LACUNES OSSEUSES CRÂNIENNES

1. LACUNES OSSEUSES CRÂNIENNES Dr A. HASSI, Dr D. BASRAOUI

2. PLAN • Introduction • Objectifs • Généralités • Anatomie • Moyens d’imagerie • Sémiologie • Étiologies • Conclusion

3. Introduction • Les lacunes osseuses sont assez fréquentes. • Large gamme diagnostique. • Etiologies diverses, prédominées par les métastases et le myélome multiple. • La TDM et l’IRM restent les examens de choix pour le diagnostic et la caractérisation de ces images lacunaires. • Evolution et le pronostic dépendent de l’étiologie.

4. Objectifs • Connaîtrel’anatomie de la voûte du crâne, ses variantes et les images pièges les plus fréquentes. • Savoir caractériser une lésion tumorale ou pseudo tumorale de la voûte du crâne. • Connaître les principales gammes diagnostiques et classer une lésion comme bénigne, indéterminée ou agressive. • Proposer une conduite à tenir tenant compte de l’âge et du contexte clinique.

5. Généralités • Lacune crânienne: Baisse de densité osseuse d’une ou des trois couches de la voûte du crâne ( calvaria) • Radioclarté osseuse: • Image de défect (absence des tables interne, externe et du diploé), • Zone d’amincissement (absence d’une seule table) • ou déminéralisation localisée.

6. Cliniquement: le plus souvent silencieuses. • Circonstances de découverte: • Fortuite: sinusite ou traumatisme crânien. • Systématique: bilan d’extension de certaines hémopathies ou de certains cancers ostéophiles ou cérébraux. • Large gamme diagnostique parfois mal connue des radiologues.

7. Rappel anatomique • Le crâne est constitué d’os plats: -L’os frontal -Les os pariétaux -L’os occipital -Les écailles temporales, -une parties des grandes ailes du sphénoïde et des arcades zygomatiques.

9. Les éléments osseux: - Table externe: os compact. - Le diploé: os spongieux - Table interne: os compact.

10. Les enveloppes méningées sont attachées à la table interne : - Dure mère - Arachnoïde et trabéculations arachnoïdiennes - Granulations de Pacchioni

11. L’ensemble est parcouru ou en contact intime avec de nombreux éléments vasculaires veineux : Sinus veineux, lacs veineux, veines diploïques, méningées, cérébrales et émissaires

12. Ossification d’origine fibreuse et membraneuse: Les tumeurs d’origine cartilagineuse sont donc très rares au niveau de la calvaria+++

13. Moyens d’imagerie

14. TDM • Examen de choix +++ • Résolution spatiale +++ • Technique: -Deux fenêtres: osseuse et parenchymateuse - Sans et avec injection d’iode. • Coupes fines (1 à 3 mm) systématiquement réalisées • Reconstructions.

15. TDM • Caractérisation lésionnelle: -Os, matrice tumorale, calcifications. -Réaction périostée • Analyse des parties molles adjacentesexo et endocrâniennes • Apprécie l’effet de masse sur l’encéphale • Bilan d’extensionau niveau de la basedu crâne et de l’orbite (foramens et fissures) • Guidage des biopsies

16. IRM • Résolution en contraste ++ et étude multiplanaire. • Caractérisation et délimitation lésionnelle: - Évaluation de la composante tissulaire - Analyse de la vascularisation et cinétique du rehaussement - Analyse du diploé ++ : séquences pondérée T1 avant et après injection de gadolinium

17. IRM • Bilan loco-régional endo / exo crânien : - méninges • éléments vasculaires. - parties molles • Suivi postopératoire++ NB: Au sein du diploé, seuls les éléments veineux normaux et les granulations de Pacchioni se rehaussent de manière physiologique.

18. Radiographie standard • Suffisante pour diagnostiquer certaines lésions typiques(kyste épidermoïde…) • N’est plus pratiquée en routine, à l’exception des bilans systématiques de myélome: images lacunaires à l’emporte pièce.

