CONSTIPAÇÃO

1. CONSTIPAÇÃO DRA. ROMILDA CAIRO GASTROENTEROLOGISTA PEDIÁTRICA ROMILDACAIRO@TERRA.COM.BR

2. DEFINIÇÃO • CONSTIPAÇÃO • Ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações, independentemente do intervalo entre as evacuações: Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras, Dificuldade ou dor para evacuar, Eliminação esporádica de fezes muito calibrosas que entopem o vaso sanitário Frequência de evacuações inferior a 3 por semana, exceto as crianças em aleitamento natural.

3. DEFINIÇÃO • PSEUDOCONSTIPAÇÃO DO LACTENTE EM ALEITAMENTO NATURAL: OCORRÊNCIA DE EVACUAÇÃO DE FEZES MACIAS EM FREQÜÊNCIA MENOR QUE 3 POR SEMANA • ESCAPE FECAL (SOILING): PERDA INVOLUNTÁRIA DE PARCELA DO CONTEÚDO FECAL POR PORTADORES DE CONSTIPAÇÃO CRÔNICA, CONSEQÜENTE A FEZES IMPACTADAS NO RETO • ENCOPRESE: ATO COMPLETO DA DEFECAÇÃO, EM SUA PLENA SEQÜÊNCIA FISIOLÓGICA, PORÉM EM LOCAL E/OU MOMENTO INAPROPRIADO, EM GERAL, SECUNDÁRIA A DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS • INCONTINÊNCIA FECAL: FALTA DE CONTROLE DO ESFÍNCTER DECORRENTE DE CAUSAS ORGÂNICAS

4. Importância Recife: 14,7 a 21,8% Rio de Janeiro: 28% São Paulo: 17% Porto Alegre: 36,5% Mundial: 2 a 30% Relação entre meninas e meninos até 4 anos é de 1:1 Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 3-4:1. Consultas pediátricas: 3 a 5% Consultas Gastropediatras: 20 a 30%

5. Etiopatogenia • CAUSAS FUNCIONAIS: • SÃO AQUELAS EM QUE O FATOR ETIOLÓGICO É DESCONHECIDO. • SEGUNDO DESCRIÇÕES DA LITERATURA, CORRESPONDEM A 95% DAS CONSTIPAÇÕES APRESENTADAS PELAS CRIANÇAS. • FATORES HEREDITÁRIOS OU CONSTITUCIONAIS • Elevada frequência de constipação entre familiares • HÁBITOS DE VIDA • Desmame, Alergia ao leite de vaca • Baixo consumo de fibras vegetais • Sedentarismo • Negligência do reflexo da evacuação • Viagens e hospitalizações • EPISÓDIOS DE EVACUAÇÕES DOLOROSAS DETERMINANTES DE COMPORTAMENTO DE RETENÇÃO • ALTERAÇÃO DA MOTILIDADE COLÔNICA • DISTÚRBIOS EMOCIONAIS

6. Etiopatogenia • CAUSAS ORGÂNICAS • CAUSAS NEUROGÊNICAS: DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG, PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL CRÔNICA, DESORDENS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) COMO: MENINGOMIELOCELE, TUMOR, PARALISIA CEREBRAL E HIPOTONIA. • CAUSAS ANAIS: FISSURAS, ÂNUS ANTERIORIZADO, ESTENOSE E ATRESIA ANAL. • CAUSAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS: HIPOTIREOIDISMO, ACIDOSE RENAL, DIABETE INSÍPIDO E HIPERCALCEMIA. • USO DE DROGAS: METILFENIDATO, FENITOÍNA, IMIPRAMINA, FENOTIAZIDA, ANTIÁCIDOS E MEDICAMENTOS CONTENDO CODEÍNA.

