ტუბერკულოზის განმეორებითი შემთხვევები დანიაში : რელაფსი თუ რეინფექცია.?

1. ტუბერკულოზის განმეორებითი შემთხვევები დანიაში: რელაფსი თუ რეინფექცია.? ნინო ძიძიკაშვილი 6 ივლისი,2010 წელი

2. WHO- ის გლობალურ სამიზნეს დღეისათვის TB-პროგრამების მონიტორინგი წარმოადგენს,რათა უზრუნველყოფილი იყოს ძირითადი მოთხოვნა - მკურნალობის 85%-ში წარმატებული შედეგი.წარმატებული მკურნალობიდან 1-3 წლის შემდეგ განმეორებითი ტუბერკულოზი პაციენტთა 0-14%-ში ვითარდება. (ეს კვლევები ჰეტეროგენულია და არ მოიცავს მონაცემებს დაბალი ინსიდენტობის ქვეყნებიდან, სადაც განმეორებითი ტუბერკულოზის მაჩვენებელი 0,4-7,0%-ია.)

3. დანიაში TB-ინსიდენტობა დაბალია: 1992-2006 წლებში მერყეობდა 6,9-10,5/100 000 მოსახლეზე, ხოლო დანიაში დაბადებული პაციენტებისათვის იყო სტაბილური: 3,0-4,5/100000 მოსახლეზეკვლევის ადგილი:მიკრობიოლოგიის საერთაშორისო ლაბორატორია, ,,Statens Serum Institut”,კოპენჰაგენი.კვლევის პერიოდი: 1992 წლის 1 იანვრიდან 2005 წლის 31 დეკემბრამდე

4. კვლევის მიზანი: • რელაფსის და რე-ინფექციის შემთხვევების ანალიზი კვლევის დიზაინი: • პოპულაციური კოჰორტული კვლევა.

5. კვლევის ამოცანები • განმეორებითი TB-შემთხვევების ანალიზი დროის გარკვეულ მონაკვეთში • რალაფსის და რეინფექციის მასშტაბის განსაზღვრა • ამ ჯგუფების შედარება განსაზღვრული მახასიათებლების მიხედვით

6. .დანიაში წარმატებული მკურნალობა TB-პაციენტების 81-87%-ში დაფიქსირდა;.სტანდარტული მოკლე კურსით მკურნალობაშედგებოდა R და H 6თვის განმავლობაში,დამატებული E და Z პირველი 3 თვის მანძილზე;.დანიაში უშუალო ზედამხედველობით მკურნალობა (DOT) რუტინულად არ ტარდებოდა;

7. შემთხვევათა განსაზღვრება • სერიული შემთხვევა- კულტურა (+) TB შემთხვევა, რომელიც დაფიქსირდა წინა ეპიზოდიდან 6 თვეზე ≥ ხნის შემდეგ. • განმეორებითი TB-შემთხვევა - წარმატებული მკურნალობის შემდეგ,იგივე შტამითგამოწვეული სერიული TB შემთხვევა,ან შემთხვევა ახალი შტამით, წინა მკურნალობის შედეგისაგან დამოუკიდებლად. • რელაფსი - განმეორებითი TB ეპიზოდი წარმატებული მკურნალობის შემდეგ,გამოწვეული იგივე შტამით (დამყარებული RFLP-ნიმუშზე). • რეინფექცია - განმეორებითი TB ეპიზოდი, წინა მკურნალობის შედეგისაგან დამოუკიდებლად,გამოწვეული სხვა შტამით (RFLP-ნიმუშში შეცვლილია 2-ზე მეტი ფრაგმენტი). • წყვეტით განპირობებული შემთხვევა- კულტურა (+) ტბ-შემთხვევა 6 თვეზე მეტი ხნის შემდეგ იგივე შტამით (წყვეტა≥ 2თვე).

8. კვლევაში ჩაერთო ტუბერკულოზის ყველა კულტურა (+) შემთხვევა (როგორც ფილტვის ,ისე ფილტვგარეშე) • შეგროვდა შემდეგი მონაცემები:საიდენტ.კოდი, ასაკი, სქესი, დაავადების ლოკალიზაცია, მიკროსკოპიის, კულტურის და DST შედეგი. • საავადმყოფოს ჩანაწერების მიხედვით შეფასდა დამყოლობის პრობლემა, მკურნალობის შედეგები, RO-მონაცემები, აივ-სტატუსი, მწეველობა, ნარკომანია, ალკოჰოლზე დამოკიდებულება.