19. Scintigraphie • Sensible mais peu spécifique • Métastases +++ • Concurrencée par l’IRM corps entier. • Évaluer l’activité d’une maladie de Paget

20. Biopsie • Si lésion indéterminée. • Concertation multidisciplinaire. • Neurochirurgicale ou avec guidage radiologique.

21. Echographie -Néo natale jusqu’à fermeture des fontanelles. -Diagnostic anté natal. -Masses superficielles.

22. Sémiologie

23. Lacunes crâniennes: Eléments clé à rechercher: - Nombre - Taille - Répartition - Limites - Ostéosclérose - Densité/ signal / écho structure - Prise de contraste.

24. Classification de Lodwic

25. Etiologies

27. Lacunes physiologiques

28. Exagération physiologique de certains reliefs formant des lacunes. À reconnaître Pièges diagnostiques+++

29. Lacs veineux diploïques Image lacunaire sur le trajet des veines diploïques Anastomose veineuse intra-diploïque ou abouchement d’une veine émissaire avec un sinus veineux.

30. Veines émissaires

31. Granulations de Pacchioni Villosités arachnoïdiennes faisant protrusion dans les sinus veineux et /ou l’os de la voûte au contact

32. Foramens pariétaux • Trous de Bonnaire ou Foramen de Santorini • Visibles dès la naissance • Traversés par des veines émissaires (de Santorini) • Deux types selon le diamètre : – Petit (2 mm) plus fréquent: non visibles – Grand (1 à 8 cm)

33. Lacunes physiologiques • Radiologiquement: – lacunes arrondies ou ovalaires, – Sans condensation périphérique. – pariétales postérieures. 1 an et 6 mois

34. Lacunes tumorales

35. Lacunes malignes

36. :

37. Métastases • Cause la plus fréquente des tumeurs de la voûte • À partir de la 5ème décade • PPRST+++:poumon, prostate, rein, sein, et thyroïde. • Lésions multiples : sein et poumon • Lésion unique, soufflante : rein et thyroïde • Enfant : Neuroblastome étiologies à évoquer en 1er

38. Scanner: - Plus volontiers lacunaires que condensantes. - Initialement diploïques - Destruction secondaire des tables interne et externe - Envahissement des parties molles et de l’espace épidural • IRM - T1: Hypo ou isosignal effaçant l’hypersignal habituel du diploé, - T2: Hypersignal - Prise de contraste.

43. Métastases d’un neuroblastome chez un enfant

44. Myélome multiple • Atteinte de la voûte dans 50 % des myélomes • Scanner et radiographie standard: - Lacunes diploïques arrondies à l’emporte pièce de contours nets sans sclérose marginale, réparties de manière uniforme - Taille homogène, 3 à 15 mm - Extension secondaire aux tables - Os adjacent ostéoporotique

45. IRM: - Aspect non spécifique - Evaluation de l’infiltration de la moelle hématopoïétique de la voûte en pondération T1 Plasmocytome: - Patient + jeune - Lésion unique, voute occipitale et pariétale - Aspect lacunaire non spécifique

48. A retenir +++: À partir de la 5ème décade: lésions lacunaires multiples de la voûte = métastases ou myélome jusqu’à preuve du contraire • Métastases: • lacune à bord flou et irrégulier, • atteinte des tissus mous adjacentssi les deux tables sont rompues, • taille variable -Myélome : • lacune homogène de contour net, • répartition symétrique • taille relativement uniforme Ils peuvent avoir des aspects très semblables  d’où l’intérêt du contexte clinique

49. Tumeurs malignes primitives Très majoritairement bénignes+++ • Rares: moins de 1% des tumeurs osseuses. • Tumeurs plus souvent rencontrées : • L’ostéosarcome • Le sarcome d’Ewing - Les lymphomes: extrêmement rares • Clinique: relative à la localisation et à l’effet de masse

50. Radiologiquement : -Tumeurs ostéolytiques agressives - Réaction périostée plus discrète. • TDM et IRM : Bilan d’extension -Important rehaussement: délimite mieux la tumeur et son extension épidurale. Lymphome malin primitif de la voûte chez un homme de 34 ans: lyse osseuse pariétale gauche, le prise de contraste s’étend en extradural.