DENGUE HEMORRHADGIC FEVER DHF

1. DENGUE HEMORRHADGIC FEVER DHF ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์ประเสริฐ ทองเจริญ ราชบัณฑิต สาขาแพทยศาสตร์ ที่ปรึกษาคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ที่ปรึกษากรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข คณะกรรมการที่ปรึกษาการเตรียมความพร้อมรับมือไข้หวัดใหญ่ องค์การอนามัยโลก ประธานมูลนิธิส่งเสริมการศึกษาไข้หวัดใหญ่ บรรยายที่ โรงพยาบาลวชิระ ภูเก็ต วันที่ ๓๐ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๕๖

2. โรคไข้เลือดออก Acute Hemorrhagic Fever Acute Hemorrhagic Fever เป็นชื่อรวม มีอยู่หลายชนิด ในการบรรยายนี้จะกล่าวถึงเฉพาะ Dengue Hemorrhagic Fever หรือ DHF ซึ่งเป็นปัญหาในประเทศไทยและในภูมิภาคเท่านั้น

3. ข้อมูลส่วนหนึ่งในการบรรยายได้จากMANAGEMENT OF DHF IN CHILDREN: PRACTICAL POINT Piyarat Suntarattiwong, MD Queen Sirikit National Institute of Child Health บรรยายที่โรงแรมทินิดี จังหวัดระนอง ๒๘ มิถุนายน ๒๕๕๖

4. DHF (ไข้เลือดออกเด็งกี) • เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเด็งกี ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Flavivirus • ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่ Japanese Encephalitis V, Yellow Fever V. • ไวรัสเด็งกีมี 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 • ในประเทศไทยพบทั้ง 4 serotypes • เมื่อติดเชื้อแล้วจะไม่มีภูมิคุ้มกันข้าม serotype

5. DHF (ไข้เลือดออกเด็งกี) ร้อยละ90 ของการติดเชื้อ จะไม่แสดงอาการ แต่ถ้ามีอาการอาจจะเป็นUndifferentiated fever DF หรือDHF

6. ลักษณะทางเวชกรรม ภาวะติดเชื้อไวรัสเด็งกี่อาจนำไปสู่เหตุการณ์ใหญ่ ๒ ประการคือ ๑..ติดเชื้อแล้วไม่มีอาการของโรค (Asymptomatic Infection) ทราบว่ามีการติดเชื้อ จากการตรวจทดสอบปฏิกิริยาน้ำเหลืองเท่านั้น ๒. ติดเชื้อแล้วก่อโรคที่มีอาการและกลุ่มอาการอย่างกว้างขวาง (Disease and Syndrome)

7. Disease and Syndrome ๑.ไข้เด็งกี่แท้,ไข้คล้ายเด็งกี่และไข้ไม่ทราบสาเหตุ (Classical Dengue Fever, Dengue-like Fever & Undifferentiated Fever) โรคในกลุ่มนี้เป็นโรคที่มีความรุนแรงน้อยและมีอัตราตายต่ำ อาการต่าง ๆ ที่ปรากฏมักจะขึ้นอยู่กับเกณฑ์อายุของผู้ป่วยด้วยในทารกและเด็กเล็ก อาจจะมีไข้ในทำนองเดียวกับไข้อื่น ๆ ทั่วไป ไข้จะมีระดับสูงปานกลางและอาจมีผื่นชนิดมาคูโลปาปูลาร์ร่วมด้วยก็ได้

8. Undifferentiated Fever เป็นอาการที่ไม่จำเพาะ ในเด็กเล็กอาจมีไข้คล้ายไข้หวัดใหญ่หรือไข้จากโรคติดเชื้อไวรัสอื่นๆ แพทย์โดยทั่วไปจึงอาจวินิจฉัยว่าเป็น viral syndrome มักพบในเด็กเล็ก ผู้ป่วยอาจมีไข้อย่างเดียว หรือมีไข้และมีผื่นชนิด แมคูโลปาลูล่าร์ ร่วมด้วยหรือไม่มีก็ได้ ในเด็กโตและผู้ใหญ่อาการจะรุนแรงกว่าในทารกและเด็กเล็ก มีไข้ปานกลางหรือไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อและปวดข้อ มีต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ ไป และมีผื่นขึ้นตามบริเวณผิวหนัง

