2007

1. 재해보상부담급여 2007

2. 보상급여 • 공무상요양비 • 공무상요양일시금 • 장해급여 (장해연금, 장해보상금, 유족연금) • 유족보상금 부조급여 • 재해부조금 • 사망조위금 • 일반개요 • 재해보상부담급여

3. 공무원이 공무수행과 관련하여 재해를 입은 경우에 사용자인 정부(국가 또는 지방자치단체)가 과실여부와 관계없이 재해와 공무간의 인과관계만을 따져 비용을 전액 부담하는 사회보장적 성격 급여성격 • 공무상요양비 • 공무상요양일시금 • 장해(연금, 보상금) 급여 → 유족연금 • 유족보상금 실비보전 보상성격 • 재해보상급여

4. 재해보상급여의 3대 특징 ① 급여심의회의 심의를 거침 (공무상요양일시금 제외) ② 보상금 산정시 보수월액 적용 (공무상요양비 제외) ③ 비용 전액을 국가 또는 지방자치단체가 부담 ※ 공무원연금법상 재해보상 관련 조문 가장 많음 : 총 218조 중 51조 (23.4%)

5. ⑦ 서류이송 ⑧ 결과통보 ⑨ 결과 통보 ⑨ 결과 통보 ⑥ 이의신청 ③ 심의 ⑤ 지급 ② 급여사유 조사 ·이송 ④ 결정통보 ① 청구 • 처리절차 재심위원회 (행정자치부) 급여심의회 공 단 공무원(유족) 연금취급기관

6. 소멸시효 • 단기급여 : 3년 • 공무상요양비, 공무상요양일시금 • 장기급여 : 5년 • 유족보상금, 장해급여 시효기산 • 유족보상금 청구 –사망일 • 장해급여 청구 –폐질확정일 또는 퇴직일 • 공무상요양승인 신청 –치료 받은 날 • 시 효 • 발 병 : 2005. 1.10. • 승 인 신 청 : 2006. 3.10. / 요 양 승 인 : 2006. 3.24. • 요양비 지급 : 2005. 3.10.부터 실제요양기간 2년 이내

7. 조사·확인 권한 • 요양승인 신청 또는 보상급여 청구가 있는 경우 • 연금취급기관장(또는 위임을 받은 공무원)은 • 재해의 경위를 객관적으로 조사/확인하여 • 그 입증서류와 함께 • 지체 없이(요양은 7일 이내) • 연금공단으로 이송 • 연금취급기관의 조사 ·확인의무 - 법 제83조 및 영 제30조, 제46조, 제52조

8. 구성 • 행자부장관이 임명 ·위촉한 7인의 위원 • 복지 ·복무담당 공무원 • 내과 ·정형외과 ·신경외과 의사 • 변호사 • 공무상 질병 ·부상 ·폐질 ·사망 해당 여부 • 폐질등급의 결정 및 조정 • 손해배상청구권 행사 여부 • 중과실 해당 여부 • 유족승계 관련 폐질등급(1-7급) 해당 여부 심의사항 • 급여심의회의 구성 . 운영

9. 운영 • 심의회 개최 : 주 2회 • 출석심의 : 매주 수요일 14:00~17:00 • 전자심의 : 매주 월(목)요일 14:00~ • 심의안건 : 매주 약 120건 (월 500건) • 보완관리 보유건 : 약 600건 심사담당 • 8명 (국가, 지방, 경찰, 소방, 교육, 체신) • 가해자 관련(교통 ·폭행사고) → 구상심사

10. 공무수행 중 그로 인하여 발생한 질병 • 공무수행으로 기존의 질병이 현저히 악화 • 공무상 질병 치료 중 새로 발생한 질병 질병 부상 • 공무수행 중 발생한 사고 • 공무수행 준비/정리 과정에서 발생한 사고 • 출 ·퇴근중의 사고 • 공무상 재해 인정기준 - 시행령 제 29조, 시행규칙 제11조 ~제14조

11. 불가피한 사유 없이 관계법령 현저 위반 • 중앙선침범, 무단횡단, 음주운전 등 • 단순과실이나 부주의가 아닌 중대한 과실 • 음주, 흡연 등 부주의한 음식물 섭취, 개선 • 필요한 생활습관과 요양에 관한 지시위반 적용대상 • 요양비(요양일시금) : 제한 없음 • 장해급여, 유족보상금 : 2분의 1 제한 급여제한 • 중과실 적용

