CÁNCER CERVICOUTERINO

1. CÁNCER CERVICOUTERINO

2. GENERALIDADES DE CUELLO UTERINO

3. HISTOLOGÍA

4. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia en países desarrollados ha disminuido. • Los índices de mortalidad han disminuido del 1ro al 8vo lugar en EEUU por la detección selectiva (Frotis de Papanicolao). • El Frotis de PAP reduce posibilidades de fallecer de cáncer cervical a las mujeres, desde un 4/1000 a 5/10000. (Diferencia de 90 %) • El 1er cáncer en países del tercer mundo es el cáncer de cuelo uterino. • En mujeres negras el carcinoma cervical invasivo e in situ es el doble que en blancas. • La edad de aparición del cáncer cervical es de 45 años, puede ocurrir durante la segunda década de vida y durante el embarazo. • Mas del 95 % de las enfermedades con carcinoma incipiente de cervix pueden ser curadas.

5. Neoplasias Malignas en el Perú: Tendencias Registro de Cáncer de Lima. Sexo Femenino. Tasa de incidencia estandarizada, por 100,000 habitantes

6. Cáncer en mujeres - Trujillo Incidencia Mortalidad Tasa estandarizada por 100,000 Registro de Cáncer de Trujillo 1988 - 90

7. Cáncer de Cuello Uterino Distribución por estadios III IV I II INEN, 2001

8. FACTORES DE RIESGO DE CACU • Infección Cervical por VPH. • Primer Coito a edad temprana. • Infección Cervical por Virus Herpes Simple tipo II. • Primer embarazo a edad temprana. • Paridad elevada. • Pareja sexual de alto riesgo. • Nunca haberse realizado Citología Cervical. • Bajo nivel Socio-económico. • Antecedentes de transmisión sexual. • Tabaquismo. • Raza negra. • Deficiencia de fosfatos y vitaminas A,C,E. • Mujer con hombre con cáncer de pene. • Otras Neoplasias Ginecológicas (Ca de Vulva).

9. ¿Cuáles son las causas del cáncer cervical? • La causa principal del cáncer cervical es un virus. • Este virus se llama Virus del Papiloma Humano o VPH (conocido en inglés como “HPV”).

10. ¿Qué es el VPH? • El VPH es un virus que se transmite por contacto sexual. • El VPH puede transmitirse de una persona a otra aun cuando se usa condón.

11. ¿Qué es el VPH? • El VPH es un virus común en mujeres y hombres. • Generalmente el VPH no causa síntomas. Una persona puede estar infectada y no saberlo.

12. ¿Qué es el VPH? • Las infecciones por VPH pueden causar cáncer cervical. • La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen solas. Cuando el VPH no desaparece, puede causar cambios anormales en las células del cuello del útero. A lo largo de muchos años, estos cambios podrían convertirse en cáncer.

13. VPH ( virus del papiloma humano) • ‘ papillomaviriade’ • Pequeños virus con cápsida icosaédrica formada únicamente por proteínas, de entre las cuales la más abundante es la L1. No están envueltos por ninguna bicapalipídica. • Su genoma es de ADN de doble cadena. Los virus responsables del cáncer de cérvix son los tipos 6,11,16,18.

15. Proteína L1 • La proteína L1 es el principal componente de la cápsida del virus. Las proteínas L1 pueden auto ensamblarse por sí solas y dar lugar a una cápsida icosaédrica.

16. Prevención • Dos estrategias: • Control clínico • Vacuna

17. Control clínico • PAP anual por 2-3 años • Si son siempre normales pasa a control con PAP cada 3 años • PAP anormal, se controla cada 6 meses y luego cada 1 año • NO se hace colposcopia de rutina, sólo en casos de PAP anormal

18. Prevención: vacuna Producto innovador ( Gardasil.) Contra el cáncer no, es preventiva!! Suministrar antes de mantener relaciones sexuales ya que la vía de transmisión de los virus es genital. Vacunas eficaces para las mujeres hasta los 45 años. INCONVENIENTE: se ignora cuanto tiempo es eficaz

19. Acción de la vacuna La vacuna se basa en la inoculación de las proteínas L1 y L2, ambas componentes de la cápsida viral. Esta vacuna previene la infección por VPH mediante la inducción de una respuesta inmune humoral que da lugar a anticuerpos antivirales neutralizantes que son capaces de bloquear el virus antes de que penetre a las células.

