การติดตามเฝ้าระวังระบบไหลเวียนเลือดและหายใจ Cardiovascular & Respiratory Monitoring

1. การติดตามเฝ้าระวังระบบไหลเวียนเลือดและหายใจCardiovascular & Respiratory Monitoring Hongnuttha Sittikool Physiotherapist

2. การติดตามเฝ้าระวังระบบไหลเวียน(Cardiovascular Monitoring)

3. การมอนิเตอร์ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจการมอนิเตอร์ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ • ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ จำเป็นต้องได้รับการเฝ้าติดตามดูอาการ (monitoring)อย่างใกล้ชิด เพื่อสามารถดูแลผู้ป่วยได้เป็นอย่างดีประกอบด้วย • Vital sign • ECG • Central venous pressure (CVP) • Pulmonary artery pressure, Left atrium pressure • Pulse oximetry • Urine output • Cardiac output

4. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) • เพื่อให้สามารถรับรู้ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(arrthymia) • วินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด(ischemia) • ความผิดปกติในการนำไฟฟ้าของหัวใจ (conduction defects) • การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นการติดตามการทำงานด้านไฟฟ้าของหัวใจเพียงด้านเดียว ไม่ได้บอกว่าระบบไหลเวียนเป็นปกติอยู่ บางครั้งผู้ป่วยอาจมีความดันโลหิตต่ำหรือคลำชีพจรไม่ได้

5. Pressure monitor • การวัดความดันในหลอดเลือดแดง มี 2 วิธี • Noninvasive คือใช้ cuff พันที่แขน • Invasive โดยการใช้ Catheter สอดเข้าไปในหลอดเลือดแดงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการผ่าตัดหัวใจ ส่วนใหญ่นิยมใช้ radial arteryเนื่องจากสะดวก • การ monitor arterial blood pressure มีประโยชน์คือ สามารถรู้การเปลี่ยนความดันในหลอดเลือดแดงได้ตลอดเวลา ถ้า pulse pressure แคบ บ่งบอกถึงภาวะ cardiac temponad นอกจากนี้สาย arterial line ยังสามารถใช้ดูดเลือด เพื่อนำไปทำ ABG

6. เครื่องวัดความดันโลหิตเครื่องวัดความดันโลหิต • การวัดความดันโลหิตเป็นวิธีการประเมินและติดตามระบบไหลเวียนเลือดที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย • เครื่องวัดความดันโลหิต มี 2 ประเภท • เครื่องวัดความดันโลหิตชนิดไม่แทงเส้น (manual) • เริ่มจับชีพจรได้ SBP • ชีพจรแรงที่สุด MAP • ชีพจรเบาลงจนหายไป DBP • เครื่องวัดความดันโลหิตชนิดแทงเส้น ให้ผลละเอียด และถูกต้องกว่าในกรณีที่ชีพจรเต้นเบา ในกรณีไม่มีชีพจร(ขณะใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม)

7. Pulse oximetry • เป็นการดูประสิทธิภาพการทำงานของระบบหายใจว่าทำให้มีออกซิเจนเพียงพอหรือไม่ เป็นวิธีแบบ non-invasive • ค่าที่อ่านได้คือ ค่าเปอร์เซ็นต์ของฮีโมโกลบินที่จับกับออกซิเจนไว้เต็มที่ (O2 sat)

8. เครื่องตรวจวัดออกซิเจนจากปลายนิ้วPulse Oximetry • เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนจากปลายนิ้วของผู้ป่วย สามารถจับชีพจรของเลือดที่มาเลี้ยงที่ปลายนิ้ว ซึ่งบ่งบอกถึงระบบไหลเวียนได้ด้วย • อุปกรณ์นี้จึงใช้ติดตามได้ทั้งระบบหายใจและระบบไหลเวียน • ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงปลายนิ้วดูได้จากรูปคลื่นชีพจรที่วัดได้ขณะตรวจความอิ่มตัว ในกรณีที่เลือดไปเลี้ยงปลายนิ้วไม่ดีรูปคลื่นจะต่ำเตี้ยมาก

