中醫在台灣醫療體系的地位演變 西洋醫學在十九世紀中期隨著傳教士在台灣建立 診所及醫院,並訓練醫療人才 1895年中日戰爭後,日本政府以西醫作為建設台灣 醫療體系的主流,1899年至1945年共培養2800 名醫師 1945年後,政府放鬆台灣中醫管制,只要自學中醫 考取執照者,即可執業中醫。此執照制度失去 提供資訊及保障品質的主要功能,影響到日後 中醫師的專業地位和民間聲望 1990年代以後,中醫師執照制度逐漸以醫學院中醫 系為主,開始注重中醫藥的研究

12. 行政院衛生署所屬醫院 :總計３９家醫療院，綜合醫院３１家，特殊醫療院８家，營運中：３４家 • 綜合醫院及分院（２６家 ) • 1.基隆醫院 • 2.宜蘭醫院 • 3.台北醫院 • 4.城區分院 • 5.桃園醫院 • 6.新竹醫院 • 7.竹東醫院 • 8.苗栗醫院 • 9.豐原醫院 • 10.台中醫院 • 11.彰化醫院 • 12.南投醫院 • 13.雲林醫院 • 特殊醫療院（８家）] • 1.八里療養院 • 2.桃園療養院 • 3.草屯療養院 • 4.嘉南療養院 • 5.玉里醫院 • 6.胸腔病院 • 7.胸腔病院台南分院 • 8.樂生療養院 • 14.嘉義醫院 • 15.朴子醫院 • 16.新營醫院 • 17.北門分院 • 18.台南醫院 • 19.新化分院 • 20.旗山醫院 • 21..屏東醫院 • 22.恆春分院 • 23.花蓮醫院 • 24.豐濱分院 • 25.台東醫院 • 26.澎湖醫院

13. 台灣醫療體系 公私立醫學院附設醫院 省級醫療機構 (署立醫院) 縣市級醫療機構 公營事業附設醫療機構 軍事機關附設醫院 榮民總醫院 教會醫院 私立醫院診所 (財團法人醫院)

14. 我國醫療保健事業的發展 一．建立期（36年至59年） 　　　衛生工作建設．醫學教育制度化．防疫體系建立 二．擴張期（60年至74年） 　　　中大型綜合醫院蓬勃發展．服務功能分化． 　　　醫療資源不均 三．整合期（75年至83年） 　　　醫療網計劃．醫療法．醫師法修正案通過 四．全民健保期（84年3月） 　　　醫療網第三期計劃 ─ 復健醫療．長期照護． 　　　山地離島醫療

15. 醫療資源缺乏區：每萬人口一般病床低於20床之醫療資源缺乏區：每萬人口一般病床低於20床之 　　醫療次區域，優先獎勵民間設置醫院或診所 設置醫療發展基金，補貼醫療機構貸款之利息 醫療資源過賸區：每萬人口一般病床50床以上， 　　限制醫院新擴建

16. 中醫在台灣醫療體系的地位演變 西洋醫學在十九世紀中期隨著傳教士在台灣建立 診所及醫院,並訓練醫療人才。 1895年中日戰爭後,日本政府以西醫作為建設台灣 醫療體系的主流,1899年至1945年共培養2800 名醫師。中醫師在1901年舉辦考試,合格者發給 執照,限地執業。 1945年後,政府放鬆台灣中醫管制,只要自學中醫 考取執照者,即可執業中醫。此執照制度失去 提供資訊及保障品質的主要功能,影響到日後 中醫師的專業地位和民間聲望。 1990年代以後,中醫師執照制度逐漸以醫學院中醫 系為主,開始注重中醫藥的研究(抗癌及免疫) 。

17. 醫事人員證照制度 • 台灣地區醫事人員證書是由衛生署發給 • 所有醫事人員於學校畢業後,均須通過考選 • 部所舉辦之考試,始能向行政院衛生署申請 • 醫事人員證書。 • 凡持有醫事人員證書者,才可向地方衛生局 • 申請開、執業,且各類醫事人員均只限在 • 一處開業。

18. 典型的病人住院流程 急診或門診 → 住院櫃檯 → 住院服務中心(門診病人) → 病房 → 環境介紹 → 醫療處置(包括手術治療) → 出院(包括出院護理、衛教、或轉介) → 門診追蹤