12. 발병당일의 경위 • 시간, 장소, 병명, 상태, 치료경과 등 • 평소 건강상태 / 발병 악화된 원인 • 평소 수행업무 / 근무환경 • 과로내역 등 질병 • 사고당일의 경위 • 시간, 장소, 병명, 환자상태 등 • 당일 업무수행내역 / 지시 받은 사항 • 가해자 유무 • 시간별 행적(출장) 부상 • 경위서 작성 (상병, 장해, 사망)

13. 공무원의 신분관계 사항과 밀접한 관련성 • 공단의 승인을 기초로 소속기관에서 • 공무상 병가 인정 • 공무상 휴직 인정 (공무원 휴가 업무 예규) • 공무상 재해인정의 중요성

14. 타 법령/제도와의 관계 • 요양승인 자에 대하여는 국민건강보험법에 의한 • 건강보험급여 적용배제 (요양일시금, 장해급여 포함) 국가유공자 등록 기초자료 • 공무상 질병 ·부상, 장해, 사망에 대한 확인서 발급 • 자동발급: 장해급여, 유족보상금 수령자 • 신청발급: 요양승인, 불승인 ·부지급자 • 국가유공자 심사의 필수적 선행 요건 서류

15. 요양기간 실제요양기간 2년 (730일) 요양종료 • 계속 요양필요 → 요양일시금 (1년 범위내) • 폐질 ·퇴직 → 장해급여 청구 추가상병 최초 승인시 누락된 상병, 속발증 등 병원변경 최초승인 <결정서 사본>을 옮기는 병원에 제출 질병 : 3개월(90일)부상 : 2개월(60일) • 공무상요양승인 • 공무상 요양승인 개요

16. 심사기준 범위 안 범위 밖 국가ㆍ지자체 부담금 수가 기 준 산재 보험 특수 요양비 기타 급 여 건 강 보 험 비 급 여 보험재정상 비급여부분 본인부담금 신기술 신장비 • 공무상요양비의 구성

17. 특수요양비 지급내역 2005. 1. 4. 고시 개정

18. 건강보험수가 특수요양비 건강보험 본인부담 산재보험 수가 행자부장관 고시 별도의 청구없이 자동 환급 (평균 5개월) 공상자가 요양비청구서에 영수증(비급여) 첨부하여 청구 (14일 이내) 연금공단 (지부) 국민건강보험공단

19. 심사평가원 ⑤ 청구 건강보험 연금공단 ⑦ 정산지급 ④ 지급 ⑧ 청구 ⑨ 지급 ② 청구 병원 공상자 ① 요양 • 요양비 지급절차 ③ 심사 ⑥ 심사 지방사무소 특수요양비 건강보험급여

20. 공무상 질병 ·부상으로 폐질되어 퇴직한 때 • 퇴직 후 공무상 질병 ·부상으로 폐질된 때 ▶ 퇴직 + 폐질상태 청구요건 • 장해급여 • 장해급여 청구 폐질 퇴직 퇴직 폐질

21. 공무원연금법시행령 제45조 제1항 별표 2 • 제1급(80%)~제14급(15%) 등급구분 • 공무원연금법시행시행규칙 제23조 별표 2 • 제1급~제14급 판정기준 • 재직기간 관계없이 연금 또는 일시금 선택 • 차후 호전 또는 악화에 따라 등급조정 ※ 퇴직급여와 병급 특징 • 폐질등급

22. 공무상 요양승인을 받고 폐질상태에 이르기 까지 치료경과 및 근무상황 승인받음 • 상병 및 폐질상태에 이르게 된 경위와 이를 입증할 수 있는 자료 (의무기록, 사고입증자료, 업무수행내역 등) 승인받지않음 • 증상이 안정된 후, 6개월이경과되고, • 그 증상이 자연적경과로 최종상태에 • 이르렀다고 진단되는 날 ⇒ 폐질확정일 폐질이란 • 폐질경위서 작성시 유의점

