Tratamientos Endoscópicos para la Enfermedad por reflujo Gastroesofágico

1. Tratamientos Endoscópicos para la Enfermedad por reflujo Gastroesofágico Dr. Hugo Javier Imhof GEAD SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE

2. ES EL TTO ENDOSCOPICO UNA ALTERNATIVA????

3. Tratamientos para ERGE • Existen dos métodos clásicos de tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): farmacológico y quirúrgico. • Entre ambos métodos se encuentra una tercera opción, que es el tratamiento endoscópico, mediante diversas técnicas como la plicatura, la cauterización del esfínter y la inyección o implante en el esfínter esofágico inferior. 

4. Tratamientos endoscópicos para la ERGE Aprobación Ensayos Método Fabricante Técnica de la FDA clínicos Sutura endoscópica EndoCinch BARD Plicatura parcial Sí Sí ESD Wilson-Cook Plicatura parcial No Sí Plicatura NDO Plicatura transmural No Sí Radiofrecuencia Stretta Curon Medical Energía térmica Sí Sí Aumento de volumen Enteryx Boston Scientific Inyección de polímero Sí Sí PAMMA Inyección de microesferas No Sí Gatekeeper Medtronic Implantación de prótesis No Sí

5. De estas nuevas técnicas endoscópicas, varias ya están comercializadas y aprobadas por la FDA, como Endocinch Bard, la gastrofundoplicatura transmural, la radiofrecuencia, la inyección de polímeros de Enteryx.

6. Criterios para tratamiento endoscópico • pirosis crónica, • pHmetría con exposición al ácido superior a 4%, • uso diario de inhibidores de la bomba de protones (IBP), • esofagitis grado I o II, • pacientes sin hernia hiatal o con hernias menores de 2 cm, • peso normal.

7. Resultados del tratamiento endoscópico • la eficacia demostrada hasta la fecha es modesta, y los resultados a largo plazo son todavía inciertos. • Aparentemente la funduplicatura transmural es la que mejor resultados logra

8. La plicatura endoscópica reemplazará a la quirúrgica?

9. La plicatura endoscópica reemplazará a la quirúrgica? NO, porque la cirugía antirreflujo se basa en principios como el reposicionamiento del esófago abdominal, reconstrucción del hiato diafragmático, refuerzo de la presión del esfínter inferior con la fundoplicatura, y no todos estos efectos son reproducibles con la plicatura endoscópica. 

10. ES EL TTO ENDOSCOPICO UNA ALTERNATIVA????

11. ES EL TTO ENDOSCOPICO UNA ALTERNATIVA???? Es un tratamiento prometedor, pero que todavía está en una fase de desarrollo Se debe: Optimizar la selección de los pacientes Definir los resultados a largo plazo y la realización de estudios controlados y comparativos entre las diferentes estrategias usadas

14. DIAGNOSTICO TOMA DE BIOPSIAS : SE DEBEN TOMAR BIOPSIA EN LOS 4 CUADRANTES DE LA CIRCUNFERENCIA CADA 2 CM SI LA LONGITUD DE LA METAPLASIA ES SUPERIOR A LOS 3 CM , Y CADA 1 CM EN LOS SEGMETOS MAS CORTOS . SE DEBE INCLUIR MUESTRAS DEL EPITELIO ESCAMOSO POR ENCIMA DE LA LINEA Z .

15. AVANCES TECNOLOGICOS.

17. PORQUE TRATAR EL ESOFAGO DE BARRETT ?

18. PORUE TRATAR EL BARRETT ? Multiples estudios publican una progresion a cancer del EB de Jong, Gut, 2010 Desai, Gut, 2011 Hvid-Jensen, N Engl J Med, 2011 Wani, ClinGastroenterolHepatol, 2011 Bhat, J Natl Cancer Inst, 2011

19. RIESGO GLOBAL DE PROGRESION A ADENOCARCIONOMA DEL 3-5 %.

21. RIESGO PROMEDIO DE PROGRESION A ADENOCARCIOMA POR AÑO.

22. El Adenocarcinoma de Esofago es la neoplasia que màs rapido ha crecido en las ultimas cuatro decadas. Esophagus Melanoma Prostate Lung/Breast Colorectal Pohl, J Natl Cancer Inst, 2005

