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Patología prostática en la consulta del médico de familia Manejo del PSA

Patología prostática en la consulta del médico de familia Manejo del PSA. Kiko Brotons Muntó GdT Nefrourología semFYC. ¿Qué es el PSA?. PSA es una proteasa sérica análoga a la calicreína producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata

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Patología prostática en la consulta del médico de familia Manejo del PSA

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Presentation Transcript

  1. Patología prostática en la consulta del médico de familia Manejo del PSA Kiko Brotons Muntó GdT Nefrourología semFYC

  2. ¿Qué es el PSA? • PSA es una proteasa sérica análoga a la calicreína producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata • La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el conducto glandular – sólo una pequeña proporción pasa a la circulación • Es responsable de la licuefacción del semen eyaculado Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206

  3. ¿Qué es el PSA? • Es un marcador prostático-específico y no cáncer específico • Los varones de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los varones más jóvenes: • 40-49 años: 0 - 2,5 ng/ml • 50-59 años: 0 - 3,5 ng/ml • 60-69 años: 0 - 4,5 ng/ml • 70-79 años: 0 – 6,5 ng/ml • Un nivel alto de PSA se asocia con un aumento de la posibilidad de desarrollar CaP, pero existen otros cuadros clínicos, como ITU, HBP o prostatitis, que también lo pueden elevar.

  4. ¿Cómo se interpreta? • Habitualmente se considera como normal los valores por debajo de 4 ng/ml, aunque no hay un punto de corte para que el PSA elimine por completo la posibilidad de encontrar un cáncer de próstata entre los considerados valores normales. • Estos hallazgos no pueden implicar extender la biopsia de forma universal a todo varón mayor de 50 años por un evidente efecto de sobrediagnóstico y sobretratamiento. • Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y renunciar a su interpretación. • PSA Riesgo de biopsia positiva • 0–0,5 ng/mL 6,6% • 0,6–1 ng/mL 10,1% • 1,1–2 ng/mL 17,0% • 2,1–3 ng/mL 23,9% • 3,1–4 ng/mL 26,9% Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46

  5. PSA elevado • Si el valor del PSA es > 10 ng/ml hay que realizar una biopsia guiada por ecografía, considerar otras circunstancias como edad, prostatitis o ser portador de sonda. • Si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10 ng/ml, hay que valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA: • Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20%) indica HBP • Un cociente PSA libre/total< 0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia. • Los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento, por lo que para conocer el valor real de PSA se deberá multiplicar por 2 la cifra de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido.

  6. Utilidades del PSA EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer. 2012 Payne H, Cornford P.. Urol Oncol. 2011 Nov;29(6):593-601

  7. Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012

  8. Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP

  9. Elevación del PSA nadir en pacientes tratados con Dutasterida

  10. Lecciones aprendidas del manejo del PSA con dutasteridaEstudio REDUCE • En aquellos pacientes en tratamiento con Dutasterida se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento. • Posteriormente se recomienda monitorizar los valores de PSA. • Cualquier aumento confirmado del nivel más bajo de PSA durante el tratamiento, se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad, podría indicar: • la presencia de cáncer de próstata (particularmente tumores de alto grado) o • la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento con Dutasterida. Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).

  11. Caso Clínico 1: Boro Boro es un varón de 68 años que acude a la consulta por presentar disuria desde hace 6 meses. Refiere haber notado pérdida de fuerza del chorro de la micción durante los últimos años

  12. Boro IPSS = 15

  13. Exploración física • Abdomen,pene y testículos, normales • Tacto rectal: • Próstata indolora • II/IV. • Consistencia fibroelástica, sin nódulos. • Simétrica • Móvil.

  14. Laboratorio • Glucemia = 101 mg/ml • Creatinina= 1,1 mg/ml • PSA = 5,6 ng/ml • Sedimento de orina • Hematíes (-) • Leucocitos (-) • Nitritos (-)

  15. Segunda visita • La segunda determinación de PSA total confirma su elevación. Cociente L/T 13% • No existe evidencia de ITU. • El tacto ha resultado normal. • No hay antecedentes de Ca prostático familiar.

  16. Interpretación cifras PSA

  17. Sacar más provecho del PSA: ¿Cómo podemos aumentar su especificidad? ACEPTADO En INVESTIGACIÓN Estos derivados de interpretación e isoformas del PSA son poco prácticos y la mayoría no suelen estar recomendados por las guías de practica clínica A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012

  18. PSA libre/totalProbabilidad de cáncer en función de PSA total y PSAL% Varones con TR no sospechoso, de cualquier edad 23%* PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado con precaución ya que numerosos factores pre analiticos y situaciones clínicas pueden influenciar en la ratio f/t PSA, como por ejemplo la inestabilididad del PSA libre, las caracteristicas de la técnica empleada o el tamaño de la próstata *Martínez-Piñeiro L,. Eur Urol 2000;37:289-296. Catalona W. JAMA 279 (19):  pp. 1542-7