9. อาการและอาการแสดง ไข้เด็งกี่แท้(ผู้ใหญ่) vs ไข้เลือดออกเด็งกี่(WHO Technical Guides, 1975) ไข้เด็งกี่แท้ (DF) ไข้เลือดออก (DHF) ไข้ 4+ 4+ ทดสอบทูร์นิเกต์ 2+ 4+ จุดเลือดออกที่ผิวหนัง 1+ 2+ ตับโต 0 4+ ผื่นมาคูโลปาปูลาร์ 2+ 1+ ปวดกล้ามเนื้อ/ปวดข้อ 3+ 1+ ต่อมน้ำเหลืองโตตามตัว 2+ 2+ ตามตัวเม็ดเลือดขาวต่ำ 4+ 2+ เพลตเล็ตต่ำ 2+ 4+ ช็อค 0 2+ เลือดออกจากทางเดินอาหาร 0 1+ 0 ไม่พบ, + พบได้ในอัตราร้อยละ 1-25 ของผู้ป่วย ++ พบได้ในอัตราร้อยละ 26-50 ของผู้ป่วย +++ พบได้ในอัตราร้อยละ 51-75 ของผู้ป่วย ++++ พบได้ในอัตราร้อยละ 76-100 ของผู้ป่วย

10. กลุ่มอาการไข้เลือดออก (Acute Hemorrhagic Fever Syndrome) กลุ่มอาการไข้เลือดออก (Acute Hemorrhagic Fever Syndrome) เป็นกลุ่มที่มีความรุนแรงกว่ากลุ่มที่ ๑ ชนิดที่รุนแรงที่สุดคือ มีการรั่วซึมของพล๊าสม่าออกจากหลอดเลือดมาก จึงมีการช็อคร่วมด้วยที่เรียกว่า Dengue Shock Syndrome (DSS)อันเป็นผลให้ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกจึงแบ่งต่อไปอีกเป็น 2 พวกคือ พวกที่มีอาการช็อค(Dengue Shock Syndrome-DSS) และ พวกที่ไม่มีอาการช็อค (Shock – DSS and no-shock cases)

11. Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology

12. การวินิจฉัยแยกโรค โรคติดเชื้อไวรัส โรคติดเชื้อไวรัสของระบบหายใจส่วนต้น เช่นไข้หวัดใหญ่และโรคคล้ายไข้หวัดใหญ่ โรคไข้ออกผื่น หัด หัดเยอรมัน โรคตับอักเสบจากไวรัส โดยเฉพาะก่อนมีอาการดีซ่าน

13. Dengue cases in Thailand Case per 100,000 pop Death Rate Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH

14. ข้อมูล ถึง ๒ กค. ๕๖จากอธิบดีกรมควบคุมโรคใน Facebook วันที่ ๙ กรกฎาคม ๒๕๕๖ • สถานการณ์โรคไข้เลือดออกในประเทศไทย ปี๒๕๕๖ • จำนวน ผู้ป่วยสะสม DHF+DF+DSS ณ วันที่๒ กรกฎาคม ๒๕๕๖ 2013-07-02 (สัปดาห์ที่๒๖) • จำนวนผู้ป่วย ๕๙,๓๑๘ราย/ตาย๖๘ ราย • อัตราป่วยต่อแสนประชากร ๙๒.๕๗ อัตราตายต่อแสนประชากร๐.๑๑ • อัตราป่วยตาย (ร้อยละ) ๐.๑๑

