Ipomania: clinica e decorso

1. Ipomania: clinica e decorso Marcello Nardini Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche Universit� di Bari Bormio, 3 � 5 Aprile 2003

3. Sindrome maniacale: stadio I

6. Ipertimia: condizione stabile che pu� essere interrotta da brevi flessioni in senso depressivo Esuberante, ottimista, allegro ed irritabile; Superficiale, presuntuoso, vanaglorioso, ampolloso, sicuro di s�, sicuro di essere immune da malattie mentali; Pieno di progetti, imprudente ed impulsivo. Loquace Sintonico, cordiale, estroverso, in cerca di compagnia Invasivo, indiscreto, prepotente Disinibito, in cerca di emozioni, con tendenza alla promiscuit�

7. Lo stile di vita del soggetto IPERTIMICO non conosce fasi di eutimia e/o normotimia e, anche quando sembra esprimersi con modalit� adattative, in realt� si sostiene su un equilibrio affettivo instabile, e questa instabilit� affettiva � da ritenersi un fattore di rischio per la comparsa di episodi affettivi ed in particolare di quelli dello spettro bipolare

8. Per NORMOTIMIA si intende quella fase del disturbo dell�umore durante la quale si mantiene un timismo le cui fluttuazioni rientrano nei limiti fisiologici, non c�� rilevanza di altri sintomi specifici, e sul piano del funzionamento il soggetto rientra ai livelli premorbosi. Non va intesa come un ritorno allo stato precedente, � da intendersi come uno stadio diverso dalla normalit� in considerazione che coesiste con un alto rischio di ricadute. Il ritorno ad uno stato timico normale si definisce come EUTIMIA

9. Disturbo bipolare Disturbo bipolare I Disturbo bipolare II Ipomania Ipertimia Altre forme attenuate �soft� Depressione post-partum e depressione atipica (?) Ciclotimia Stati misti (secondo Kraepelin, la depressione � sempre �dentro� la mania): Depressione agitata Depressione con fuga delle idee Mania depressiva Mania improduttiva Mania acinetica Stupore con elementi maniacali

11. Il �disturbo bipolare II� � spesso diagnosticato erroneamente come �disturbo bipolare I� o come �depressione unipolare�.Il �disturbo bipolare II� � sottodiagnosticato e questo riflette la difficolt� ad individuare correttamente e precocemente le forme �subsindromiche� della mania, associate o no a depressione.Questo ha rilevanti ricadute nella pratica clinica, nella scelta e gestione del trattamento e nel determinare l�outcome (qualit� della vita, costi individuali e sociali).

12. Il �disturbo bipolare II� si distingue dal �disturbo bipolare I� per: Caratteristiche cliniche e di decorso (ritmo delle guarigioni, numero e qualit� degli episodi); Rischio di suicidio particolarmente alto; Alta comorbidit�: Abuso di sostanze e dipendenza Disturbi d�ansia (panico, ansia generalizzata, ansia sociale); Caratteristiche di risposta terapeutica: Maggiormente efficaci i �nuovi antiepilettici� Ruolo �particolare� degli antidepressivi

13. �Depressione bipolare II� versus �depressione unipolare� versus �depressione bipolare I" In termini di decorso � in posizione intermedia fra la depressione monopolare e la depressione bipolare I; L�unica differenza che le distingue sicuramente � la presenza e le caratteristiche della mania; analogamente il numero, la frequenza e la durata degli episodi; nel bipolare II prevalgono gli episodi depressivi Non si differenziano in maniera significativa in termini di compromissione psicosociale nel follow up a 5 anni; Nel bipolare II � rispetto al bipolare I e al monopolare depressivo � vi � un significativo aumento del rischio di suicidio (aumento di rischio relativo).

14. �Rischio suicidiario� nel disturbo bipolare II Diagnosi non corretta: trattamento della depressione in maniera non adeguata; utilizzo di antidepressivi in assenza di stabilizzanti dell�umore; Diagnosi non fatta: � calcolato un ritardo di circa 12 anni dall�esordio; nel bipolare I il ritardo nella diagnosi � di 7 anni; il rischio di suicidio � pi� alto nei primi 5 anni successivi all�esordio.

15. La diagnosi differenziale fra �depressione bipolare� e �depressione unipolare� La prevalenza � sovrapponibile; Molti pazienti (40% circa) con disturbo bipolare sono inizialmente diagnosticati come affetti da disturbo unipolare; Il trattamento della depressione con soli antidepressivi non in associazione con stabilizzanti dell�umore: risulta meno efficace nel breve e lungo periodo; pu� indurre mania, ipomania, ciclizzazione rapida; modifica l�assetto neurobiologico per cui i pazienti risultano meno responsivi a successivi trattamenti con antidepressivi e con stabilizzanti dell�umore.

16. �Depressione bipolare� versus �depressione unipolare�, caratteristiche: Maggiore instabilit� dell�umore; Minor rallentamento; Ipersonnia; Maggior numero di episodi depressivi; Maggior tempo di malattia; Et� esordio pi� precoce; Insorgenza pi� rapida; Punteggi pi� alti per �estroversione� e �sensibilit� al giudizio�; Stagionalit�, ciclicit�, familiarit� positiva per disturbi dell�umore.

