ADRIÁN GARCÍA RON Hospital J. Ramón Jiménez Neuropediatra. Huelva.

1. ADRIÁN GARCÍA RON Hospital J. Ramón Jiménez Neuropediatra. Huelva. JOSÉ SIERRA VAZQUEZ Psicólogo. Sevilla. XCVI Reunión Científica de la Sociedad de Pediatría de Andalucía Occidental y Extremadura

2. SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO Dr Adrián García Ron Unidad de Neuropediatría Hospital J. Ramón Jiménez (Huelva) José Sierra Vázquez. Psicólogo. Centro Seta (Sevilla)

3. INTRODUCCIÓN • El desarrollo psicomotor es la consecuencia de las múltiples transformaciones que en lo biológico, psíquico, social y del lenguaje va a experimentar el producto de la concepción hasta llegar a la edad adulta. • Este proceso tiene su asiento en el SNC, que madurativamente va a aumentar en complejidad y organización hasta lograr el mejor rendimiento funcional. • Esto lo consigue a través de los órganos de los sentidos y el sistema neuromotor.

4. FACTORES DE RIESGO • PRENATALES: • Maternos: patología del embarazo, tóxicos… • Placentarios: infecciones, patología vascular… • Fetales: CIR, gemelaridad, infecciones… • PERINATALES: prematuridad, sufrimiento fetal, anoxia, distocia de parto. • NEONATALES: prematuridad, metabólico, infeccioso, convulsiones… • POSTNATALES: TCE, infecciones, sociopatía, adopción internacional…

5. PLASTICIDAD CEREBRAL • El cerebro, en los primeros años de la vida va madurando progresivamente y esto le da una cierta capacidad de reorganizarse tras una agresión. • Esto va a permitir que zonas indemnes puedan tomar a su cargo funciones de las áreas lesionadas estableciendo vías suplementarias de transmisión. • Con ello compensaremos parte del defecto originado.

6. IMPORTANCIA DE DETECCION DE SIGNOS DE ALERTA • Obtener el beneficio de un tratamiento precoz: - Atención temprana y estimulación precoz en el retraso psicomotor. - Fisioterapia y rehabilitación motriz en las parálisis cerebrales - Método cognitivo conductual en el autismo - Logopedia en los trastornos específicos del lenguaje

7. SEMIOLOGIA PSICONEUROLOGICA Para detectar los signos de alerta de disfunción cerebral es preciso conocer la semiología psiconeurológica de los primeros 24 meses de vida, teniendo en cuenta: • Las tablas del desarrollo nos aportan datos generales, y es posible variaciones. • La maduración comienza en la cabeza y termina en las extremidades inferiores (Ley Céfalo-Caudal) • La maduración se verifica primero en las raíces de los segmentos y posteriormente en regiones distales (Ley Proximo-Distal). • En el desarrollo motor para alcanzar un hito madurativo, es preciso haber adquirido el anterior, no existiendo saltos entre estadios (Ley de la Escalera). • En el desarrollo psicomotor es obligatorio que para alcanzar un hito madurativo desaparezcan los otros anteriores.

9. Retraso psicomotor: “es una disfunción cerebral que se manifiesta por un retraso global y armónico en todas las áreas: motora, perceptiva-adaptativa, social y del lenguaje”. Para valorar los signos de alerta debemos tener en cuenta: Un signo de alerta aislado puede ser transitorio y no implica necesariamente una patología. Un signo de alerta a una edad concreta se expresa por la ausencia de uno de los logros madurativos, o por la presencia de uno de los signos semiológicos que debía haber desaparecido por falta de control de estructuras del SNC superiores (signos de liberación). Dos o mas signos de alerta en la misma valoración neurológica o la persistencia de uno en dos controles sucesivos, debe ser considerado como una disfunción del desarrollo psicomotor. El grado de retraso psicomotor se cuantifica en porcentaje, no en meses. Se debe completar con estudio psicológico (Test de Brunet Lezine). Ambas valoraciones se complementan y nos dan el pronóstico. SIGNOS DE ALERTA EN DESARROLLO PSICOMOTOR

10. SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR MORFOLÓGICOS: • Microcefalia • Macrocefalia • S. Dismórfico • S. Neurocutáneo FUNCIONALES: • 3 MESES • No sonrisa afectiva • No persecución ocular • No control cefálico • Irritabilidad. • 6 MESES • Falta de inversión fisiológica del tono • Persistencia de reflejos arcaicos • No prensión voluntaria • No sedestación con apoyos

11. SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR FUNCIONALES: • 9 MESES • Ausencia de sedestación • No prensión manipulación • No reflejo paracaídas • Ausencia de balbuceo • 12 MESES • Ausencia de bipedestación • Persistencia de RCP extensor • No interés por el medio • No gestos comunicativos • 18 MESES • No deambulación • Ausencia de palabras • No comprende órdenes simples -No juego funcional • 24 MESES • No participa en actos cotidianos • Ausencia de frases de 2 palabras • No comprende órdenes dobles • Ausencia de juego simbólico

12. SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR CONCEPTO: La parálisis cerebral infantil (PCI) se define como un trastorno motor crónico que afecta al tono, postura y la movilidad, de manera persistente pero no variable, como consecuencia de una agresión cerebral no progresiva ocurrida durante el proceso de maduración cerebral del SNC (RN-3 años). PREVALENCIA: Se sitúa de forma global en alrededor de 3 por mil RN vivos. El avance en los cuidados intensivos neonatales ha mejorado la mortalidad relacionada con el parto y el periodo neonatal inmediato, pero a esta disminución no le ha seguido una mejoría de la morbilidad.

13. CLASIFICACIÓN DE PCI CLÍNICA: • Espástica (70%) • Distónica (10-15%) • Atáxica (10-15%) • Hipotónica (<5%) • Mixta DISCAPACIDAD: • Leve • Moderada • Grave GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM • I • II • III • IV • V ANATÓMICA: • Dipléjica-Diparética (17-33%) • Hemipléjica-Hemiparética (21-33%) • Tetrapléjica-Tetraparética (45%) • Monoparética • Tripléjica

14. SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ • La PCI es la causa más frecuente de discapacidad en los países desarrollados. • Aparece en 2 de cada 1000 RNT. El riesgo es entre 20-80 veces mayor en <32 sem o 1500 gr. • La mejora de los cuidados neonatales y obstétricos ha mejorado la mortalidad relacionada con el periodo perinatal y ha situado el límite de viabilidad cada vez a menor edad gestacional, no obteniendo los mismos beneficios en la morbilidad. Resumen: CADA VEZ MÁS FRECUENTE!!! - La identificación y el tratamiento precoz (estimulación, fisioterapia, ortesis, fármacos…), mejora el pronóstico.

15. SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR En la valoración de los signos de alerta del desarrollo motor distinguimos tres periodos esenciales: • Signos de alarma no específicos (RN-3 meses) • Signos de orientación específica (4-8 meses) • Signos de certeza (a partir de los 9 meses) * En los casos graves el diagnóstico es posible en cualquier etapa, pero en los moderados-leves, debemos tener precaución para evitar falsos + o -

16. SIGNOS DE ALERTA DEL DESARROLLO MOTOR 9 MESES: • Espasticidad en MMII • Hipotonía de tronco • No prensión-manipulación • No paracaídas • No sedestación 12 MESES: • Movimientos involuntarios • RCP extensor • Ausencia de bipedestación 18 MESES: - Ausencia de deambulación 3 MESES: • Ausencia de persecución ocular • Persistencia de hipertonía marcada • Decúbito ventral: no levanta cabeza • Suspensión ventral o dorsal: cabeza en opistótonos • No control cefálico 6 MESES: • Falta de inversión fisiológica del tono • Persistencia de reflejos arcaicos • No prensión voluntaria • Alteración de la motilidad A CUALQUIER EDAD: MOTILIDAD TONO Y POSTURA ANORMAL-ASIMÉTRICA, ROT EXALTADOS, CLONUS Y MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

17. SIGNOS DE ALERTA SOCIAL COMUNICATIVA • El autismo es un síndrome conductual de diferente etiología y pronóstico variable. • El DSM-IV lo define como “un trastorno generalizado del desarrollo que tiene su origen en la infancia y se caracteriza por dificultad en la interacción social, comunicación verbal y no verbal, creatividad y marcado repertorio de actividad y motivaciones” • Actualmente se consideran los Trastornos del Espectro Autista (TEA) como «trastornos neuropsiquiátricos que, son el resultado de disfunciones multifactoriales del desarrollo del sistema nervioso central». • Se incluyen a los niños con Trastornos Generalizados del Desarrollo descritos por Clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM IV) y a aquellos que presentan un conjunto de síntomas autistas situados en un continuo.