15. DHF (ไข้เลือดออกเด็งกี: อาการที่สำคัญ) • ไข้สูงลอย • ไข้ ๓๙-๔๐ ซ, นาน ๒-๗ วัน, หน้าแดง ไม่ค่อยมีน้ำมูกหรือไอ • อาการเลือดออก -มีจุดเลือดออกขนาดใหญ่ มีเลือดออกที่เยื่อบุ ตามไรฟัน ทางเดินอาหาร • ตับโต - พบ ๒-๓ วันหลังไข้ กดเจ็บ

16. DHF (ไข้เลือดออกเด็งกี: อาการที่สำคัญ) • การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือด หรือมีภาวะช็อค • วันที่ ๓-๙ หลังจากเริ่มมีไข้ ไข้เริ่มต่ำลงแต่ผู้ป่วยกระสับกระส่าย มากขึ้น • บางรายปวดท้องและอาเจียน • ชีพจรเร็ว ความดัน SBP-DBPน้อยกว่า ๒๐ มม.ปรอท - Poor tissue perfusion - capillary refill > 3 seconds • การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ • CBC: WC ลดลง, neutrophil ลดลง, เกร็ดเลือดต่ำ • Hct เพิ่มขึ้น

17. CLINICAL OF DENGUE INFECTION Dx : DHF Day 5 Temp 40 39 38 37

18. Day 5 CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm3

19. DHF (ไข้เลือดออกเด็งกี: การรักษาในระยะวิกฤติ) • ให้สารน้ำisotonicเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีการรั่วซึมของพลาสมา

20. ตัวอย่าง:เด็กหญิงไทย อายุ ๘ ปี • อาการสำคัญ:ปากเขียว ตัวเย็น ๒ ชม. ก่อนมา รพ. • ประวัติปัจจุบัน: ๕ วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีไข้สูง กินได้น้อย ๔ วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยยังมีไข้สูง ตรวจที่คลินิก แพทย์บอกเป็นทอนซิลอักเสบ ได้ยาแก้อักเสบ ยาลดไข้ ๒ วันก่อนมา รพ. ไปที่คลินิกเดิมอีกครั้ง ได้ยาแก้อักเสบชุดใหม่

21. เด็กหญิงไทย อายุ ๘ ปี ๑ วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยไข้ลดลง ยังกินไม่ค่อยได้ ๒ ชม.ก่อนมา รพ. ผู้ป่วยเริ่มพูดจาสับสน ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าสีคล้ำลงจึงพามา รพ. ประวัติอดีต แข็งแรงดี อยู่ในตัวเมือง ไม่มีผู้ใดในครอบครัวมีอาการแบบผู้ป่วย

22. Physical Examination • Vital sign :T 38C, BP วัดไม่ได้, P เบา 140/min, RR 32/min • General appearance:สีผิวคล้ำ ตัวเย็น, not pale, no jaundice,poor tissue perfusion, capillary refill 4 seconds • HEENT:pharynx and tonsils-not injected, TM-normal • CVS: normal S1 S2, no murmur

23. Physical Examination • RS:lungs-clear, no crepitation • Abdomen:Soft, no guarding, liver 2 FB below RCM, spleen-not palpable • Skin: petechiae at trunk and extremities • NS:no sign of meningeal irritation

24. Investigations • CBC: Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm3 PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5% Platelet 16,000/mm3 • Coagulogram:PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec. • UA:sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone 3+, WBC 2-3 cells/hpf

25. Patient with prolong shock complicated with renal failure

26. A case of DHF • สิ่งที่เราเรียนรู้… • ต้องนึกถึง-ไข้เลือดออกเป็นโรคที่พบมากในประเทศไทย (๖๐-๒๑๐:๑๐๐,๐๐๐) • การวินิจฉัย: ต้องนึกถึง + ตรวจ CBC • CBC อาจไม่ไวพอ โดยเฉพาะในระยะไข้ • ควรมีการติดตามผู้ป่วยและให้คำแนะนำที่ถูกต้อง