23. 「공무원연금 장해진단서」서식 활용 ※ 공단 홈페이지에서 출력, 사용 진단서식 • 장해 해당 진료과목 전문의사 발급 • 진단 및 검사시설을 갖춘 병ㆍ의원 • 장해상태를 구체적으로 표현 ※ 반드시 폐질확정일 기재 진단서 발급 • 장해진단 공단 인터넷 「장해급여 보상안내」참고 (www.gepco.or.kr)

24. 장해보상금 : 장해연금의 5년분(60개월분) • 장 해 연 금 : 최종보수월액 X 폐질등급비율 보상금액 • 연금액 인상 : 소비자물가인상률 연동 • 연금액 감액 : 일정금액 이상의 사업소득 • 및 근로소득이 있는 경우 • 감액 지급 • 2006년 기준 월 240만원 이상 연금조정 • 장해급여액

25. 장해보상금 수급자 사망 장해연금 수급자 사망 • 유족보상금 : 퇴직 후 3년 이내 공상 관련 사망시 • 장해보상금 기지급액 공제 지급 • 유족연금 : 장해연금의 70%를 유족에게 승계 지급 • 퇴직연금 → 유족연금과 병급 • 유족보상금 : 퇴직 후 3년 이내 공상 관련 사망시 • 장해연금 기지급액 공제 • 수급자 사망과 급여

26. 공무상 질병 ·부상으로 재직중 사망 • 퇴직 후 3년 이내 그 질병 ·부상으로 사망 청구요건 • 사망(퇴직) 당시 최종보수월액의 36배 보상금액 • 유족보상금 • 청구요건 및 금액 ※ 폐질등급과 보수월액의 관계 - 1급 : 80%(보수월액의 48배)의 70% => 56% - 5급 : 60%(보수월액의 36배) = 유족보상금(36배) - 7급 : 50%(보수월액의 30배)

27. 구급대원, 화재진압요원, 우편배달원 등 • 장기간 근무한 경우 (10년 이상) 직업병? • 추체를 둘러싼 섬유륜이 자연변성 또는 • 추간판에 강한 힘이 가해져 그 안의 수핵이 • 탈출하여 신경근을 압박하여 방사통 발생 의학소견 • 척추의 변성(노화) 발병원인 • 퇴행성 변화 MRI소견 • 심의경향 • 추간판탈출증

28. 현대의학상 발병원인이 밝혀지지 않고, • 일단 암세포가 생긴 후에는 과로를 피해도 • 분열과 증식을 거듭해 • 다른 조직으로 전이하는 등 자연악화 의학소견 • 폐암(제한적) : 화재진압 장기 경력 • 비흡연자로 잠복기 10년 이상 예외인정 • 대법원 2003. 7.22.선고 2003두3840 • 만성B형간염은 자연경과로 간경변 이행 • 되는 예가 흔하고, • 현재의 의학상 과로나 스트레스로 • 간질환이 발생 ·악화된다 인정 어려워 판례연구 • 각종 암

29. 간염, 패혈증, 장티푸스, 심내막염, 방광염, 신우신염, 전립선염, 신농양, 괴사성근막염, 후두염, 인플루엔자, 폐렴, 폐결핵, 폐농양, 골수염, 화농성·결핵성 관절염, 쯔쯔가무시병 질병종류 세균, 바이러스, 곰팡이균, 원충 및 기생충, 한국형출혈열, 유행성출혈열, 쯔쯔가무시균 발병원인 • 마산결핵병원 근무 간호사 : 결핵균 • 등산구조를 수행한 소방관 : 쯔쯔가무시병 • 학교림 연구 산림과 교수 : 유행성 출혈열 인정사례 • 감염성 질환

30. 대법원 판례 ⑴ 사전 결재여부(적극적이고 구체적인 지시) ⑵ 비용부담 ⑶ 행사목적 ⑷ 운영방법 ⑸ 주최자 ⑹ 참가인원과 강제성 여부 ▶ 소속기관장의 지배/관리 하에 있었던 행사 판단기준 • 민간단체 주최대회 : 불인정 • 경찰동호회 행사 : 불인정 • 동호회(同好會) 행사 : 불인정 • 각종 대회 연습경기 : 불인정 사례경향 • 체육행사.동호회