18. SIGNOS DE ALERTA SOCIAL COMUNICATIVA • Los TEA se reflejan en la alteración cualitativa de tres áreas fundamentales del desarrollo que se alteran con distinta gravedad y tienen una presentación clínica particular en cada individuo: 1.Alteración del desarrollo de la interacción social recíproca. 2.Alteración de la comunicación verbal y no-verbal. 3.Desarrollo de un repertorio restringido de intereses y comportamientos. 4.Aparición antes de los tres años. • Estas alteraciones persisten a lo largo de la vida y se presentan con características diferentes según el momento de desarrollo. • El pronostico varía en función de su asociación de otros síndromes, el grado de afectación, el nivel intelectual y desarrollo del lenguaje.

19. SIGNOS DE ALERTA SOCIAL COMUNICATIVA

20. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV DEL TRASTORNO AUTISTA Deben cumplirse seis o más manifestaciones del conjunto de trastornos de la relación, de la comunicación y de la flexibilidad. Cumpliéndose como mínimo dos elementos de la relación, uno de la comunicación y uno de la flexibilidad. Antes de los 3 años deben producir alteraciones o retrasos en estas tres áreas

21. DIAGNÓSTICO PRECOZ El CHAT es un cuestionario de DETECCIÓN y no de diagnóstico. • La prueba más consensuada internacionalmente para la detección de posibles casos de TEA es el Cuestionario CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) de Baron-Cohen, para determinar posibles casos de niños con autismo a partir de los 18 meses. • Es realizado en 10/15 minutos por un profesional sanitario y consta de 9 preguntas al padre/madre y 4 ítems de observación directa con el niño. • El objetivo es observar comportamientos significativos que, si están ausentes a los 18 meses, indican que puede existir un riesgo manifiesto de desarrollar un trastorno socio- comunicativo.

22. CHAT SECCION A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE

23. CHAT SECCION B: OBSERVACION DEL MG O DUE EN AMBOS CASOS HAY QUE REMITIR AL NIÑO A UNA UNIDAD DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA Alto riesgo de TEA: si puntua en los items 4 y 7 se Sección A y en los items 2,3,4 de la Sección B. Riesgo medio de TEA: si puntua en los items 7 de A y 4 de B

24. SIGNOS DE ALERTA En los últimos años, a consecuencia de la necesidad de encontrar nuevas estrategias de intervención temprana y diagnóstico precoz, hemos establecidos unos signos de alerta, que dividimos en periodos: 1. P. de normalización aparente (RN-9ms): Los síntomas clínicos no suelen ser motivo de consulta por parte de los padres y se han puesto en evidencias por medio de videos familiares. 2. P. de dudas (9-18ms): El protagonismo de la madre (apego) se va a alternar con objetos y personas en la medida en que el desarrollo psicomotor lo permita. La ausencia de comunicación intencionada es el primer síntoma que preocupa a los padres. 3. P. de sospecha (18-24ms): Conjunto de signos que se han ido agrupando en éste periodo de tiempo y que se caracteriza por problemas en la interacción social, en la comunicación y en la conducta, lo cual va a preocupar a los padres y han de ser considerado como riesgo manifiesto de desarrollar un trastorno autista (Cuestionario Chat).