9. เครื่องตรวจวัดออกซิเจนจากปลายนิ้วPulse Oximetry • หลักการที่ว่า hemoglobinที่จับกับออกซิเจนจะดูดซับแสงได้แตกต่างกับ hemoglobinที่ไม่ได้จับกับออกซิเจน เมื่อคำนวณหักส่วนที่ดูดซับคงที่ได้แก่ เนื้อเยื่อต่างๆเล็บและอื่นๆ ที่เหลือจะเป็นส่วนของเลือดแดงที่มาเลี้ยงปลายนิ้วเป็นระยะตามจังหวะชีพจร สามารถแสดงออกได้เป็นกราฟ • ตำแหน่งที่ใช้วัดออกซิเจนโดยวิธีนี้มักจะเป็นบริเวณที่มีเลือดมาเลี้ยงค่อนข้างดี • การแปลผลจะอ่านค่าเป็นเปอร์เซ็นต์ของ hemoglobin ที่จับออกซิเจนที่เรียกว่า Oxygen saturation(SPO2)ซึ่งมีความสัมพันธ์กับความดันของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง(PaO2)แต่ความสัมพันธ์นี้ไม่ได้เป็นเส้นตรง

11. Urine output • โดยการคาสายสวนไว้ที่กระเพาะปัสสาวะ แล้วจดบันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 15นาที-1ชั่วโมง เพื่อให้ทราบภาวะ perfusion ของผู้ป่วยได้ โดยปกติ 0.5-1 ml/kg/hr

17. การวัดความดันเพื่อประเมินความดันเลือดในหัวใจการวัดความดันเพื่อประเมินความดันเลือดในหัวใจ • การวัดความดันของระบบไหลเวียนในตำแหน่งต่างๆโดยเฉพาะความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง เพื่อวัตถุประสงค์ในการประเมินปริมาณเลือดในหัวใจในช่วงก่อนการบีบตัว และใช้เป็นแนวทางในการให้สารน้ำหรือเพิ่มปริมาณเลือดในระบบไหลเวียน

18. การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central Venous Pressure) • ใช้ประเมินปริมาณเลือดกลับสู่หัวใจ • การวัดทำได้โดยใส่สายสวนเข้าทางหลอดเลือดดำ ให้ปลายสายอยู่ในหลอดเลือดดำ superior vena cavaหรือ inferior vena cavaไม่ลึกเกินหัวใจห้องขวาบน(right atrium) • ตำแหน่งของหลอดเลือดที่ใช้เข็มแทง • Internal jugularสูงสุด • External jugularพอใช้ • Subclavianสูง • Femoralพอใช้

19. ข้อบ่งชี้ในการใส่สายเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลางข้อบ่งชี้ในการใส่สายเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลาง • วัดความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางเพื่อประเมินปริมาตรก่อนการบีบตัวของหัวใจด้านขวา(preload) เพื่อประเมินปริมาตรก่อนการบีบตัวของหัวใจด้านล่างซ้าย โดยอนุมานว่าค่าทั้งสองค่าแปรตามกัน • เพื่อประเมินการให้ยาหรือสารน้ำ ซึ่งจำเป็นต้องให้ทางหลอดเลือดดำใหญ่ • เป็นช่องทางในการใส่สายของเครื่องกระตุ้นหัวใจ

22. การให้สารน้ำทดสอบ • ในภาวะที่มีการไหลเวียนเลือดไม่พอ (low cardiac output)และสงสัยว่าจะเกิดจากการขาดน้ำอาจทดสอบโดยการให้สารน้ำปริมาณหนึ่งในเวลา 10 นาที แล้วดูการเปลี่ยนแปลงของความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง ว่าหัวใจมีที่ว่างสำหรับรับน้ำนั้นได้หรือไม่ • CVPเพิ่มขึ้น < 2 cmH2Oมีภาวะขาดน้ำควรให้ต่อ • CVPเพิ่มขึ้น > 5 cmH2O รับน้ำไม่ไหวน้ำเกิน (พิจารณายากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจหรือยาขยายหลอดเลือด

23. การวัดความดันในหลอดเลือดไปปอดpulmonary artery pressure • โดยการใส่สาย pulmonary artery catheter (Swan-Ganz catheter)ผ่านหลอดเลือดดำใหญ่ ณ ตำแหน่งเดียวกับการใส่สายเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลาง ตำแหน่งที่นิยมแทงที่สุดคือ internal jugular vein • ถ้าถ่ายภาพรังสีทรวงอกตำแหน่งปลายสายควรจะอยู่กลีบปอดกลางหรือกลีบปอดล่างด้านขวา โดยที่ปลายสายไม่ออกไปอยู่บริเวณชายปอดควรอยู่บริเวณหนึ่งในสามจากขั้วปอด

26. ข้อบ่งชี้ของการใส่สายในหลอดเลือดปอดข้อบ่งชี้ของการใส่สายในหลอดเลือดปอด • ใช้วัดความดันเพื่อเป็นแนวทางในการให้สารน้ำในรายที่กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวไม่เป็นปกติ หรือใส่สายเพื่อวัดปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาที • ใช้ประมาณความดันและปริมาตรของหัวใจด้านล่างซ้ายก่อนการบีบตัวได้ดีพอสมควร • ค่าปกติของ pulmonary artery diastolic pressure = 5-16 mmHg

27. ค่าความดันปกติในหัวใจค่าความดันปกติในหัวใจ

28. การวัดความดันในหัวใจห้องบนซ้าย(left atrial pressure :LAP) • ใช้ประเมินความดันในหัวใจห้องล่างซ้ายขณะคลายตัว ได้ดีกว่า CVP and PAP • โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหาการบีบตัวของหัวใจด้านซ้ายหรือโรคที่มีผลต่อความต้านทานหลอดเลือดปอดหรือความดันในถุงลม • การใส่สายต้องใส่ขณะที่เปิดผ่าตัดหัวใจ ใส่สายผ่านจาก superior pulmonary veinเข้าไปในหัวใจห้องบนซ้าย สายจะแทงผ่านผิวหนังออกมาบริเวณลิ้นปี่ต่อเข้ากับเครื่องวัดความดัน

29. การวัดปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจCardiac output • วิธีการวัด • Pulmonary thermodilution โดยการฉีดน้ำเย็นผ่านทาง Swan-Ganz catheterชนิดพิเศษเพิ่มปลายสายให้วัดอุณหภูมิได้ เมื่อฉีดน้ำเย็นผ่านทางสายที่มีรูเปิดต้นทางเข้าหัวใจด้านขวาบน แล้วตรวจวัดอุณหภูมิปลายทางที่ปลายสายซึ่งอยู่ในหลอดเลือดปอดจะคำนวนปริมาณเลือดที่ไหลเวียนออกจากหัวใจได้ • Arterial thermodilution โดยการฉีดน้ำเย็นผ่านทาง หลอดเลือดดำส่วนกลางแล้ววัดอุณหภูมิของเลือดที่หลอดเลือดแดงแขนหรือขา

34. ท่อระบายจาก กระเพาะอาหาร อุปกรณ์วัดแรงดันออกซิเจน สายวัดความดันในเส้นเลือดแดง อุปกรณ์ช่วยหายใจ สายวัดความดัน สายสวนปัสสาวะ สายคลื่นหัวใจ เครื่องให้ยา/สารน้ำ ท่อระบายจากช่องอก เครื่องติดตาม การเต้นหัวใจ/ ...................วัดความดันโลหิต/วัดแรงดันออกซิเจน

35. Life supporting

36. เครื่องปั้มบอลลูนในหลอดเลือดเอออร์ต้าเครื่องปั้มบอลลูนในหลอดเลือดเอออร์ต้า เครื่องปั้มบอลลูนในหลอดเลือดเอออร์ต้า เรียก Intra-aortic balloon pump ใช้เป็นเครื่องที่ช่วยพยุงการทำงานของหัวใจ  เป็นการส่งเสริมให้มีเลือดไหลเวียนเข้าสู่หลอดเลือดโคโรนารีย์ ขณะที่หัวใจคลายตัว  อาศัยจังหวะการโป่งและแฟบของบอลลูนในรอบการทำงานของหัวใจ

37. ส่วนประกอบของเครื่อง IABP *ตัวเครื่องมีส่วนประกอบ * Monitoring system * Electronic trigger mechanism * Drive system *Balloon catheter