31. 통상적인 순로와 방법에 의한 출•퇴근 중 • 발생한 사고 • 상식적인 범주내 (방향성, 소요시간 등) • 사적 행위의 개연성 발견시 불인정 사례연구 • 출.퇴근의 정의 • 단독주택 : 그 주택의 문에 들어서는 순간, 자기주거영역 • 아파트 등 집합건물 : 건물의 문에 들어서는 순간, • 자기주거영역 • - 2004구합12797 (서울행정법원 2004.12.21.)-

32. 합의단계에서 유의사항 • 사전에 반드시 우리 공단과 협의 • 가해자의 손해배상책임을 면제시킴으로써 • 공단이 손해배상청구권 대위행사를 못하게 하는 • 일이 없도록 하기 위함. • 교통사고와 공상처리 ※ 전부 또는 일부 불행사 (제3자가) 공무원, 공무원의 배우자ㆍ직계존비속 등

33. 국가직 : 공단(지부)에서 지급 • 지방직 : 당해 지방자치단체에서 지급 급여지급 • 국가 또는 지방자치단체 (전액) 비용부담 • 재해부조금, 사망조위금 급여종류 • 3년 ※ 단, 2005. 6.30. 이전은 종전규정 적용 소멸시효 • 부조급여 • 일반개요

34. 자연적/인위적 재해로 주택이 파괴된 경우 • ※ 비급여 : 상가, 사무실, 축대, 그을림, 침수 등 지급요건 • 공무원 또는 그 배우자 소유의 주택 • 공무원이 상시 거주하는 주택으로서 • 공무원의 직계존비속 소유 주택 • 배우자의 직계존비속 소유 주택 대상주택 • 완전히 파괴, 유실, 소실 : 보수월액의 6배 • 1/2 이상 파괴, 유실, 소실 : 보수월액의 4배 • 1/3 이상 파괴, 유실, 소실 : 보수월액의 2배 지급액 • 재해부조금

35. 공무원 본인 사망 • 공무원의 배우자 또는 직계존속 사망 • 배우자의 직계존속 사망 (부양조건) • ※ 직계존속 : 부계/모계 불문하고 피를 준 조상 • (부모, 조부모, 외조부모 등) • ※ 비급여 : 계부 •모, 직계비속, 형제자매 등 지급요건 • 공무원 본인 사망 : 보수월액의 3배 • 사망공무원의 보수월액 • 배우자/직계존속 사망 : 보수월액의 1배 • 청구공무원의 보수월액 지급액 • 사망조위금

36. 선순위자 판별 (공무원 사망) • 배우자 • 직계비속인 공무원 • 장제를 행하는 자 • 최근친 직계비속 중 나이가 많은 자 • 최근친 직계존속 중 나이가 많은 자 • 형제자매 중 나이가 많은 자

37. 선순위자 판별 (배우자 또는 직계존속 사망) 부양하던 공무원 배우자인 공무원 최근친 직계비속인 공무원 중 나이 많은 자 최근친 직계비속 중 나이 많은 직계비속의 배우자인 공무원 배우자

38. 배우자의 직계존속에 대한 사실상 부양기준 • 관습적 부양의무자 (당연지급대상) • 맏며느리, 외며느리, 외사위, 자매만 있는 경우 • 종전 주민등록상 동거기간 1년 이상자 • 생활비 등 경제적인 지원자 • 30만원 이상을 1년 이상정기적, 계속적 제공 • 근무형편, 기관시책 등에 따른 비동거자 • 배우자가 망인과 동거 등재 • - 배우자의 직계존속에 대한 사망조위금 지급지침(2007. 3.22.) -

39. 공단의 결정에 이의가 있는 경우 ※불승인·부지급, 중과실, 제외상병, 폐질등급 등 청구대상 • 심사청구서 + 이유서 => 공단에 제출 • 공단은 <변명서> 작성, 원본철 일체를 • 행자부의 재심위원회에 이송 • (직접 행정소송 : 서울행정법원) ※ 재심위원회 : 월 1회 개최 (연간 9~11회) 청구절차 • 이의제기 • 심사청구

40. 재판의 관할 행정소송법[법률 제4770호 일부개정 1994. 7.27.] 제2장 취소소송 / 제1절 재판관할 / 제9조 (재판관할) ① 취소소송의 제1심 관할법원은 피고의 소재지를 관할하는 행정법원으로 한다. → 서울행정법원 • 행정소송 제기