17. Fattori �confondenti� la diagnosi di �bipolare II� Molti disturbi bipolari II sono diagnosticati, transitoriamente o permanentemente, come Unipolari; La durata prevista (4 giorni) per la codifica di ipomania � troppo lunga; la durata modale � di giorni 3 (anche 1 � 2 giorni); Gli episodi precedenti di ipomania non si ricordano, non sono percepiti come parte della malattia; Stati ipomanici osservati nel setting di visita possono apparire compensati, rispetto a quanto succede al di fuori nella vita; Non viene adeguatamente valutato il �temperamento ipertimico� come fattore di rischio ed indicatore di bipolarit�

18. �Depressione bipolare� diagnosticata come �depressione unipolare� (1) Massima attenzione alla psicopatologia e patofisiologia del disturbo bipolare, andando oltre la diagnosi categoriale trasversale ed astorica. Massima attenzione allo sviluppo temporale del disturbo e delle relazioni psicopatologiche esistenti con la struttura di personalit� e alle condizioni di comorbidit�.

19. �Depressione bipolare� diagnosticata come �depressione unipolare� (2) Avere la consapevolezza che un numero notevole di soggetti sono trattati con antidepressivi, rinunciando ai vantaggi che potrebbero loro derivare dagli stabilizzanti dell�umore; Un certo numero di soggetti trattati con antidepressivi possono sviluppare fasi maniacali e/o ipomaniacali (correlate all�uso di farmaci) ed indicativi di una �vulnerabilit� specifica�; Occorre porre attenzione all�uso di farmaci che non hanno rischio di induzione di mania, ipomania e ciclicizzazione rapida.

20. Un �dilemma� diagnostico ed operativo Esistono le caratteristiche indicative per la diagnosi di bipolare II, ma la mania o l�ipomania non sono documentate; Prima di iniziare il trattamento: informare sulla possibilit� di comparsa di mania o ipomania; discutere sul fatto che l�associazione con stabilizzanti dell�umore pu� essere favorevole per il trattamento ed il decorso della malattia; si ottiene il consenso e si pianifica il trattamento

21. Un �dilemma� diagnostico ed operativo Si inizia il trattamento con stabilizzanti dell�umore, e gli antidepressivi vengono associati successivamente in assenza di risposta; Si inizia il trattamento con antidepressivi e gli stabilizzanti dell�umore vengono inseriti successivamente in caso di comparsa di segni indicatori di �bipolarit��: pazienti e familiari vengono educati al riconoscimento degli indicatori: instabilit� dell�umore e aumento attivit� motoria; oscillazioni rapide e ripetute; variazioni rapide; impulsivit�, ripresa energia.

22. Il disturbo bipolare II nel suo sviluppo longitudinale � un disturbo affettivo ad andamento cronico che si manifesta nel singolo paziente come un oscillazione dimensionale all�interno di un continuum compreso fra una sindrome depressiva completa e sintomi di ipomania, ma dominato da depressione minore e sottosoglia.La struttura sintomatologica longitudinale del BP II, al pari del BP I e della Depressione Maggiore Unipolare, si presenta come malattia dimensionale.Nel BP II esistono lunghi periodi di fluttuazioni �sottosoglia� o �ciclotimiche� di sintomi o depressivi o maniacali compresi fra �brevi� episodi affettivi �sindromici� (Kraepelin, 1921).La natura di questa forma minore di malattia maniaco-depressiva � talmente cronica che sembra riempire l�intera durata della vita (Kraepelin, 1921)(Judd L.L. et al, Arch Gen Psychiatry, vol. 60, 2003)

23. Lo �spettro bipolare� � criteri di Zurigo -(soft bipolar spectrum) D. bipolare I: mania grave associata a depressione maggiore. D. bipolare II: depressione maggiore associata a sindrome ipomaniacale o a sintomi ipomanici isolati. D. bipolare minore: distimia, depressione minore o depressione breve ricorrente associata a sindrome ipomaniacale o a sintomi ipomanici isolati. Pura ipomania: sindrome ipomanica o sintomi ipomanici isolati senza diagnosi di depressione.

24. Criteri Episodio Ipomaniacale (DSM IV-TR) Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che � chiaramente diverso dall�umore non depresso abituale. Durante il periodo di alterazione dell�umore tre (o pi�) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (4 se l�umore � solo irritabile): autostima ipertrofica o grandiosa diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno) maggiore loquacit� del solito, oppure spinta continua a parlare fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente distraibilit� (cio� l�attenzione � facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) aumento dell�attivit� finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria eccessivo coinvolgimento in attivit� ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

25. Criteri Episodio Ipomaniacale (DSM IV-TR) L�episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non � caratteristico della persona quando � asintomatica. L�alterazione dell�umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. L�episodio non � abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l�ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche. I sintomi non sono dovuti all�azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

26. Nota: Episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di Disturbo Bipolare II

27. Ipomania: criteri di Zurigo Presenza di euforia, ipomania o iperattivit�; Aver sperimentato personalmente problemi o aver ricevuto da altri l�informazione che qualcosa non funziona; Presenza di almeno tre dei sintomi e segni per la diagnosi di ipomania (integrati con sindrome di iperattivit�); Soggetti con soli sintomi di ipomania

28. Criteri diagnostici per �Ipomania� (soft): nuove ipotesi (criteri di Zurigo) Durata minima inferiore ai 4 giorni (1-3 giorni) Criteri principali e sintomi da elencare: Mania ed ipomania; Attivazione ed iperattivit� aumento di energia aumento di attivit� bisogno di lavoro bisogno di parlare e parlare continuamente essere continuamente occupato annoiarsi facilmente non sentirsi mai stanco minor bisogno di sonno Aver sperimentato problemi con se stessi, con altri ed aver avuto difficolt� economiche; sperimentare problemi con l�ambiente continuativamente.

30. �Psicosi maniaco-depressiva� Disturbo unipolare Depressivo Maniacale Disturbo bipolare Maniacale Depressivo