20. “Vacíos” • Tiempo de cobertura? • Se necesita revacunar? • No previene el desarrollo de lesiones en pacientes que ya son portadoras del VPH • Se desconocen efectos adversos a largo plazo • Costos VACUNAR NO EXIME DEL CONTROL CLÍNICO

21. ¿Cómo puede prevenirse el cáncer cervical? • Los cambios anormales en las células del cuello del útero pueden detectarse de forma temprana, antes de que se conviertan en cáncer. • Esto puede lograrse con la prueba de Papanicolau.

22. ¿Cómo puede prevenirse el cáncer cervical? • Hacerse regularmente la prueba de Papanicolau puede ayudar a las mujeres a prevenir el cáncer cervical. • La prueba de Papanicolau también puede detectar el cáncer cervical en una etapa temprana. Esto aumenta la probabilidad de sobrevivir el cáncer.

23. Las investigaciones demuestran que... • La mayoría de los casos de cáncer cervical se dan en mujeres que: • Nunca se han hecho la prueba de Papanicolau. • No se han hecho la prueba de Papanicolau en los últimos 5 años.

25. CLASIFICACIÓN DE LESIONES DEL CUELLO UTERINO

26. SISTEMA BETHESDA • El Cáncer Cervico uterino se desarrolla a partir de lesiones precursoras llamadas LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS (LIE). • Las LIE son de dos tipos: - Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado: corresponde a NIC I y/o Condiloma Cervical (Displasia Leve) - Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado: corresponde a NIC II o Displasia Moderada y a NiC III (Displasia Severa / Carcinoma in situ)

27. Neoplasias malignas del cervixa. carcinoma epidermoide 90%   no queratinizadoqueratinizado         escasamente diferenciadob. adenocarcinoma 7 – 8 %          carcinoma adenoescamoso         carcinoma de células vítreas         adenoma maligno        carcinoma adenoide quísticoc. tumores raros del cervix 2%         carcinoma verrucoso del cervix         tumor de células pequeñas         carcinoma neuroendocrino         sarcomas         linfomas         melanoma

28. ANATOMIA PATOLÓGICA • Macroscópicamente: a. Exofitico (65 %) b. Endofítico (35 %) c. Crecimiento Mixto (Exoendofítico) d. Infiltrante e. Tumor Ulceroso • Microscópicamente: a. Pavimentoso Escamoso (90 %) b. Adenocarcinoma (10 %)

29. CLASIFICACIÓN DE MARTZ-LOFF

30. CÁNCER DE CÉRVIX • EPIDERMOIDE. • ADENOCARCINOMA. • ADENOESCAMOSO. • INDIFERENCIADO.

31. CÁNCER EPIDERMOIDE.

32. TIPOS HISTOLÓGICOS DE ADENOCARCINOMA TIPOS HISTOLÓGICOS DE CARCINOMA ESCAMOSO • Carcinoma Adenoescamoso. • Carcinoma de células claras. • Carcinoma de células vítreas. Carcinoma de células grandes queratinizantes. Carcinoma de células grandes no queratinizantes. Carcinoma de células pequeñas.

33. ADENOCARCINOMA DE CUELLO UTERINO • 85-90 % de los tumores de cervix son de células escamosas. • 10-15 % son Adenocarcinoma. • Se origina a partir del Endocervix (Epitelio Cilíndrico). • Clínicamente tumoración ene el canal cervical en forma de barril. • La recidiva local es muy frecuente. • Son tumores altamente radioresistentes. • Los Adenocarcinomas son multifocales.

