设计和实施临床路径应注意的问题

1. 1 设计和实施临床路径应注意的问题 宁康

2. 2 2009年7月，卫生部下发《关于印发8个病种临床路径的通知》，至今共发表了200余个病种临床路径。今年1月8日，卫生部召开的全国临床路径管理试点工作会上，马晓伟副部长将我国推行CP的举措称之为“第三次医院管理浪潮”。

3. 3 将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 —三级综合医院评审与评价标准（未发布） 在我国CP管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为。

4. 4 临床路径概念 临床路径(clinical pathway,CP)是指 医院内的一组成员(包括医师、护士以及管 理者等)根据某种疾病或手术制定的一种医 护人员共同认可和遵守的诊疗模式。

5. 5 实施CP的目的与现实意义 • 提高医疗品质： • 建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划 • 规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目 • 减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法 • 的不同而导致结果的差异。

6. 6 • 控制医疗成本： • CP为医疗成本核算提供客观的依据。 • 减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。 • 减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成 • 本，促进医院资源的有效利用。

7. 7 • 促进质量持续改进： • 促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。 • 加强了对病种质量管理的功能。 • 通过总结个案差异时，能及时发现住院管理 • 系统的不足，有利于工作改进。 • 为CP电子病历奠定基础。

8. 8 医院评审和创三特医院 的必备条件之一

9. 9 目前国内在设计和实施CP时，还存在各种误区和问题，这些误区和问题会造成医务人员对CP的误解以及影响CP健康、科学的开展。

10. 10 注意参加临床路径设计成员 的广泛性和多专业性

11. 11 临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。

12. 选择病种 收集资料 路径小组 科 室 草拟文本 讨论论证 科 室 修改定稿 上 报 12 临床路径开发设计路线示意图

13. 13 注意确定的病种要符合临床路径病种选择原则

14. 14 • 选择临床路径病种的原则：常见 • 病、多发病、费用多、手术或处置 • 方式差异小，且诊断明确和需住院 • 治疗的病种为宜。 • 病情复杂、变化大且治疗处理措施 • 较多的病种不适宜实施CP。

15. 15 对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：红斑性狼疮的冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等。

16. 16 注意路径与时间设计的合理性

17. 17 CP是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。CP的时间性包括了患者平均住院天数的长短，诊疗项目的时限性要求以及路径日程的时间安排等。

18. 18 • 由于我国推行临床路径已上升为政府行为，而非医院管理者的自觉行为。加之现推行的某些临床路径在设计时存在不科学和合理之处，推行的结果往往是事与愿违。 • 科学合理的临床路径才能达到缩短平均住院日和降低住院费用目的。

19. 19 注意路径内容要符合我国有关医院管理规定和要求

20. 20 • CP的设计必须做好充分论证； • 当某病种路径完成后，一定要在临 • 床路径设计小组内反复讨论集思广 • 益，发挥各成员的作用； • CP出台前，必须经专门的组织进 • 行审核认可。

21. 21 一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。

22. 22 CP不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。

23. 23 注意开展临床路径 的基本条件准备

24. 24 • 医院领导的决心和重视具有 • 具有良好内部协调机制 • 具有合理使用抗菌药的管理措施 • 具有缩短平均住院日的管理措施

25. 25 注意做好实施临床路径前的宣传动员和培训教育

26. 26 • 各种方式的宣传动员 • 培训教育 • 分别与科室负责人交流、沟通

27. 27 注意临床路径的文本格式类型的选择

28. 28 • 提示式图表： • 该类型内容设计一般是制定出某一病种的住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。医护人员每天的医疗工作就按照图表的提示实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。医护共用路径图表。

29. 29 2型糖尿病临床路径表单（卫生部版） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤14天

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33. 33 • 菜单式表： • 该类型的设计是按照某病种的住院天数，制定出每天详细的医疗诊疗项目和护理服务项目，项目中还设计出若干条目，此菜单是医生和护士共同的表单，并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之用。

34. 34 四川大学华西医院 腹腔镜胆囊切除术临床路径 姓名 床号 诊断 ：胆囊结石并慢性胆囊炎 住院号 年 月 日 入院第1天

35. 35 如何修改卫生部临床路径版本

36. 36 • 卫生部发布的CP有不合理的CP • “医嘱” 、“主要诊疗工作”和“护 • 理工作”应根据本院情况修改 • ALOS的长短，应根据本院情况制订 • 修改卫生部CP,其文本框架为部版本

37. 科室执行 医生修改 科主任审阅 卫生部 CP版本 讨论论证 草拟合稿 上报医院 护士修改 再次讨论 文本制作 37 修改卫生部临床路径工作路线示意图

38. 38 如何开发本院临床路径版本

39. 39 • CP文本类型格式不是唯一的 • 医院可探索和发挥自己的创造力 • 除卫生部发布的CP外，应开发其它病种 • 文本中各项目内容要符合“合理检查、 • 合理用药”原则

40. 科室执行 医生制订 科主任审阅 本院 CP版本 讨论论证 草拟合稿 上报医院 护士制订 再次讨论 文本制作 40 本院临床路径开发工作路线示意图

41. 41 注意解决实施临床路径的难点和问题

42. 42 • 受法律法规和政策的影响 • 法律地位和效力尚未确定 • 开展临床路径缺乏内在的动力 • 医生的抵触情绪 • 患者不予配合

43. 43 注意临床路径变异的改进

44. 44 • 变异的概念 • 定义1:变异是假设的标准中出现偏 • 差的过程 • 定义2:变异是任何预期的决定中有 • 所变化的过程

45. 正变异 变 异 可避免 负变异 不可避免 45 • 变异的类型 指预期的医疗活动提前进行或完成 指预期的医疗活动推迟进行或完成

46. 46 • 造成变异的因素： • 病人因素 • 医务人员因素 • 医院系统因素 • 社会因素

47. 47 • 变异情况的管理： • 记录（路径表中） • 收集（科室、职能部门） • 分析与处理（科室、职能部门） • 诊疗工作与路径的改进

48. 48 范例：临床路径变异管理 (46 例骨科关节镜手术病人) 正性变异主要原因：提前安排手术; 负性变异原因：（住院天数延长） 医护人员和医院系统因素：（如双休日不安 　排手术及检查、周日不办理出院、术后静脉 　滴注抗生素超过3d、病历书写未及时完成）　 病人因素：需求和退出路径、疾病转归　　

49. 49 管理措施: 优化系统流程（如改革双休日不手术、 　不检查、不办出院的制度） 加强住院医师的管理 规范使用抗生素 加强对临床路径使用的教育,使各级医师 　和护士明确职责等等。 中华医院管理杂志,2003 ,19 (10)

50. 50 临床路径与病历的关系 • 属于病历的一部分： • 现病历 + 临床路径表单 • CP代替部分病历的内容： • 待开发，未实现。 • 电子CP病历