41. 재해보상급여 ? 대통령령이 정하는 종류의 급여(재해보상급여)의 결정에 있어서는 공무원연금급여심의회의 심의를 거쳐야 하며, 부조급여 ? 지방자치단체의 공무원의 재해부조금 및 사망조위금은 지방자치단체의 장의 결정으로 지방자치단체가 지급 • 종합정리 (법 제26조제1항 단서)

42. 급여심의회의 심의를 반드시 거친다? • 급여심의회의 심의를 반드시 거쳐야 함. • 유일하게 심의회를 거치지 않는 재해보상급여는? • 공무상요양일시금 사용자 무과실 책임 (사용자 보상제)? • 본인 과실이 100%인데도 급여를 주나요? • 물론 (단, 고의 때는 부지급)

43. 보수월액을 기준으로 급여산정? • 보수월액을 기초로 산정하는 급여가 아닌 것은? • 공무상요양비, 공무상요양일시금 정부(국가 또는 지자체)가 전액 부담? • 재해보상급여는 공무원연금기금에서 부담하는 급여다? • 아니다

44. 위험직무 순직보상 법률 <위험직무 관련 순직공무원의 보상에 관한 법률> • 목 적 고도의 위험을무릅쓰고국민의 생명과 재산을 보호하기 위한 직무를 수행하다 입은 위해로 인해 순직한 공무원의 유족에 대한 생활안정을 위하여 실시하는 보상에 관한 사항을 규정 다음 항목 위해가 직접적인 원인 되어 사망한 경우 ※ 공무상 질병으로 인한 사망은 제외

45. 적용예시 1. 범인 또는 피의자를 체포하던경찰관, 수사관 2.경찰관 직무집행법에 의한 경비/요인경호/대간첩 작전수행/교통단속과 위해방지 수행하던경찰관 3. 대테러작전중이던 경찰청, 해양경찰청특공대원 4. 재난/재해현장에서 화재진압 또는 인명구조작업 중이던소방관 5.재난 및 안전관리기본법에의한재난현장 투입돼 인명구조/진화/수방/구난행위를 하던공무원 6.대통령 경호실법에의해 경호 중이던 경호실 직원

46. 7. 간첩체포중인국가정보원 직원 8 .행형법상계호업무 중이던교도관 9.전염병 예방법에 의한전염병 확산방지중이던 공무원 10.산불진화 중이던 산림항공헬기조종사 11.산림자원의 조성 및 관리에 관한 법률에 의해산불 진화에 동원된 공무원 12. 그밖에 심사위원회가 인정하는 위험직무 수행자

47. 청구권리 • 공무원연금법 상 유족보상금 결정된 유족 • 급여심의회의 가결 • 재심위원회의 인용 • 행정법원의 원고승소 대상판단 순직보상심사위원회 (행정자치부 설치) - 위원장(행자부차관) 포함 7~9인 • 청구권리와 심사

48. 순직유족연금 - 20년 미만 근무자 : 사망당시 보수월액의 55% - 20년 이상 근무자 : 사망당시 보수월액의 65% ※ 연금법상 유족연금 : 20년 재직중 사망 35% 33년 재직중 사망 53.2% 순직유족보상금 (연금과 별도로 추가지급) - 전체 공무원 보수월액 평균액의 60배(1억 3천만원) ※2006년도 보수월액 평균액 : 211만원 - 대간첩작전 수행 중 사망 총경 10호봉 보수월액의 72배(1억 8천만원) • 급여종류와 보상액

49. 재원부담 • 국가 또는 지방자치단체 급여제한 • 연금기금 부담급여 : 유족급여 • 재해보상 부담급여 : 장해급여, 유족보상금 보훈관련 • 국가유공자로 보훈연금 지급 시행시기 • 2006. 3.24. 부터 • 재원부담 등

50. 제2회 심사위원회(2006.10.) • 고속도 차량 단속중 후행차량에 추돌사 → 인정 • 피의자의 회칼에 찔려 과다출혈로 사망 → 인정 • 방제헬기로 농약살포 중 추락사 → 불인정 제1회 심사위원회(2006. 7.) • 화재현장 잔불확인 중 추락사 → 인정 • 구급출동 신호위반 중 충격사 → 불인정 • 심사결정사례