38. เครื่อง IABP ส่วนประกอบหลัก • เครื่องปั๊ม • หลอดสวนที่ปลายมีบอลลูน

39. หลักการทำงานของ IABP • เครื่องจะปั้มก๊าซฮีเลียมเข้าบอลลูน ( Inflate ) ขณะหัวใจเริ่มคลายตัว (diastole) • เครื่องจะดูดก๊าซออกจากบอลลูน ( deflate) เมื่อสิ้นสุดการคลายตัวแต่ก่อนหัวใจจะบีบตัว (just before systole)

40. ประโยชน์ของการรักษาด้วยIABPประโยชน์ของการรักษาด้วยIABP • oxygen supply ให้กับกล้ามเนื้อหัวใจ • coronary blood flow • after load • oxygen demand ลดการใช้พลังงาน

41. Diastole Inflation coronary blood flow

42. Systole Deflation After load Myocardial oxygen consumption Cardiac output

43. เพิ่ม supply ลด demand 2. หลักการ สิ่งที่ได้จากการทำ IABP  เพิ่ม coronary blood flow เพิ่ม oxygen supply  ลด after load  ลด oxygen demand

44. เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ (defibrillation) • ใช้เพื่อรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ • เพื่อรักษาภาวะหัวใจหยุดเต้นกะทันหัน • วางบน sternum and Apex • ดู EKG ถ้ายังมี VT or VF กดปุ่มชาร์ทซ้ำ

45. การใส่เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจการใส่เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ • การใส่เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจใช้รักษาภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติจุดประสงค์เพื่อให้ระบบการไหลเวียนของเลือดอยู่ในภาวะปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุดทั้งในขณะพักและขณะออกกำลังกาย

46. เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (pace maker) • เครื่องกระตุ้นหัวใจ หรือ Cardiac pacemaker เป็นเครื่องไฟฟ้าที่ใช้กระตุ้นให้หัวใจเต้นเป็นจังหวะ • เป็นเครื่องมือขนาดเล็กๆ กว้างยาวประมาณ 4 - 5 เซนติเมตร หนาประมาณ 1/2 เซนติเมตร ภายในจะประกอบด้วย1. ส่วนรับรู้การเต้นของหัวใจ2. ส่วนส่งพลังงานไฟฟ้าไปกระตุ้นหัวใจ เมื่อพบว่าหัวใจเต้นช้ากว่าความต้องการของร่างกาย3. ส่วนแบตเตอรี่ ซึ่งส่วนใหญ่แล้วมักให้พลังงานได้ 5 - 10 ปี แล้วแต่ปริมาณการใช้งาน • วิธีการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ • อาจจะทำได้ทั้งที่ห้องผ่าตัดหรือห้องสวนหัวใจ เพราะเป็นการผ่าตัดเล็ก ไม่ต้องดมยาสลบ ใช้เพียงยาชาเฉพาะที่ เท่านั้น มักใส่สายเข้าทางหลอดเลือดดำบริเวณใต้กระดูกไหปลาร้า ฝั่งของแขนข้างที่ไม่ถนัด เช่น แขนซ้าย เป็นต้น ส่วนเครื่องก็ฝังไว้ใต้ชั้นไขมันฝั่งเดียวกัน หลังใส่เครื่องเรียบร้อยแล้ว แพทย์จะแนะนำไม่ให้ท่านขยับแขนด้านนั้นมาก ไม่ยก สูง ประมาณ 24 ชั่วโมง จากนั้นก็กลับบ้านได้ โดยต้องดูแลแผลให้แห้งดี อย่างน้อย 1 สัปดาห์เพื่อให้ผู้ป่วยมี hemodynamic ใกล้เคียงปกติ