25. NORMALIZACIÓN APARENTE 0-9 meses • INTERACCIÓN SOCIO-AFECTIVA (Madre-hijo) • APEGO: -Preferencia de la voz y rostro materno -Alteración del desarrollo de las pautas de apego • IMITACIÓN: -Retraso en las habilidades de imitación -Juegos básicos LOS PADRES INFORMAN: FALTA DE EXPRESIVIDAD EN SU HIJO

26. PERIODO DE DUDAS: 9-18 meses • INTERACCIÓN MADRE-NIÑO-OBJETO: -Atención conjunta -Conductas de referencia social -Conductas de acción conjunta (inicio de imitación) LOS PADRES INFORMAN: FALTA DE RESPUESTA SOCIAL Y AUSENCIA DE COMUNICACIÓN DE LENGUAJE

27. PERIODO DE SOSPECHA • Lenguaje: -Retraso -Siempre afectado • Juego simbólico: -No aparece -Limitado y superficial • Social • Conducta: -Rituales -Esterotipias -Inflexibilidad

28. SIGNOS DE ALERTA 3 MESES: • Ausencia de sonrisa afectiva-social • Ausencia de contacto visual • Fija la mirada ante estímulos luminosos • Trastornos del sueño 9 MESES: • Indiferencia ante los padres • No echa los brazos hacia la madre • No llora ante extraños • Esterotipias 12 MESES: • No señala con interés de pedir o compartir • No comparte atención ni interés con los demás • Reacciones emocionales inapropiadas • No interés por juguetes ofrecidos 6 MESES: • Prensión palmar sin mirar el objeto • Fascinación por sus manos o pies • No balbuceo • Llanto inmotivado

29. SIGNOS DE ALERTA 18 MESES: • No se interesa por los niños de su edad • No reciprocidad emocional • No lenguaje expresivo ni comprensivo, ecolalia • No juego de ficción 24 MESES: • Conductas inflexibles o estereotipadas • Rabietas frecuentes • Ausencia de juego simbólico • Uso de juguetes de manera peculiar (girar, alinear, tirar)

30. SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE Trastorno específico del desarrollo del lenguaje (TEL) • Concepto: el DSM-IV lo define como todo inicio retrasado y desarrollo enlentecido del lenguaje que no puede ser puesto en relación con: déficit auditivo, motor, intelectual, trastorno psicopatológico (TGD en particular), privación psicoafectiva, o con lesiones o disfunciones cerebrales evidentes (Rapin, 1992) • Clasificación de los TEL (Rapin y Allen) • EXPRESIVOS: • Dispraxia verbal • Déficit de programación fonológica • MIXTOS: • Déficit fonológico-sintáctico • Agnosia auditiva • Trastornos del proceso central: • Déficit pragmático-semántico • Déficit léxico-sintáctico

31. DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE • PERIODO PRELINGÜISTICO (RN-12 meses) • Mímica (placer, disgusto), mirada… • Balbuceo • Balbuceo imitativo • Gestos (índice para señalar y compartir) • PERIODO LINGÜISTICO • >12 meses: Bisílabos (papá, mamá). • 18 meses: utiliza 10 palabras diferentes y comprende órdenes simples (dame la mano). • > 24 meses: utiliza entre 20-25 palabras, hace frases de 2 palabras y comprende órdenes dobles (ve al cuarto y trae la pelota).

32. SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE • 10 meses: • ausencia o pobreza del balbuceo. • 18 meses: • Emisión de menos de 10 palabras • No comprende órdenes simples • 24 meses: • Ausencia de frases de 2 palabras • No comprende órdenes dobles

33. CONCLUSIONES • El desarrollo psicomotor es un proceso madurativo individual. • Sigue unas etapas evolutivas. • El conocimiento de los signos de alerta por el pediatra es fundamental. • El diagnóstico precoz de la disfunción en el desarrollo es importante para beneficiarse de un tratamiento precoz.

34. BIBLIOGRAFÍA • Gassier, Jaqueline. Manual del desarrollo psicomotor. Ed. Toray-Masson. 1983. • Gessell A. El niño de 1 a 4 años. Ed. Paidos Educador. 1987. • Nieto Barrera M, Correa A, Gonzalez B, Herrera MG, Rufo M, Candau R. Signos de alerta en el primer año de vida. Rev Esp pediatr. 1982; 38: 45-62. • Montilla Bono J, Nieto Barrera M, Párraga de las Marinas E. El niño con parálisis cerebral. Ed Asociación de personas con trastornos psicomotores “Montilla Bono” • Trastorno del Espectro Autista. Guía para su detección precoz. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. • Narbona J, Chevrie Muller C. El Lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastorno. Ed Masson (2ª Edición). 1997.