  19. Caso Clínico 2: Luís Luis tiene 54 años acude a la consulta con Síntomas de Tracto Urinario Inferior desde hace 6 meses que le impiden conciliar el sueño y le son muy molestos

  20. Luís • IPSS = 14 • Glucemia, creatinina y sedimento de orina, normales • PSA = 3,2 ng/ml • Tacto rectal: • Próstata indolora • III/IV. • Consistencia normal, sin nódulos. • Simétrica • Móvil • Ecografía: riñones y vías normales. VP= 49 g. Sin residuo postmiccional

  21. Luís • IPSS moderado con criterios de progresión: • Tacto III/IV • PSA = 3,2 ng/ml • VP =49 g • Tratamiento combinado: alfa-bloqueante + 5-ARI

  22. Luís • Se le cita a seguimiento a los 6 meses. • ¿Qué hacemos? • Realización del IPSS y PSA • IPSS ha mejorado 5 puntos y PSA y ha bajado a 1.9 ng/ml • ¿Qué hacemos?

  23. Impacto de 5ARI en el PSA y en la detección de CaP • El PSA se ha reducido de 3,2 a 1,8ng/ml. • ¿CÓMO INTERPRETAMOS ESTA REDUCCIÓN? • Los 5ARI reducen el PSA: • En ~50% a los seis meses • La disminución producida ¿es la esperada? • Para calcular a que cifras de PSA correspondería en ausencia de inhibidor de 5ARI debemos multiplicar la cifra por dos. • La sensibilidad y especificidad de PSA para la detección de CaP se mantiene con la regla de doblar el valor1,2 Las cifras calculadas en este paciente equivaldrían a 3,8 ng/ml sin el efecto del 5ARI 1. Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202; 2. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62;

  24. ¿Qué hacemos? • La reducción del PSA a los 6 meses del tratamiento con 5-ARI es inferior al 50% • Podríamos interpretarlo como un incremento de 0,6 ng/ml en 6 meses • Derivar a urología vs nuevo control del PSA a los 6 meses

  25. VELOCIDAD DE PSA ? • El incremento de PSA con el tiempo (VPSA) no parece añadir rentabilidad diagnóstica al PSA total en pacientes con PSA elevado, pero puede ser de utilidad en pacientes con PSA “normal” (menor de 4 ng/ml)1. • La sensibilidad de la VPSA se incrementa en pacientes tratados con inhibidores de los 5-ARI 2 1.Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 Dec;15(6):4363-74. 2 Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33. 3 Marks et al. J.Urol 2006; 176:868-74.

  26. Velocidad PSA Ramirez, M.L. . Eur Urol 2008; 54(2): 291-302 Carter HB et al. JNCI 2006; 98: 1521

  27. Caso Clínico 3: Toni Toni tiene 49 años, acude a nuestra consulta solicitando un chequeo de la próstata. No presenta síntomas urinarios

  28. ¿Qué hacemos?

  29. ¿Qué hacemos? • Le preguntamos si tiene algún familiar de primer grado con antecedentes de CaP. • Su padre fue diagnosticado de CaP a los 70 años y su hermano mayor acaba de ser diagnosticado de CaP con 60 años

  30. Cáncer de próstata. Factores de riesgo

  31. Cáncer de próstata. Factores familiares y hereditarios

  32. Cáncer de próstata hereditario

  33. ¿Qué hacemos? • PSA total = 2,2 ng/ml. • %PSA libre /PSA total = 26% • ¿Cuándo le repetiremos el PSA?

  34. Periodicidad recomendada para la repetición de las cifras plasmáticas de PSA en función de la cifra inicial American Cancer Society. 2012 EAU. 2012

  35. Caso Clínico 4: Ángel Ángel es un varón de 80 años con síntomas de HBP pero que no esta molesto por ellos, no solicito tratamiento para su HBP pero llega a la consulta solicitando un PSA ya que su amigo de partida le han diagnosticado de Cáncer de próstata al solicitarle un PSA .

  36. ¿Qué hacemos? • Se recomienda valorar los niveles de PSA en: • Varones mayores de 50 años que consulten por STUI • Varones mayores de 45 años con un antecedente familiar de primer grado de CaP. • Varones mayores de 40 años con 2 o más antecedentes familiares de primer grado de CaP. • Varones de raza negra mayores de 45 años. • En varones mayores de 70 años o con esperanza de vida inferior a 10 años no se recomienda la realización de una estrategia diagnóstica precoz

  37. Caso Clínico 6: Tito Tito acaba de cumplir 50 años. Viene a la consulta remitido por su esposa y porque ha oido las recomendaciones de un afamado urólogo por la tele, referentes a la necesidad de revisarse la próstata con el PSA a los 50.

  38. ¿Qué hacemos?

  39. Cáncer de próstata. España:

  40. Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Ann Intern Med. 2011 6;155(11):762-71.

  41. Estudios de Screening en cáncer de próstata ERSPC. 2012 PLCO. 2009/12

  42. Subestudios ERSPC:Rama española del ERSPC 2416 en grupo screening vs 1862 en controles Seguimiento: 13,3 años

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