47. Cardiac pacemaker แบ่งได้เป็นสองแบบ • External cardiac pacemaker - ตัวเครื่องไม่เล็ก (ขนาดซองบุหรี่) ไว้นอกร่างกาย ใช้ชั่วคราวโดยมากหลังการผ่าตัดหัวใจ สายไฟ (electrode) อาจเย็บไว้บนผนังหัวใจ หรือสอดเข้าเส้นเลือดดำให้ปลายอยู่ในหัวใจ • Internal หรือ Implantable cardiac pacemeker (implantable = ฝังไว้ในร่างกายได้) มีสายไฟเป็นลวดสปริงหุ้มด้วย silicone rubber สอดเข้าไปในหัวใจห้องล่างด้านขวา (right ventricle)โดยผ่านทางเส้นเลือดดำมักจะใช้เส้นเลือดดำใต้กระดูกไหปลาร้า (clavicle) ที่เรียก subclavian vein ปลาย electrode จะแตะอยู่บนผิวด้านในของหัวใจ เมือมีการกระตุ้นก็จะกระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรงไม่ต้องใช้กระแสไฟฟ้ามากบางอย่างมี electrode อีกชุดมีปลายอยู่ในห้องบนของหัวใจด้านขวา (right atrium) แล้วกระตุ้น atrium ก่อนกระตุ้น ventricle นิดหนึ่งทำให้การเต้นของหัวใจเกือบเหมือนปกติ ไม่ใช่เต้นแต่ ventricle อย่างเดียว ทำให้ประสิทธิภาพของหัวใจดีขึ้นหน่อยเครื่องกระตุ้นหัวใจส่วนใหญ่ตั้งค่าต่างได้เช่นตั้ง อัตราเต้น (กี่ครั้งต่อนาที) กระตุ้นแรงเท่าไหร่ หัวใจต้องเต้นแรงเท่าไหร่ถึงจะถือว่าเต้น จะรอนานเท่าไหร่กว่าจะกระตุ้น เป็นต้น pacemaker มีประโยชน์ในรายที่หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ เรียก bradycardia ด้วยเหตุใดก็ตาม หรือ เต้นๆหยุดๆ ส่วนมากมีอาการหน้ามืดเป็นลม บางทีอยู่เฉยๆก็เป็น บางทีเป็นเฉพาะตอนยืนขื้นจากที่นั่งหรือที่นอน

48. ข้อบ่งชี้ในการใส่เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจแบบชั่วคราวข้อบ่งชี้ในการใส่เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจแบบชั่วคราว • 1. ผู้ป่วยมีภาวะเซคัน ดีกรี เอวี บล็อค หรือ คอมพลีท เอวี บล็อค ที่มีอาการและอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างน้อยกว่า 45 ครั้งต่อนาที2. ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและมีผลทำให้เกิดหัวใจเต้นช้ามากทำให้ผู้ป่วยมีอาการของเลือดไปเลี้ยงร่างกายไม่เพียงพอ3. ผู้ป่วย sick  sinus  syndrome และหัวใจเต้นช้าสลับเร็วผิดปกติเป็นการใส่ก่อนที่จะใส่เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจแบบถาวร4. ผู้ป่วยที่รับประทานยาดิจิตาลิสแล้วเกิดหัวใจเต้นช้า5. ผู้ป่วยที่หัวใจเต้นเร็วผิดปกติเช่น supraventricular tachycardia ที่รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผลจะใช้การกระตุ้นหัวใจห้องบนด้วยอัตราเร็วกว่าของผู้ป่วยเองจนกระทั่งหัวใจห้องบนเต้นตามเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจแล้วค่อยๆ ลดอัตราเร็วลง6. ผู้ป่วยที่มีภาวะ carotid  sinus  syncope      ผู้ป่วยกลุ่มนี้คาโรติด ไซนัส  จะไวต่อการกระตุ้นเช่น โกนหนวดผูกเนคไท หรือเอียงคอทำให้อัตราการเต้นของหัวใจช้าลงเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พออาจใส่เพื่อรอการใส่เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจชนิดถาวร7. ผู้ป่วยที่เตรียมใส่เครื่องช่วยกระตุ้นการเต้นของหัวใจแบบถาวรหรือในระหว่างการใส่เพื่อป้องกันภาวะการเต้นของหัวใจผิดจังหวะที่เป็นอันตราย8. เป็นการป้องกันภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่รุนแรงหรือหยุดเต้นในระหว่างหรือหลังผ่าตัดหัวใจหรือในระหว่างการขยายหลอดเลือดโคโรนารีด้วยบอลลูน