7. APRESENTAÇÃO • APRESENTAÇÃO CLÍNICA: • Fezes ressecadas, desde cíbalos até muito volumosas com Intervalo variável • Lactentes: durante o desmame, eliminação de fezes secas, não muito volumosas e acompanhada de dor • Crianças menores: evacuações acompanhadas de desconforto, gritos e manobras para reter as fezes • Escape fecal • Dor abdominal recorrente, vômitos, sangue nas fezes, infecções urinárias de repetição, retenção urinária e enurese. • Anorexia ou hiporexia • Náuseas, cefaleia, flatulência e indisposição

8. HISTÓRIA CLÍNICO E EXAME FÍSICO • ANAMNESE CUIDADOSA • Eliminação de mecônio – 24-48h • Período do início da obstipação • Associação com introdução de alimentos na dieta • Patologias associadas • Uso de medicamentos que causam obstipação • Anticonvulsivantes, Sais de ferro, Neurolépticos • Dados sobre: • Frequência evacuatória, Consistência e formato das fezes • Outras manifestações e complicações • Comportamento de retenção, dor abdominal • Escape fecal, alterações urinárias

9. HISTÓRIA CLÍNICO E EXAME FÍSICO • EXAME FÍSICO • Avaliação antropométrica • Região abdominal • Presença de distensão • Massa fecal palpável • Inspeção anal • Escape, fissuras, plicomas • Toque retal • Tônus anal • Presença ou não de fezes endurecidas na ampola retal • Estenose anal • Fezes explosivas na retirada do dedo após o toque retal FEZES IMPACTADAS MEGARETO ESCAPE FECAL

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • PSEUDOCONSTIPAÇÃO • Eliminação de fezes macias menos que • 3 x na semana em lactentes em aleitamento exclusivo • DISQUESIA DO LACTENTE • Caracteriza-se por esforço, gemido , choro e • vermelhidão na face por 10 a 20 min antes da • defecação de fezes amolecidas – menores de 6 m • CONSTIPAÇÃO SECUNDÁRIA À ALERGIA AO LEITE VACA • Em geral menores de 3 anos com constipação refratária • Início da obstipação coincide com introdução do leite de vaca • Hiperemia perianal • Proctocolite alérgica • Diagnóstico com melhora clínica após dieta de • exclusão por 4 a 6 semanas • Infiltrado de eosinófilos na mucosa retal Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇA CELÍACA • Constipação crônica refratária e baixa estatura ou déficit de crescimento com ou sem anemia ferropriva refratária a terapia com ferro oral • DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG • Retardo da eliminação de mecônio • Massa abdominal palpável • Distensão abdominal, déficit crescimento • Megacólon segmento curto ou ultracurto – apresentação semelhante à constipação funcional

12. FISIOLOGIA DA DEFECAÇÃO • Quando as fezes chegam ao reto, receptores sensíveis ao estiramento determinam o relaxamento do esfíncter interno do ânus, permitindo que o conteúdo retal, ao atingir a região anodérmica, seja percebido de modo discriminado para gases, líquido ou fezes pastosas. Neste momento, o indivíduo decide pela eliminação de flatos ou pela contração voluntária do esfíncter externo até chegar ao local apropriado para ultimar a defecação. • Reflexo inibitório retoanal = relaxamento do esfíncter interno do ânus, consequente à distensão retal. • Ele é transmitido pelo plexo mioentérico. • Reflexo ausente na doença de Hirschsprung.

13. EXAMES SUBSIDIÁRIOS • RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME EM ORTOSTASE • Verifica impactação oculta de fezes • Confirma desimpactação após tratamento • MANOMETRIA ANORRETAL • Pesquisa do reflexo inibitório anal • Presente na constipação funcional • Ausente na Doença Hirschisprung • ENEMA OPACO – SEM PREPARO PRÉVIO • Define presença de megarreto ou megacólon • OUTROS EXAMES • T3, T4, TSH, IgA sérica, anti-endomísio e • anti-transglutaminase,Cálcio sérico, Cloro no suor

14. EXAMES SUBSIDIÁRIOS • BIÓPSIA RETAL • Padrão ouro para Doença de Hirschsprung • Hipoganglionose ou aganglionose com feixes nervosos hipertrofiados

15. Tratamento • OBJETIVOS • Diminuir a distensão do reto e do cólon, recuperando a motilidade e a dinâmica das evacuações • Restaurar a confiança da criança nela mesma e melhorar sua auto-estima • Restituir a dinâmica familiar, comprometida na maioria dos casos • Evitar as recidivas • ORIENTAÇÃO GERAL • Explicar mecanismo do comportamento de retenção e escape fecal (Para não culpar a criança) • Reduzir tensões familiares e sentimento de insegurança

