ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

1. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Λάμπρος Π. Ανθόπουλος, ομότιμος Καθηγητής του Πανεπιστημίου Αθηνών

2. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ – ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ (επιπολασμός – επίπτωση)

3. 10 8 6 4 2 0 Επιπολασμός (%) 50-59 60-69 70-79 80-89 Ηλικιακές ομάδες Επιπολασμός της καρδιακής ανεπάρκειας κατά ομάδες ηλι κιών, στη μελέτη του Framingham (34/ετής παρακολούθηση)

4. Πιθανότητα ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας γυναίκες αίκες άντρες Ετήσια επίπτωση/1000

5. Τα ποσοστά των υπέρ το 80/στό έτος Ελλήνων μέχρι το 2030 Εκατοστιαίο ποσοστό χρονολογίες

6. Εξιτήρια νοσηλευθέντων για καρδιακή ανεπάρκεια κατά φύλο ΗΠΑ: 2001 Παρατήρηση: Τα εξιτήρια είναι ζώντων και νεκρών Πηγή:Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (AHA)

7. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

8. Αιτιολογία της καρδιακής ανεπάρκειας • Στεφανιαία νόσος Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, επιπλοκές του εμφράγματος, χρόνια ισχαιμία του μυοκαρδίου • Βαλβιδοπάθειες • Πρωτοπαθείς νόσοι του μυοκαρδίου διατατική μυοκαρδιοπάθεια, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, αμυλοείδωση/σαρκοείδωση κλπ. • Αρτηριακή υπέρταση • Νόσοι του περικαρδίου • Συγγενείς καρδιακές παθήσεις • Λοιμώδεις παθήσεις Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα, ρευματικός πυρετός • Ταχυαρρυθμίες • Όγκοι της Καρδιάς • Διάφορες παθήσεις

9. Η καρδιακή ανεπάρκεια ορίζεται ωςένα σύμπλοκο κλινικό σύνδρομο που μπορεί να προκύψει από οποια δήποτε λειτουργική ή δομική καρδιακή ανωμαλία που εμ ποδίζει την ικανότητα της κοιλίας να πληρούται ή να εκτοξεύει αίμα.

10. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ορισμός της καρδιακής ανεπάρκειας «Σε αυτές τις καρδιές… έχει χαθεί η εφεδρική τους δύναμη και μαζί της και η ικανότητά τους να διατηρούν επαρκή κυκλοφορία αίματος, κατά την προσπάθεια»(Osler, 1892) «Μία κατάσταση κατά την οποία η καρδιά αδυνατεί να προω θεί το περιεχόμενό της»(Lewis, 1933) «Μία κατάσταση κατά την οποία η καρδιά αδυνατεί να εξα σφαλίσει για τις ανάγκες του σώματος επαρκή κυκλοφορία, παρά την ύπαρξη επαρκούς πίεσης πλήρωσης» (Wood, 1950) «Μία παθολογική κατάσταση κατά την οποία κάποια ανωμα λία στην καρδιακή λειτουργία ευθύνεται για την αδυναμία της καρδιάς σε βαθμό που να ανταποκρίνεται στις ανάγκες των ιστών»(Braunwald, 1986)

11. Παιδιά Τρίτη ηλικία Γυναίκες Έγκυες γυναίκες Διαβητικοί Στεφανιαίοι Υπερτασικοί Αναιμικοί Χρόνιοι αναπνευστικοί Παχύσαρκοι Νεφροπαθείς κλπ Ειδικές ομάδες πασχόντων από καρδιακή ανεπάρκεια

12. Εκατοστιαία μεταβολή της ποιότητας ζωής επί διαφόρων χρόνιων καταστάσεων % Μεταβολή της ποιότητας ζωής

13. A. Άνδρες B. Γυναίκες 1950 - 1969 1970 - 1979 1980 - 1989 1990 - 1999 1.0 1.0 0.8 0.8 0.6 0.6 Πιθανότητα επιβίωσης 0.4 0.4 0.2 0.2 0.0 0.0 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 Έτη Έτη N Engl J Med 347, 2002