19. 全民健保

20. 國民醫療保健支出 民國89年國民醫療保健最終支出共5254億元 占當年GDP之5.44% • 公共衛生支出 • 衛生行政支出 • 個人醫療保健支出 • 中.西.牙醫之門診 精神專科 • 慢性病 長期照護機構 • 其他專業機構照護 民俗醫療 • 民眾自購藥品 醫療保健用品 • 醫療用具設備及器材 醫療及照護機構之投資

21. 名詞解釋 NHE National Health Expenditure 國民醫療保健支出 NHA National Health Account 國民醫療衛生帳 GDP Gross Domestic Product 國民生產毛額 最終支出 費用 (expenses)與支出 expenditure之不同 權責發生制

22. 全民健保醫療保健支出 89年 總支出 2917億元 西醫門住診為 2428 億元(83%) 門診 1579 億元(65%) 住院 848 億元(35%) 牙醫 236 億元 中醫 96 億元 其他醫事機構 93 億元 行政管理費 65 億元

23. 89年家庭醫療保健支出 1682 億元 • 家庭醫療照護自付經費 1005 億元(59.8%) • 西醫門診 374 億元 • 牙醫門診 256 億元 • 生產及住院 205 億元 • 中醫門診 69 億元 • 其他 101 億元 • 醫藥用品支出 522 億元(31%) • 醫療器材 155億元(9.2%)

24. 89年全民健保門住診醫療申報費 門診 65歲以上 615 億元 65歲以下 1686 億元 平均每名老年人門診醫療費用是非老年人的3.4倍 住院 65歲以上 509 億元 65歲以下 609 億元 平均每名老年人住院醫療費用是非老年人的7.1倍

25. 89年健保高齡及非高齡平均每人醫療費用比較

26. 89年國民醫療保健支出中個人醫療 3982億元 • 較大宗的支出 • 呼吸系統疾病 751億元 (18.9%) • 消化系統疾病 631億元 (15.8%) • 泌尿生殖系統疾病 460 億元 (11.6%) • 循環系統疾病 403億元 (10.1%)

27. 門診醫療（2000年） • 我國平均每人西醫門診次數　　　　　12.5次 OECD中位數　　　　 5.9次 (匈牙利14.8次．日本15.8次) • 我國平均每年每人西醫門診費用　　　268美元 OECD中位數　　　　　　　　 295美元 • 我國每千人醫師數　　　　　　　　 1.5人 OECD中位數　　　　　　　　　 2.8人 • 我國每次門診費用約為OECD中位數之4成

28. 住院醫療 (1996 OECD, 1999 我國) 我國住院病人住院率(住院人數/保險人數×100%) 8.4% OECD中位數 16% 我國平均每人住院日數 1日 OECD中位數　　　　　　　　　　　　　2.2日 我國平均每病床雇用者數　　　　　　　　　　0.7人 OECD中位數　　　　　　　　　　　　　2.0人 我國平均每人住院費用（美元）　　　　　　 145元 OECD中位數　　　　　　　　　　　　 692元 我國住院費占醫療保健支出　　　　　　　　 20.4% OECD中位數　　　　　　43.2% 平均每百萬人擁有核磁共振機台　　　　　　 3.2台 OECD中位數 2.8台 平均每百萬人擁有斷層掃描機台　　　　 13.8台 OECD中位數　　　　　　　　 11.6台

29. 藥物支出 • 我國平均每人每年藥物支出　　　 138美元 • OECD中位數　　　　　　　　　234美元 • 我國藥品支出占醫療保健支出　　　19.5% • OECD中位數　　　　　　　　 15.9%

30. 台灣全民健保實施後 因醫療制度所引起的問題 • 台灣是封閉性的醫療制度,開業醫無法 • 利用醫院的人力及設備 • 病人集中到大醫院 • 醫藥分業難以實施,五十床以下的醫院經營困 • 難 • 外科招不到年輕的住院醫師

31. 醫院大型化.集團化趨勢 全民健保實施以來,84年至89年間累計之資本形成 私立醫療院所占 69.9% ,平均每年投資213億元。 (相對80至83年私立醫療院所平均年投資111億元)