23. LGD diagnosis then 41 – 80% progressed to HGD in a median time of 11 mos.

24. TRATAMIENTOS ENDOSCOPICOS

25. RADIOFRECUENCIA Tradicionalmente, la displasia de alto grado y cáncer intramucoso derivados de EB fueron tratados con esofagectomía, mientras que los no displásico y la displasia de bajo grado se manejaron con vigilancia endoscópica. Los problemas asociados con estos enfoques incluyen la morbilidad y mortalidad significativas de esofagectomía, La ablación por radiofrecuencia es una modalidad prometedora para el tratamiento endoscópico EB .  Los estudios sugieren que esta técnica de ablación es muy eficaz en la eliminación de la mucosa de Barrett y la displasia asociada, y reduce al mínimo los inconvenientes conocidos de la terapia fotodinámica y la coagulación de argón palsma tal como la estenosis esofágica y focos ocultos de BE Shaheen NJ, Overholt BF, Sampliner RE, et al. Durabilidad de la ablación por radiofrecuencia del esófago de Barrett con displasia. Gastroenterología 2011; 141:460. Westerterp M, Koppert LB, Buskens CJ, et al. Resultados del tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma primario de esófago o de la unión gastroesofágica. Virchows Arco 2005; 446:497.

26. Circumferential Ablation Focal Ablation

27. Epitelio Lamina Propia RFA Muscularis Mucosae Submucosa EMR Quirurgico

28. 80+ Peer-Reviewed RFA Publications • 80 – 100% de los pacientecompleta la erradicacion del EB, con nivelesacepatbles de seguridad. Gray, Am J Gastroenterol, 2011 Pouw, Am J Gastroenterol, 2009 US FDA MAUDE Database, accessed 2012 Fleischer, Endoscopy, 2010 Lyday, Endoscopy, 2010 Shaheen, J GastrointestSurg, 2012 • Efectos adversos • 0 – 2.4% stricture (community-based patient population) • < 1% sub-squamous IM • < 0.01% perforation (all cases traumatic/none thermally mediated) • 0% mortality in 110,000+ procedures

29. Eficacia - Seguimiento a 5 años. • AIM Trial • (Fleischer, Endoscopy, 2010) • 8 US medical centers • 98.4% IM eradication rate at 2 ½ yrs follow up • 92% remained clear at 5 yrs • 100% became clear with a single focal RFA treatment • No strictures or buried glands

30. RFA para displasia supone un nivel de evidencia I • AIM Dysplasia Trial • (Shaheen, N Engl J Med, 2009) • A RCT of 127 HGD & LGD pts • 19 US medical centers • Pts were randomized to treatment (RFA) & sham (surveillance) arms • A statistically significant difference was demonstrated at 1 yr for both • Disease eradication (P<0.001) • Disease progression (P<0.05) CLIN-0128 (Rev A) ECO 12448 RFA Lecture Slide Set 09 12

32. RESECCION ENDOSCOPICA La resección endoscópica para el Barrett con displasia de alto grado o cáncer limitado a la mucosa es una alternativa mínimamente invasiva a la esofagectomía. La remisión completa puede ser alcanzada en la mayoría de los pacientes con lesiones focales Las diferentes técnicas de EMR no han sido suficientemente evaluadas en estudios randomizados controlados.

33. LAS TERAPIAS ENDOSCOPICAS COMO LA RESECCION Y LA RADIOFRECUENCIA APARECEN COMO UNA ALTERNATIVA MENOS INVASIVA A LA CIRUGIA RESECTIVA DEL ESOFAGO EN CASOS DE DISPLASIA DE ALTO GRADO Y CA IN SITU LA RFC PUEDE INDICARSE EN DISPLASIA DE BAJO GRADO PARA EVITAR SU PROGRESION Y DISMINUIR LOS CONTROLES LAS TERAPIAS DESTRUCTIVAS PUEDEN SER INCOMPLETAS Y DEJAR MUCOSA DE BARRET BAJO EL NEOEPITELIO CON RIESGO DE DESARROLLAR CÁNCER SIN DEMOSTRARLO FACILMENTE. SE REQUIERE OBTENER BIOPSIAS PROFUNDAS EN LOS CONTROLES CONCLUSION

34. ESTENOSIS PEPTICA TIPO DE DILATADOR: SAVARY O BALON / STENTS NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN RESULTADOS Y SEGURIDAD RIESGO DE PERFORACIÓN: 0,5 % PROTOCOLO DE DILATACIONES: DEPENDE DE SINTOMAS Y ÉXITO DE LA SESIÓN ANTERIOR RESULTADOS: FAVORABLE 85 A 90%

35. LO QUE NO DEBE PASAR • TRATAR COMO ESTENOSIS PEPTICA A UNA NEOPLASIA

36. MUCHAS GRACIAS SERVICIO DE CIRUGIA HTAL. ITURRASPE GEAD