14. Ετήσια θνησιμότητα σε πρόσφατες κλινικές μελέτεςτης καρδιακής ανεπάρκειας 25 20 15 10 5 0 Ομάδα ελέγχου φάρμακο 22 19.5 18.5 16.6 15.6 15.1 12.4 14 11.7 12.1 13.2 13 11.4 10.4 11 9 8.8 9.4 7.2 5.2 BEST ELITE RALES MERIT CIBIS II ELITE II V-HeFT I V-HeFT II SOLVD Rx COPERNICUS

15. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΩΝ ΕΠΙΔΗΜΙ ΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΡΕΥΝΩΝ

16. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΟΛΥΚΡΝΤΡΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

17. Προσφορά και σημασία των πολυκεντρικών επιδημιολογικών μελετών • Καλύτερη κατανόηση της σημασίας των κλασικών και των νεώτερων παραγόντων κινδύνου • Εφαρμογή νέων στρατηγικών σε υψηλού κινδύνου άτομα • Καλύτερη εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των προληπτικών μέτρων • Ελάττωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας από τα καρδιαγγειακά νοσήματα • Εφαρμογή προληπτικών και θεραπευτικών μέτρων βασισμένων σε ενδείξεις (“evidence based”)

18. Γενική ταξινόμηση των συστάσεων, για τις κατευθυντήριες οδηγίες Τάξη I :Καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν ενδείξεις ή ομοφωνία ότι μία ενέργεια/θεραπεία είναι ευεργετική, χρήσιμη ή και αποτελεσματική. Τάξη II: Καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν αντιφατικές ενδείξεις και/ή απόκλιση γνωμών για τη χρησιμότητα/αποτελεσματικότητα μίας ενέργειας/θεραπείας. IIaTο βάρος των ενδείξεων/γνωμών είναι υπέρ της χρησιμότητας/ αποτελεσματικότητας IIbΗ χρησιμότητα/αποτελεσματικότητα ενισχύεται λιγότερο από τις ενδείξεις/γνώμες Τάξη III:Καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν ενδείξεις και/ή γενική συμφωνία (ομοφωνία) ότι μία δράση/θεραπεία δεν είναι χρήσιμη/αποτελεσματική και σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να είναι επιβλαβής

19. Επίπεδο αποδείξεων Επίπεδο Α:Τα δεδομένα προέρχονται από πολλαπλές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές ή μετα- αναλύσεις Επίπεδο Β:Τα δεδομένα προέρχονται από μία μόνη τυχαιοποιημένη δοκιμή ή μη τυχαιοποιη μένες μελέτες. Επίπεδο C:Μόνο σύμφωνη γνώμη ειδικών ή μελέτες περιπτώσεων ή καθιερωμένη κλινική άσκηση

20. Κάθε άρρωστος με καρδιακή ανεπάρκεια είναι μοναδικός όχι μόνο ως προς την αιτιολογία και την πορεία της νό σου του, αλλά και ως προς τον ατομικό-προσωπικό τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζει την πάθησή του, ανάλογα με την κοινωνικό-φι λοσοφική προσέγ γιση του προβλή ματος

21. Η μεταφορά των όποιων αποτε λεσμάτων των πολυκεντρικών μελετών στην κλινική πράξη εί ναι μία μείζων προσπάθεια που απαιτεί στρατηγικό σχεδιασμό.

22. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Παθολογική φυσιολογία και αναδιαμόρφωση

23. Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου Αυξημένο φορτίο μειωμένης συστηματικής άρδευσης Ενεργοποίηση του RAAS του ΣΣ και των κυτταροκινών Τροποποιημένη έκφραση γονιδίων Αύξηση και αναδιαμόρφωση Ισχαιμία και εξάντληση των ενεργειακών αποθεμάτων Άμεση τοξική βλάβη Απόπτωση Νέκρωση Κυτταρικός θάνατος Eichhorn and Bristow, Circulation 1999, 94: 2285-2296

24. ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ Η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ξεκινάει με μία βλάβη ή στρες στο μυοκάρδιο και είναι γενικά μια προοδευτική διεργασία, ακόμη και χωρίς νέα προσβολή του μυοκαρδίου. Η κύρια εκδήλωση αυτής της εξέλιξης είναι μία μεταβολή στη γεωμετρία και τη δομή της κοιλίας που οδηγεί σε διάταση και/ή υπερτροφία έτσι που η κοιλία γίνεται πιο σφαιρική, δηλαδή υφίσταται τη λεγόμενη αναδιαμόρφωση. Γενικώς, η αναδιαμόρφωση προηγείται της εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων, εξακολουθεί μετά την εμφάνισή τους και συμβάλλει στην επιδείνωσή τους παρά την εφαρμοζόμενη θεραπεία

25. ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ Παρότι η αναδιαμόρφωση μπορεί να επηρεασθεί από πολλούς παράγοντες, αυτό που στην πράξη παρατηρείται είναι ότι στη φάση αυτή ενεργοποιείται το ενδογενές νευροορμονικό σύστημα που παίζει καθοριστικό ρόλο στην καρδιακή αναδιαμόρφωση. Στους πάσχοντες ανευρίσκονται αυξημένα επίπεδα στο αίμα και/ή στους ιστούς των δεικτών της νευροορμονικής διέγερσης

26. Δείκτες της νευροορμονικής διέγερσης • Νορεπινεφρίνη • Αγγειοτασίνη ΙΙ • Αλδοστερόνη • Ενδοθηλίνη • Αγγειοπιεσίνη (Vasopressin) • Κυττοκίνες

27. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

28. Κατάταξη της καρδιακής ανεπάρκειας κατά ΝΥΗΑ, αναλόγως μετο βαθμό προσπάθειας που απαιτείται για εμφάνιση συμπτωμάτων • Τάξη Ι: Συμπτώματα με όση προσπάθεια απαιτείται και για φυσιολογικά άτομα • Τάξη ΙΙ: Συμπτώματα με συνήθη μυϊκή προσπάθεια • Τάξη ΙΙΙ:Συμπτώματα με λιγότερη από τη συνήθη μυϊκή προσπάθεια • Τάξη IV:Συμπτώματα στην ηρεμία

29. Τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας • Στάδιο Α: Άρρωστοι που είναι υψηλού κινδύνου να εμφανίσουν καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά δεν παρουσιάζουν καμία δομική καρδιακή ανωμαλία • Στάδιο Β:Άρρωστοι που έχουν κάποια δομική ανωμαλίατης καρδιάς, αλλά ουδέποτε εμφάνισαν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας • ΣτάδιοC:Άρρωστοι που παρουσιάζουν τρεχόντως ή είχαν αναπτύξει στο παρελθόν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και έχουν δομικές ανωμαλίες της καρδιάς • ΣτάδιοD:Άρρωστοι σε τελικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας που έχουν ανάγκη από εξειδικευμένες στρατηγικές όπως: Μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας,συνεχή ενδοφλέβια έγχυση ινοτρόπων,μεταμόσχευση καρδιάς, ή φροντίδα σε ίδρυμα ACC/AHA, 2001

30. Περιγραφή Ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας λόγω της παρουσίας καταστάσεων οι οποίες συνδυάζονται συχνά με καρδιακή ανεπάρκεια. Οι άρρωστοι αυτοί δεν έχουν διαπιστωμένη βλάβη του περικαρδίου, του μυοκαρδίου ή των καρδιακών βαλβίδων και ουδέποτε παρουσίασαν σημεία ή συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Παραδείγματα Συστηματική υπέρταση, ανεπάρκεια των στεφανιαίων αρτηριών, σακχαρώδης διαβήτης, ιστορικό θεραπείας με καρδιοτοξικά φάρμακα ή κατάχρηση οινοπνεύματος. Ατομικό αναμνηστικό ρευματικού πυρετού. Οικογενειακό ιστορικό μυοκαρδιοπάθειας. ΣΤΑΔΙΟ Α ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

31. Περιγραφή Άρρωστοι που ανέπτυξαν ανατομική καρδιακή νόσο η οποία συχνά συνδυάζεται με εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά που ουδέποτε εμφάνισαν σημεία ή συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Παραδείγματα Υπερτροφία ή ίνωση της αριστερής κοιλίας. Διάταση ή υποσυσπαστικότητα της αριστερής κοιλίας. Ασυμπτωματική βαλβιδοπάθεια. Ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου. ΣΤΑΔΙΟ Β ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

32. Περιγραφή Άρρωστοι με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, τρεχόντως ή στο παρελθόν, σε συνδυασμό με υποκείμενη οργανική καρδιακή νόσο. Παραδείγματα Δύσπνοια ή κόπωσηοφειλό μενεςσε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Ασυμπτωματικοί άρρωστοι, που υποβάλλονται σε θερα πεία για προηγηθέντα συμπ τώματα καρδιακής ανεπάρ κειας. ΣΤΑΔΙΟ C ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