32. 現在的健保 • 受總額預算牽制，醫院成長受約束，診所相對較有榮景。 • 主導權在健保局，資訊渾沌不清。 • 支付點值浮動，醫療收入未獲保障。 • 強調急重症醫療、醫療品質成果及協商自主管理模式等措施。

33. 醫院評鑑變革(92年) • 改變過去重結構.硬體設備.人力結構之方式 • 病人照護結果作為評鑑重心 • 患者死亡率、病患滿意度、併發症比率 • 院內感染比率、病人資料保密、是否善盡告知義務 • 足夠的住院安全措施、詳盡的住院指南 • 整體治療性照顧 • 院長領導能力

34. 醫療衛生產業的發展前景及未來趨勢

35. 未來醫療與人口結構之趨勢 • 人口老化, 平均壽命延長, 科技進步 • 　　未來老人醫療費用質與量均會增加 • 　　老人醫療費用的管控 • 生育率下降（兒童與青少年人口不增加） • 　　醫療照護需求, 質的增加

36. 未來醫療趨勢 • 內分泌系統．神經及感官系統．骨骼肌肉系統． • 腫瘤等疾病　有不同幅度之成長 • 　　　腫瘤．骨骼肌肉系統疾病與人口老化有關 • 　　　內分泌系統及並與生活富裕有關 • 呈減緩趨勢者．消化系統疾病．精神疾病 • 　　　傷害及中毒．妊娠及產褥期併發症

37. 健康照護Health care 健康照護是指系列性, 專屬性, 以及組織化之 服務活動, 提供社會大眾直接的和效能化的服務, 包括生理面和精神面異常狀態之治療,預防, 檢查(或發現), 以增進(或確保)其生物面和心理暨社會面 的良好狀態,進而發揮其功能

38. 健康照護體系 Health care system 健康照護體系是指政府所主導並建構而成 的系統化之衛生行政組織和標準化之醫療 保健專業服務活動 以促使全民更加強化其健康,有效維護其健康, 及時恢復其失落的健康條件, 以及防止(減除) 其因疾病導致的殘障性

39. 健康照護之三級預防 從預防 治療 到復健 • 初級預防(primary prevention): 旨在預防或 • 減除發病的可能, 強調早期發現生理 • 及心理問題的健康照護 • 次級預防(secondary prevention): 致力於對 • 疾病或病患的早期發現和早期治療 • 三級預防(tertiary prevention): 針對以發病 • 病人,從事康復後的後續服務和復建, • 以防止其惡化和減除其殘障性

40. 基本醫療照護的概念 ( primary care ) 定義:基本醫療照護是經由可靠的衛生服務 提供者所提供的可近性、綜合的、 協調的和繼續的醫療照護 四大特性: 綜合性( comprehensiveness ) 第一線( first-contact ) 長期性( longitudinality ) 協調性( coordination )

41. 基本醫療照護的障礙 • 醫師的能力 (專科與全科) • 病患的選擇 (大醫院急診門診成為第一線醫療) • 政府的政策 • 衛生人力分布不均 • 病患使用多重醫療照護資源 • 轉介制度不健全與轉介病歷不完整

42. 整合性健康服務系統（IDS） Integrated Delivery System 整合醫師之間及醫院之間的醫療行為 提供連續性．完整性的健康照護 共享醫療資源．提升品質 降低醫療資源的浪費 適當的經濟規模．吸引被保險人參與 管理式醫療制度 加強預防醫學的實行 多元化醫療保險市場之一種應變方式 共同的資訊系統 精算人才．財務評估．優良的組織文化

43. 醫療制度．醫療保險制度． 與社會結構之改變 • 人口老化 • 醫療高度科技化 • 經濟景氣循環．與醫療費用成長 • 國民就業結構和社會趨勢變化 • 民眾對醫療保險制度的信賴感 • 不同保險制度加入

44. 提升民眾健康之道 • 以往努力的方向 高品質的醫療 • 　　　　　　　　 方便的就醫環境 • 更基本的做法（但不容易馬上見到效果） • 　　　社區層面 改善基層醫療體系 • 　　　宣導家庭醫師 • 　　　建立分級醫療制度 • 　　　推廣社區健康促進理念