34. VIAS DE DISEMINACIÓN • Hacia la mucosa vaginal extendiéndose de forma microscópica más allá de los límites de la lesión visible o palpable. • Hacia el miometrio del segmento uterino inferior y el cuerpo, en el caso de lesiones originadas en el endocérvix. • Hacia los linfáticos paracervicales y desde allí a los ganglios linfáticos afectados con más frecuencia (Obturadores, Hipogástricos e Ilíacos externos). • Extensión directa hacia las estructuras adyacentes o parametrios.

35. SÍNTOMAS • La paciente típica con CACU e una mujer cuya edad se sitúa entre 45-55 años, con primer hijo antes de los 20 años y multípara. • Signos precoces: - Secreción vaginal acuosa teñida de sangrea menudo despercibida. - Síntoma clásico metrorragia indolora intermitente, acíclica, irregular o manchado postcoital o después de la higiene diaria. • Síntomas Tardíos: - Dolor al flanco o al miembro inferior. - Disuria, hematuria, rectorragia o estreñimiento. - El Edema de uno o ambos miembros inferiores. • Fenómenos Preterminales: - Hemorragia masiva y desarrollo de uremia con inanición profunda. • Triada Terrible: - Dolor Sacro. - Linfedema unilateral - Obstrucción ureteral unilateral.

36. ¿Cuales son los síntomasdel cáncer cervical?

37. CANCER CERVICO UTERINO SIGNOS • PAP ANORMAL • LESIÓN CERVICAL:Ulcerada o Exofítica • friable y sangrante • eventual extensión a vagina • CUELLO TUMORAL: aumento de consistencia • T.R. Eventual extensión a • parametrio hasta pared ósea UNIDAD ONCOLOGÍA – HCR / 2003

38. CANCER CERVICO UTERINO DIAGNÓSTICO Generalmente Lesión tumoral del cérvix que Sólo necesita de toma de BIOPSIA CIEGA En casos de lesiones precoses sin tumor es de uso rutinario la CONIZACIÓN CERVICAL

39. PRUEBAS DE DETECCIÓN

40. FACTORES PRONÓSTICOS • Estadio clínico. • Histología. • Grado de diferenciación. • Volumen tumoral. • Profundidad de la infiltración. • Configuración macroscópica del tumor. • Extensión a la cavidad vaginal o endometrial. • Metástasis a distancia. • Metástasis a ganglios linfáticos regionales.

41. PRONÓSTICOS DE CÁNCER CERVICAL • Muy favorables en fases iniciales (Estadio 0) con índice de curación del 100 % Etapa I: 85 % de sobrevivida a los 5 años. Etapa II: 50-60 % de sobrevivida a los 5 años. Etapa III: 30 % de sobrevivida a los 5 años. Etapa IV: 5-10 % de sobrevivida a los 5 años.

42. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL CÁNCER CEVICOUTERINO (FIGO) • Estadìo 0 Carcinoma in situ ,Carcinoma Intraepitelial • Estadìo I El Carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino • Estadìo IA Carcinoma invasivo preclìnico diagnosticado sòlo por • Histología(conizaciòn) • IA 1 Invasiòn mìnima del estroma, inferior a 3 mm y extensión superficial • menor de 7 mm • IA2 Invasiòn en profundidad inferior a 5 mm y extensión superficial menor • De 7 mm • Estadìo IB Lesiones clinicas confinadas al cèrcix o preclìnicas superiores al estadìo IA • IB1 Lesiones clìnicas inferiores a 4cm de tamaño • IB2 Lesiones clìnicas superiores a 4cm de tamaño • Estadìo II Carcinoma se extiende fuera del cuello uterino sin llegar a la pared pèlvica y • /o Extendido a la vagina sin llegar al tercio inferior • Estadìo IIA Afecta la vagina sin llegar al tercio inferio y no hay afección parametrial. • Estadìo IIB Extensión al parametrio sin llegar a la pared pèlvica • Estadio III Carcinoma extendido hasta la pared pèlvica ( en el tacto rectal no se aprecia • ningún espacio libre de tumor entre èste y la pared de la pelvis) tumor • afecta tercio inferior de vagina, Causante de hidronefrosis o anulaciòn • funcional del riñòn. • Estadìo IIIA Extensión de la vagina tercio inferior, no existe afección de la pared pèlvica • Estadìo IIIB Extensión hasta la pared pèlvica y/o hidronefrosis o riñon no funcionante • Estadìo IV Carcinoma extendido a òrganos pèlvicos o metastàsicos • Estadìo IVA Afectación de la mucosa de vejiga y recto • EstadìoIVB Presencia de metàstasis a distancia (por fuera de los lìmites de la pelvis • verdadera