33. Περιγραφή Άρρωστοι με προχωρημένη οργανική καρδιακή νόσο και σημαντικά συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε ηρεμία, παρά τη μέγιστη θεραπευτική αγωγή και οι οποίοι χρειάζονται εξειδικευμένες παρεμβάσεις. Παραδείγματα -Άρρωστοι που νοσηλεύονται συχνά για καρδιακή ανεπάρκεια ή που δεν είναι ασφαλείς εκτός νοσοκομείου. -Άρρωστοι που νοσηλεύονται περιμένοντας μεταμόσχευση καρδιάς. -Άρρωστοι νοσηλευόμενοι στο σπίτι με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση για ανακούφιση από τα συμπτώματα ή υπό υποστήριξη με μηχανική υποβοήθηση. -Άρρωστοι σε κατάλληλο ίδρυμα για το χειρισμό της καρδιακής τους ανεπάρκειας. ΣΤΑΔΙΟ D ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

34. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

36. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Διάγνωση

37. ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ • Ιστορικό και αντικειμενική εξέταση • Ηλεκτροκαρδιογράφημα • Υπερηχοκαρδιογράφημα • Λοιπός έλεγχος

38. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ • Δύσπνοια και εύκολη κόπωση → περι ορισμό της ανοχής στη μυϊκή άσκηση • Κατακράτηση υγρών → συμφόρηση πνευμόνων και περιφερικά οιδήματα

39. Συμπτώματα στην καρδιακή ανεπάρκεια Δύσπνοια Οίδημα Στηθάγχη Κόπωση Κανένα Άλλα 0 20 40 60 80 100 Εκατοστιαίο ποσοστό των πασχόντων

42. 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β (pg/ml) Χωρίς συμφορητική Κ.Α. (N=770) Δύσπνοια από μη καρδιακά αίτια σε πάσχοντες από διαστολική δυσλειτουργία (N=72) Δύσπνοια οφειλόμενη σε καρδιακή ανεπάρκεια(N=744) N Engl J Med347, 2002

43. 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β (pg/ml) I (N=18) II (N=152) III (N=351) IV (N=276) Ταξινόμηση ΚΑ κατά New York Heart Association N Engl J Med 347,2002

44. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ

45. Τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας • Στάδιο Α: Άρρωστοι που είναι υψηλού κινδύνου να εμφανίσουν καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά δεν παρουσιάζουν καμία δομική καρδιακή ανωμαλία • Στάδιο Β:Άρρωστοι που έχουν κάποια δομική ανωμαλίατης καρδιάς, αλλά ουδέποτε εμφάνισαν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας • ΣτάδιοC:Άρρωστοι που παρουσιάζουν τρεχόντως ή είχαν αναπτύξει στο παρελθόν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και έχουν δομικές ανωμαλίες της καρδιάς • ΣτάδιοD:Άρρωστοι σε τελικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας που έχουν ανάγκη από εξειδικευμένες στρατηγικές όπως: Μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας,συνεχή ενδοφλέβια έγχυση ινοτρόπων,μεταμόσχευση καρδιάς, ή φροντίδα σε ίδρυμα ACC/AHA, 2001

46. ‘η σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να ελαττώσει την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας στα υπερτασικά άτομα, μέχρι και κατά 50 %’. Backer, 2002

47. ‘Η έγκαιρη χορήγηση των κατάλληλων φαρμακευτικών παραγόντων (βήτα-αποκλειστών, α-ΜΕΑ, στατινών), ενωρίς μετά το έμφραγμα, μπορεί να αποτρέψει/αναστρέψει, την αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας και να προληφθεί έτσι η εμφάνιση/επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας’ACC/AHA, 2005

48. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

49. Στόχοι της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας • Ελάττωση της θνησιμότητας • Ελάττωση των επανεισαγωγών • Βελτίωση της ποιότητας ζωής

50. Τα τρία είδη θεραπείας τηςκαρδιακής ανεπάρκειας • Φαρμακευτική • Μη φαρμακευτική • Χειρουργική