16. Tratamento • DESIMPACTAÇÃO DO FECALOMA • Enemas por 2 a 5 dias - 1 a 2 evacuações moles/dia • Fosfatos (não devem ser usados para lactentes) • 3 a 6ml/Kg – máx 135 ml • Não usar em obstrução intestinal e Ins Renal • Glicerina solução - 10ml/Kg • Polietilenoglicol (PEG ) • 1 a 2g/Kg/dia (máx 100g /8 sachês/dia – 12 a 14 g/sachê) • Hidrata conteúdo fecal por formar pontes de H com moléculas • De H2O • Não é invasiva e evita manipulações dolorosas • TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO (INICIAR APÓS ESVAZIAMENTO TOTAL DO COLÓN) • Dieta rica em fibras • Aumento do consumo de líquidos • Uso de laxantes R E T A L O R A L

17. Tratamento • ÓLEO MINERAL • 1 a 4 ml/Kg/dia (ajustar de acordo com a resposta) • LEITE MAGNÉSIA • 1 a 3 ml/Kg 2 vezes ao dia • LACTULOSE • 1 a 3 ml/Kg 2 vezes ao dia (dose crescente – menor flatulência) • POLIETILENOGLICOL (PEG) • 0,25 a 1g/Kg/dia • POLIETILENOGLICOL (PEG) - > 2 ANOS • Macroglol (3350 KDa), com eletrólitos • Manipulado: PEG (4000 KDa), sem eletrólitos • Sem sabor • Dose individualizada PEG: menores de 02 anos. Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional constipation in infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536 Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger than eighteen months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:197—9. PEG: menores de 01 ano. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010.

18. TRATAMENTO • O DESMAME É UM PERÍODO EM QUE O LACTENTE PODE MUDAR O PADRÃO EVACUATÓRIO EM DIREÇÃO À CONSTIPAÇÃO. • O ALEITAMENTO ARTIFICIAL AUMENTA EM 4,5 VEZES O RISCO DE CONSTIPAÇÃO, EM RELAÇÃO AO ALEITAMENTO NATURAL PREDOMINANTE (EXCLUSIVO OU LEITE MATERNO, ÁGUA E CHÁ). AGUIRRE ET AL. 2002 • DEVE-SE ENCORAJAR INGESTA DE LÍQUIDOS E DE CARBOIDRATOS ABSORVÍVEIS E NÃO ABSORVÍVEIS. • SORBITOL (SUCO DE MAÇÃ, PERA E AMEIXA) AUMENTA A FREQUÊNCIA E A QUANTIDADE DE ÁGUA NAS FEZES. • MANEJO NUTRICIONAL • Ingestão de fibras alimentares - > 2 anos • Idade da criança (anos) + 5 a 10g , • com máximo de 25 a 30 g/dia • Consumo hídrico – 1,5 a 2l/dia • Aumentar o consumo: leguminosas (feijão, ervilha, lentilha e grão de bico), milho, pipoca, coco, verduras, frutas (com casca e bagaço) e farelo de trigo American Health Foundation

19. Tratamento • DIETA: PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS • OUTRAS TERAPIAS • Biofeedback • Para disfunção musculatura assoalho pélvico (anismo) • Novas drogas • Bloqueadores dos receptores da setorotonina ou ativadores dos canais de cloro • Tegaserode, Lubiprostona, Almivopan e Prucalopride • Estimulam a motilidade e a secreção intestinal: sem estudos em crianças • Psicoterapia • Futuro: Botox

20. Tratamento • Ter um tempo pra ir ao banheiro sem pressa após as refeições. • Permanecer sentada no vaso com o apoio dos pés por pelo menos 5 min. após as principais refeições • Aproveitar reflexo gastrocólico para desencadear evacuação • Diário da frequência das evacuações. • Sistema de recompensas (reforço positivo). • Psicoterapia. • Tratamento difícil, especialmente quando há soling, requerendo uma família participativa e bem organizada, com paciência para encarar períodos de melhora e recaídas. • O acompanhamento deve ser frequente. Que alívio!