44. F.I.G.O. Especuloscopía T.V. y T.R.

45. F.I.G.O. Especuloscopía T.V. y T.R.

46. CLASIFICACIÒN TNM DEL CANCER DE CERVIX (HISTOPATOLÒGICO O QUIRÙRGICO) EN CORRESPONDENCIA CON LA CLASIFICACIÒN CLÌNICA DE LA FIGO FIGO T N M 0 Tis No Mo A1 TIA1 No Mo A2 TIA2 No Mo B1 TIB1 No Mo B2 TIB2 No Mo A T2A No Mo B T2B No Mo A T3A No Mo B T1 N1 Mo T2 N1 Mo T3A N1 Mo T3B cualquier N Mo IA T4 cualquier N Mo IB cualquier T cualquier N M1 T= Tumor primario tamaño N= metàstasis ganglios linfàticos regionales M= metàstasis a distancia

47. METODOS DIAGNÒSTICOS ACEPTADOS a) EXPLORACIÒN FÌSICA: - Exploración de la vagina - Palpación de los ganglios linfáticos - Exploración rectovaginal bimanual bajo anestesia ( mejora el 25% estadio clínico) Tacto recto vaginal :tamaño, volumen y extensión tumoral b) RADIOLOGÍA: - Píelografía IV (urografía intravenosa: valora el estado renal y la susceptible compresión de sus vías excretoras por la infiltración primaria o ganglionar) (DX: Hidronefrosis / riñón mudo IIIB) (realizarlo en estadio IB , IIA, IIB) puede sustituirse por TAC - Enema de bario ( estadio III y IV) podría sustituirse por otras técnicas no aceptadas TAC o RM

48. MARCADORES TUMORALES EN EL CACU • Antígeno asociado a Carcinomas Escamosos ( SCC) Puede detectarse en tejidos escamosos normales: cervix, vagina, vulva, esófago Valor normal ≤2ng/ml Cifras ≥ 2.5ng/ml : 1-7% Enfermedad ginecològica benigna 60% Insuficiencia renal Trastornos dermatológicos (psoriasis , eczema) Se emplea como marcador en Neoplasias Epidermoide s de diferente origen principalmente cabeza, cuello ,pulmón y cervix uterino. El SCC es el principal marcador utilizados en Carcinomas Epidermoides del cervix y presenta una sensibilidad según el estadio: Estadio I 2.-38% Estadio II 43-70% Estadio III 83-91% Estadio IV ≥ 90’%

49. Utilidad del SCC: • Factor pronostico de enfermedad ( ≥2 ng/ml ≥riesgo de recidiva) • Diagnóstico precoz de recidiva : 1 ra elevación marcador_1-14 meses______-recidiva • Monitorización de la respuesta al tratamiento: • Aumenta el marcador no respuesta al tx • Disminuye el marcador buena respuesta al Tx • Se correlaciona con el volumen tumoral , invasión estromal y metástasis ganglionar.

50. b) Antígeno Carcinoembrionario ( CEA): Identificada en metástasis de Carcinoma colorrectal Concentración normal : ≤5 ng/ml Concentraciones séricas de CEA: 5-10 ng/ml = 5% pacientes fumadoras 15-20ng/ml= Cirrosis hepática, IRC, Enfermedad digestiva, colitis ulcerosa ,EPOC ENF. Crohn Es el marcador más ampliamente utilizado puede detectarse aumento notable en tumores epiteliales de Colon ,recto, mama , pulmón, Neoplasia de cabeza y cuello. El CAE es de menor utilidad que el SCC en los tumores escamosos pero es mayor utilidad en los Adenocarcinoma de cervix.