Абаканская городская больница ХГУ им. Н.Ф. Катанова Шиганов Семен Владимирович

1. Фармакоэкономический анализ при применении антикоагулянтной терапии у больных с острым коронарным синдромом без подьема ST в условиях кардиологического отделения городской клинической больницы города Абакана Республики Хакасия. Абаканская городская больница ХГУ им. Н.Ф. Катанова Шиганов Семен Владимирович

2. ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ

3. Нестабильная стенокардия Атеро- склеротическая бляшка Разрыв бляшки + тромбоз Жировая полоска Фиброзная бляшка Инфаркт миокарда Норма Ишемический инсульт / ТИА Критическая ишемия нижних конечностей Клинически бессимптомное течение Стабильная стенокардия Перемежающаяся хромота Сердечно- сосудистая смерть Возраст Атеротромбоз – главная причина осложнений атеросклероза Libby P. Circulation 2001;104:365-372.

4. Основные задачи лечения пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST заключаются вподдержании проходимости коронарной артериипутем ограничения и предупреждении внутрикоронарноготромбообразования и дистальных тромбоэмболий, купирования ишемии(консервативным или оперативным путем – ЧКВ, АКШ).

6. Руководство по диагностике и лечению ОКС без подъемов ST Европейского кардиологического общества. ВНОК (2010 г). Основные положения об антитромботическом лечении: Рекомендации по антикоагулянтному лечению • Применение антикоагулянтов рекомендуется для всех больных в дополнение к антитробоцитарной терапии (I-A) • Антикоагуляция должна избираться в соответствии с риском, как ишемических событий, так и кровотечений ( I-B) • Имеется несколько антикоагулянтов, а именно, нефракционированный гепарин,низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс. (I-B)

7. Доказательные исследования • FRAXIS – сравнение нандропарина и НФГ – больше риск крупных кровотечений в группе нандропарина • ESSENCE – сравнение эноксипарина и НФГ – по риску возникновения больших кровотечений разницы не было, малых кровотечений было больше в группе гепарина • STEEPLE – сравнение эноксопарина и НФГ – эноксопарин на 57% безопаснее НФГ по риску развития больших кровотечений • OASIS-5 – сравнение фондопаринукса и эноксапарина – крупных кровотечений больше в группе эноксопарина практически в два раза • PENTUA– сравнение фондопаринукса и эноксопарина – частота малых и больших кровотечений равная • PENTALYSE – сравнение фондопаринукса и НФГ – частота крупных кровотечений равная

8. Стратификация риска при ОКС без ST Острыйриск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий Низкий • возобновляющаяся стенокардия • динамические смещения сегмента ST • (чем распространеннее, тем хуже прогноз) • ранняя постинфарктная стенокардия •  сердечные тропонины • (чем выше, тем хуже прогноз) • сахарный диабет • гемодинамическая нестабильность • серьезные аритмии • за время наблюдения • ишемия не возобновляется • нет депрессий сегмента ST • не  маркеры некроза миокарда • нормальный уровень • сердечного тропонина • при двукратном определении • с интервалом • минимум в 6 часов Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

9. Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48-72 ч от боли • В/в инфузия НФГ • П/к инъекции НМГ Наблюдение 6-12 часов • Высокий риск • тромботических осложнений • ST •  тропонин • … • Нет признаков высокого риска • тромботических осложнений • нет  ST • нормальный тропонин • (двукратнос интервалом >6 часов) Отмена гепарина Введение от 2 до 8 суток (по решению врача)

10. Цель исследования • Целью исследования был сравнительный анализ частоты геморрагических осложнений, оценка затрат на лечение и фармакоэкономический анализ эффективности антикоагулянтной терапии у больных с развившимся острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при применении различных прямых антикоагулянтов (нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, фондопаринукса).

11. Дизайн исследования • Производилась оценка затрат на лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в условиях стационара. • Расчет коэффициента затраты/эффективность необходимые для стабилизации сегмента ST к 72 часу от начала болевого синдрома • Оценивалась частота геморрагических осложнений у больных с развившимся острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. • Производилась оценка затрат на лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в условиях стационара с учетом стоимости лечения геморрагических осложнений. • Расчет коэффициента затраты/эффективность необходимые для стабилизации сегмента ST к 72 часу от начала болевого синдрома с учетом стоимости лечения геморрагических осложнений.

