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1. 1er Forum Interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH _______________________________ Méthodologie des essais d’intervention biomédicale en matière de prévention partielle Caroline Desclaux Paris, le 28 mars 2009

2. Plan ___________________________ • Contexte • Pourquoi un essai d’intervention biomédicale randomisé? • Les enjeux méthodologiques • Les enjeux opérationnels • Les enjeux éthiques • Une construction complexe • Comment peut-on juger qu’un essai est une réussite ou un échec?

3. Contexte (1) ___________________________ • Malgré des avancées majeures en termes de prévention et de prise en charge de l’infection à VIH, • L’épidémie du VIH/sida ne cesse de s’accroître dans le monde • Il existe un gap important au regard des besoins entre le nombre de nouvelles infections et le nombre de personnes mises sous traitement chaque année • Plus que jamais, des avancées dans le domaine médical sont nécessaires notamment des moyens biomédicaux efficaces et accessibles de prévention du VIH, complémentaires aux stratégies de prévention existantes (préservatif masculin et féminin) • En particulier dans les pays où l’incidence du VIH est forte Source: ONUSIDA/OMS. Considérations éthiques relatives aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH. Document d’orientation ONUSIDA/OMS. Genève; 2008

4. Contexte (2) ___________________________ • Des progrès observés grâce à une certaine efficacité démontrée de différents essais comparatifs randomisés comme ceux de la PTME, de la circoncision masculine… • D’autres stratégies d’intervention soumises à des essais: PreP, microbicides, suppression des infections à herpès simplex 2…. • Mais, de plus en plus de contestations, de critiques, d’arrêts prématurés d’essais d’intervention qui mettent en exergue la complexité de ces études et la vigilance nécessaire • Les essais d’intervention ne sont pas des essais cliniques comme les autres: ils concernent des sujets en bonne santé ou se considérant comme tels • Ce qui induit des enjeux méthodologiques, opérationnels et éthiques spécifiques Sources: Chippaux J.P. Quelle éthique pour les essais de prévention. Bulletin de la Société de Pathologie Exotique. 2008. 101 (2): 85-89 ONUSIDA/AVAC. Good participatory practice guidelines for biomedical HIV prevention trials. Geneva: 2007

5. Pourquoi un essai d’intervention biomédicale randomisé? Quel est le cadre théorique visé? ___________________________ • Les études expérimentales sont celles qui apportent le plus haut niveau de preuve d’associations entre des déterminants potentiels et la survenue de maladie…. • En attribuant de manière aléatoire l’expérience : la randomisation (individus ou groupes) et l’insu (simple aveugle, double aveugle…) • Seules les études expérimentales randomisées permettent une interprétation causale directe (mesure de l’association, de l’antériorité, de la relation directionnelle, validité interne et externe) • Bien conduite, ce type d’étude permet de mieux limiter les sources de variabilité et d’erreurs (manque de précision, biais) • Un modèle scientifiquement intéressant mais qui soulève de nombreuses questions en particulier dans le cas des essais de prévention Sources: Bénard A. Cours d’Epidémiologie analytique. Schémas d’étude-Causalité. Module Epidémiologie. Master 1 Santé Publique. ISPED: octobre 2006 Bénard A. Cours sur les Sources de variabilité et d’erreurs. Module Epidémiologie. Master 1 Santé Publique. ISPED: novembre 2006

6. Les enjeux méthodologiques ___________________________ Dans le cadre d’un essai d’intervention biomédicale randomisé, il est nécessaire d’être vigilant à: • La définition de l’intervention elle-même (« rationnel » scientifique) • La population d’étude (critères de sélection, faisabilité, acceptabilité) • La randomisation (individus/groupes, faisabilité, acceptabilité) • La taille du groupe et le nombre de groupes (puissance statistique importante à avoir) • La mesure de l’effet • Le monitorage de l’intervention (adhésion, perdus de vue, débats?) • Le type d’analyse complémentaire (quantitatif/qualitatif) • Les approches statistiques utilisées Source: D’après l’intervention de J.C Desenclos, INVS, sur Les enjeux méthodologiques, opérationnels et éthiques des essais d’intervention communautaires, Séminaire « Recherche et Pratique en Santé Publique », ISPED, avril 2008

7. Les enjeux opérationnels ___________________________ • Le recrutement des participants (nombre important, accès) • L’information/communication sur l’essai et formation des intervenants • Implication des communautés, des autorités administratives et règlementaires • Confidentialité • Mono-centrique ou Multicentrique • La collecte des données et le contrôle qualité (BPC) • Les ressources financières Source: D’après l’intervention de J.C Desenclos, INVS, sur Les enjeux méthodologiques, opérationnels et éthiques des essais d’intervention communautaires, Séminaire « Recherche et Pratique en Santé Publique », ISPED, avril 2008

8. Les enjeux éthiques ___________________________ • Autonomie/consentement libre et éclairé (information, compréhension, consentement individuel/communautaire, liberté d’entrée et de sortir, restitution des résultats) • Respect de la personne vulnérable (exploitation) • Respect de la vie privée (confidentialité) • Respect de la justice (placebo, choix de la population d’étude) • Non malfaisance (accès aux conseils et outils de prévention) • Bienfaisance (bénéfice individuel et communautaire, prise en charge) Source: ONUSIDA/OMS. Considérations éthiques relatives aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH. Document d’orientation ONUSIDA/OMS. Genève; 2008

9. Une construction complexe ___________________________ • La construction des essais d’intervention biomédicale doit se faire au regard des différents enjeux soulevés • Nécessité de concilier exigences scientifiques et impératifs éthiques • L’implication des communautés dès la conception de la recherche est essentielle pour la réalisation de ces études , est-ce suffisant? • Ces essais d’intervention sont le dernier pas avant une possible généralisation • Importance de démontrer la validité scientifique mais en prenant en compte les contextes dans lesquels ils s’inscrivent (conditions de l’essai différentes de la réalité) • Nécessité de penser à l’intégration de ces essais dans les dispositifs de terrain Source: ANRS. Essais d’intervention et méthodes quasi expérimentales en santé publique. Intérêts et limites pour la recherche sur le VIH/sida et les hépatites virales. Séminaire de travail. Paris: janvier 2008

10. Comment peut-on juger qu’un essai est une réussite ou un échec? ___________________________ • Difficile de juger car il faudrait évaluer à quel point les conditions de réalisation de l’essai ont pu influencer le résultat final mais c’est surtout la manière dont on a pu produire ça qui est intéressant • D’où l’importance de prendre en compte les différents enjeux en travaillant avec tous les acteurs afin de pouvoir construire des essais de prévention avec un design adapté, accessible, pertinent, faisable, éthique…. Il ne nous reste plus qu’à l’inventer!