27. DSS (ไข้เลือดออกเดนกีชนิดช็อค) • เมื่อไร ควรให้เลือด? • ให้ crystalloid, colloid แล้วดีขึ้น แต่ ไม่ stable (PR เร็ว, Circulation ไม่ดี) • Review Hctไม่สูง (ปกติ หรือ ต่ำ) PR สูงPP แคบ PULSE เบา HCT

28. DHFเปรียบเทียบการคำนวนสารน้ำ (คิดตามน้ำหนักตัวที่ควรจะเป็น) ข้อบ่งชี้ในการให้สารคอลลอยด์ -เมื่อผู้ป่วยได้สารน้ำมากแล้ว ยังมี Hct สูง -เมื่อผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้ำเกิน

29. สิ่งที่ควรระมัดระวังในการให้ IV fluid • ให้ IV fluid ปริมาณมาก/ น้อยเกินไป • Low strength NSS (N/2, N/3) • ให้ IV fluid เร็วไปตั้งแต่ระยะไข้ • เริ่มให้ IV fluid ช้าไป • ผู้ป่วยที่ shock ขณะที่ยังมีไข้อยู่ • ผู้ป่วยที่ไม่ได้นึกถึงหรือไม่ได้รับคำแนะนำ ทำให้มาถึงโรงพยาบาลช้า • Complicated cases เช่น อาการแปลก, มีเลือดออกภายใน

30. เด็กหญิงไทยอายุ ๕ เดือนส่งตัวมาจากโรงพยาบาลประจำจังหวัด • ๕ วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ไอ น้ำมูกเล็กน้อย ได้ยาลดไข้ ยาแก้อักเสบและยาลดน้ำมูกจากคลินิก • ๒ วันก่อน ยังมีไข้ อาเจียนประมาณ ๑๐ ครั้ง ซึมลง ไป คลินิกเดิม แพทย์แนะนำให้มาโรงพยาบาล • ที่โรงพยาบาล ไม่มีไข้ มีอาการชักเกร็งทั้งตัว ซึมมากขึ้น • ความดันปกติ แพทย์ให้ยากันชัก ให้น้ำเกลือ และส่งตัวมา

31. ผลตรวจเลือดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดผลตรวจเลือดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด • CBC: Hct 29% WBC 11800 N 45% L 32% plt 62800 • BUN/Cr 21/0.5 • LFT A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB 2.9/2.5 ALK 291 • PT 14 sec PTT 88 sec ESR 33 • LP no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89

32. 1 day after admission

33. Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy Reye-like syndrome

34. Suggested Dengue Case Classification (WHO 2009) Probable dengue= อยู่ใน endemic area ร่วมกับ 2 ข้อต่อไปนี้: คลื่นไส้ อาเจียน, ผื่น, ปวดตามตัว,TT + ve, เม็ดเลือดขาวต่ำ, มีอาการเตือน Warning sign = เริ่มมีอาการอันตราย ต้องให้รักษาในรพ. ปวดท้อง  อาเจียนไม่หยุด  มีอาการของน้ำเกิน  มีเลือดออกที่เยื่อบุ  กระสับกระส่าย หรือ ซึม  ตับโตเกิน 2 ซม.  Hctขึ้น ร่วมกับ platelet ต่ำ Severe dengue = อาการรุนแรง  รั่วซึมของพลาสมามาก  เลือดออกมาก  กระทบต่ออวัยวะสำคัญ  Shock  ตับ: AST, ALT >= 1000  น้ำเกินจนหายใจลำบาก  สมอง: การรู้สึกตัวเปลี่ยน  หัวใจ และอวัยวะอื่นๆ

35. Practical point in DHF management • ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ • ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า ๑ ปี • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยู่นาน • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้ • ผู้ป่วยอ้วน obesity • ผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกมาก • ผู้ป่วยที่มีอาการผิดจากไข้เลือดออกทั่วไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย • ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ

36. การวินิจฉัยแยกโรค

37. เด็กหญิงไทยอายุ ๗ ปี ๗ เดือน • ๖ วันก่อน มีไข้สูง ไม่มีไอ,น้ำมูกซื้อยากิน • ๒ วันก่อน ไข้ลด แต่ดูเพลีย อาเจียน มารพ. • OPD: T 37 o C, mildly injected pharynx and tonsilsDx: Acute pharyngitis • Rx: Paracetamol และ Amoxycillin • วันนี้ซึมมากขึ้น มือเท้าเย็น จึงมาโรงพยาบาล

38. Physical examination Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP วัดไม่ได้ Pulse คลำไม่ได้, capillary refill >3 sec. HEENT: not pale, no jaundice pharynx and tonsils – not injected Heart: normal S1S2, no murmur Lung: clear Abdomen: soft, liver and spleen not enlarged Neuro signs: WNL

39. Progression • Initial management: NSS 10 cc/kg/dose • BP 93/64 PR 122/min • CBC: Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo 10) platelet 102,000 /cumm • Clinical course: • good conscious, PR 120-140/min, BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids

40. Progression

41. Tachycardia ST elevation II, AVF, V2- V6 ST depression V1 • Echocardiogram • Cardiac effusion 8 mm. • Fractional contraction 28 % (normal 35 %)

42. Management • Admit ICU • Monitor VS, EKG, O2 saturation • Restrict IV fluid • Furosemide 1 mg/kg/dose • IVIG 1 gm/kg/dose • Dexamethasone 0.5 MKD • Dopamine 8 mcg/kg/min • Dobutamine 8 mcg/kg/min • Cefotaxime 100 MKD • Azithromycin 10 MKD

43. SEPTIC SHOCK

44. ด.ช. อายุ 14 ปี 4 วัน PTA: ไข้สูง ปวดตามตัว 2 วัน PTA: ไข้ยังสูง มีตุ่มแดงขึ้นตามตัว แพทย์ที่ดูแลส่งตัวไปรักษาต่อที่ ร.พ. ประจำจังหวัด ตรวจร่างกายตอนรับ refer T 37.2CPR 104/min (weak pulse) RR 42/minBP 110/90 mmHg GA: good consciousness, not pale, no jaundice Heart: normal S1S2, no murmur Lung: normal breath sound Abd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly

45. ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 14 ปี CBCHct 43% WBC 2,350 PMN 84%L 16 % Plt. 48,000

46. วันแรกที่รับไว้ ผป. มี pulse เบา เร็ว นึกถึง DSS load acetar สลับกับ dextran BP 90/60-110/80 P 110-130/min อาการshock ยังไม่ดีขึ้น ส่งตัวมารักษาที่ รพ. เด็ก

47. Physical Examination: แรกรับ T 38.3 C, P คลำไม่ได้,RR 30 /min, BP วัดไม่ได้ GA: A Thai boy, agitated, dyspneic HEENT: not pale, mild jaundice Heart: normal S1S2, no murmur Lung: fine crepitation both lungs

48. CBC Hct 38.3 % WBC 6,600 /ul (PMN 89%,L 8%,M 3%) plt. 12,000/ul • LFT TP 3.89 g/dl, Alb. 2.25 g/dl, TB 5.28 mg/dl (DB 3.58) AST 162 U/L, ALT 45 U/L, ALP 132 U/L

49. Treatment • Load IV fluid & FFP 10 cc/kg/hr • Dopamine 5 µg/kg/min • H/C = Staphylococcus aureus • Dengue titer และ PCR ให้ผลลบ • Dx Staphylococcal pneumonia with septic shock • Rx Cloxacillin IV และ I&D ก้อน pus ที่หลังผู้ป่วย • Admit รพ. นานประมาณ 2 เดือน

50. Other febrile illness in thai children