12. Дизайн исследования В исследовании приняло участие 160 человек. Средний возраст обследуемых составил 59,5+/-11,4 года. Распределение по половому признаку было одинаковым – мужчин 54% и 46% женщин. Группы отбиралась по принципу случай-контроль: одинаковый возраст, пол, исходные данные по локализации коронарной недостаточности, при условии поступлении пациента в течении первых суток от начала коронарной нестабильности.

13. Дизайн исследования Группа №1 – 40 человек Пациенты получавшие Эноксапарин натрия, «Клексан» (Санофи-авентис, Франция) вводился подкожно в дозе 0,1мг на 10 кг массы больного один раз в день. Группа №2 – 40 человек Пациенты получавшие надропарин кальция, «Фраксипарин» (Санофи-синтелабо, Франция) вводился подкожно в дозе 0,1мг на 10 кг массы больного один раз в день Группа №3 – 40 человек Пациенты получавшие фондапаринукс натрия, «Арикстра» (ГлаксоСмитКляйн, Великобритания) вводился 2,5мг подкожно один раз в день. Группа №4 – 40 человек Гепарин натрия (Нижфарм, Россия) вводился подкожно по 12500ЕД дважды в день Все препараты вводились в течении 7 дней от момента поступления больного в стационар.

14. Лабораторно – инструментальные критерии высокого риска ранней смерти или инфаркта миокарда у исследуемых больных (AHCPR, NHLBI, 1994; ACC/AHA, 2000)

15. Cтабилизация сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома

16. Затраты на лечение одного случая острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

17. Затраты на лечение исследуемой группы больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

18. Коэффициент затраты/эффективность на 1 случай стабилизации сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома

19. Частота малых геморрагических осложнений

20. Затраты на лечение малых геморрагических осложнений в исследуемых группах больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

21. Затраты на лечение исследуемой группы больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c учетом затрат на лечение малых геморрагических осложнений

22. Частота крупных геморрагических осложнений

23. Затраты на лечение больших геморрагических осложнений в исследуемых группах больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

24. Затраты на лечение исследуемой группы больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c учетом затрат на лечение всех геморрагических осложнений

25. Коэффициент затраты/эффективность на 1 случай стабилизации сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома с учетом затрат на лечение геморрагического синдрома

26. Таким образом • Наибольшая стоимость лечения острого коронарного синдрома без подьема сегмента ST, без учета стоимости лечения геморрагических осложнений отмечалась в группе фондопаринукса – 486860 рублей, наименьшая в группе с применением нефракционированного гепарина – 297 396 рублей • Количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома была максимальной в группе фондопаринукса, клиническая эффективность нефракционированного гепарина была сравнимой. Наименьшее количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома была в группе эноксопарина. • Максимальный коэффициент затраты/эффективность для достижения стабилизации сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома , без учета стоимости лечения геморрагических осложнений была в группе нефракционированного гепарина, максимальной в группе эноксопарина.

27. Таким образом • По частоте развившихся геморрагических осложнений наибольшую безопастность при применении показал ингибитор Xа- фактора (фондапаринукс), с умеренной частотой малых кровотечений в группах эноксапарина и нандропарина. • Большая частота малых кровотечений и наличие случаев крупных геморрагических осложнений в группе нефракционированного гепарина, отражает высокий риск нежелательных побочных эффектов в данной группе.

28. Таким образом • Стоимость лечения малых геморрагических осложнений оказалась максимальной в группе нефракционированого гепарина 120200 рублей, в группе эноксопарина – 13168 рублей, в группе нандропарина – 6422 рубля. В группе фондопаринукса затрат не было. • Наибольшая стоимость лечения острого коронарного синдрома без подьема сегмента ST, с учетом стоимости лечения геморрагических осложнений отмечалась в группе фондопаринукса – 486860 рублей, наименьшая в группе с применением нандропарина – 378 822 рубля, в группе нефракционированного гепарина – 431 335 рублей • С учетом стоимости лечения геморрагических осложнений коэффициент затраты/эффективность для достижения стабилизации сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома, остался максимальным в группе эноксопарина - 24648, в группе нефракционированного гепарина значительно увеличился до 17 972, что сопоставимо с показателем в группе фондопаринукса – 18725.

29. Основные цели при лечении антитромботическими препаратами: Предотвратить Избежать Смерть, ИМ, кровотечения Реваскуляри зацию