9. ლაბორატორიული მეთოდები: • იზოლანტები გამოყოფილი იყო კულტურალური კვლევით; • DST-კვლევა წარმოებდა BACTEC-480-ზე; • ჩატარებული იყო სტანდარტული RFLP-გენოტიპირება; • სერიული RFLP-გენოტიპები შედარებული იყო მონაცემთა ბაზაში არსებულ გენოტიპებთან;

11. სტატისტიკური მეთოდები: • დაკვირვების მთელი პერიოდის მანძილზე ტარდებოდა მთლიანი TB-კოჰორტის რისკების ანალიზი; • სტატისტიკური ანალიზი ტარდებოდა SAS 9,2 ვერსიის გამოყენებით; • რელაფსის და რეინფექციის ქვეჯგუფების შედარება ხორციელდებოდა ასოციაციური ანალიზის საშუალებით, გარკვეული რადენობრივი მახასიათებლების საფუძველზე, რისკების თანაფარდობის (OR), 95%-იანი სარწმუნოობის ინტერვალის (95%CI) და ფიშერის ზუსტი ტესტის გამოყენებით.

12. კოჰორტა • საშუალო ასაკი - 38,5 წელი (SD 18,1) • მამაკაცი -4154-დან 2356(57%) • ფილტვის ტუბერკულოზი - 2485 ( 60%) • ნაცხით(+) - 1828 (44%) • გამოკვეთილი კლასტერი (2 და მეტი შემთხვევა 100%-ით იდენტური RFLP)- 2455-დან 419 • სერიული ეპიზოდი - 122 (2,9%) • განმეორებითი შემთხვევა - 73 (1,8%) • რელაფსი - 54 (74%) • რეინფექცია- 19 (26%)

13. დაკვირვების პერიოდში: • განმეორების რისკის საერთო მაჩვენებელი (HR) დაბალი იყო; • რელაფსის რისკის მაჩვენებელი შემცირდა 4 წლის შემდეგ; • რეინფექციის რისკის მაჩვენებელი დროთა განმავლობაში არ შეცვლილა და დარჩა სტაბილურად ძალიან მცირე; • 10 წლის შემდეგ აღინიშნა რელაფსის რისკის მცირე მატება (1 პაციენტი,რომელიც ეპიზოდებს შორის დაავადდა იგივე შტამით);

15. . რელაფსის კუმულაციური რისკის მაჩვენებელი იზრდებოდა მკურნალობის დასრულებიდან პირველი 4 წლის განმავლობაში;. რეინფექციის კუმულაციური რისკის მაჩვენებელი კი განაგრძობდა ზრდას მთელი პერიოდის განმავლობაში;

17. განმეორებითი TB-შემთხვევების ჯგუფი: • საშუალო ასაკი -35 წელი (SD-14,4) • მამაკაცი -51 (70%) რელაფსი - 35 (65%) რეინფექცია - 16 • დანიელი -32 (44%) რელაფსი -26 (48%) რეინფექცია -6 (32%) • სომალი - 21 (29%) რელაფსი -10 (19%) რეინფექცია -11 (58%)

19. შედეგები: • განმეორებისრისკი იმატებდა ცუდი დამყოლობისას მკურნალობის 2 თვის შემდეგ კულტურა(+)-ის შემთხვევაში აივ-ინფექციისას მწეველებში ალკოჰოლის მომხმარებლებში ნარკომანებში რეზისტენტული ბაქტერიების არსებობისას დაბალი წონის დროს Ro-ლოგიურად კავერნის არსებობის შემთხვევაში • რელაფსის და რე-ინფექციის ქვეჯგუფებში დემოგრაფიულ მახასიათებლებთან მიმართებით განსხვავება არ დაფიქსირებულა • კავერნოზული ტუბერკულოზი ასოცირებული იყო რელაფსის 4-ჯერად მატებასთანრე-ინფექციასთან შედარებით

21. მკურნალობის გამოსავალი: რელაფსის 54 შემთხვევიდან: განკურნება ან დასრულებული მკურნალობა - 47 (87%) უშედეგო მკურნალობა - 1 პაციენტი შეწყვეტილი მკურნალობა - 2 პაციენტი მოკვდა - 4 პაციენტი (7%)

22. ... • რანდომიზებულმა კვლევამ, რომელიც კვირაში 1-ჯერ რიფაპენტინით მკურნალობას ადარებდა კვირაში 2-ჯერ HR-ით მკურნალობას, აჩვენა რომ საწყისი კავერნა ან 2 თვის მკურნალობის შემდეგ (+) კულტურა - 5-6%-ში იწვევდა რელაფსს • ხოლო კულტურა(+) და კავერნის კომბინაცია - 21-26%-ში

23. რეკომენდაცია: • ასეთ პაციენტებში (საწყისი კავერნა ან კულტურა (+) 2 თვის შემდეგ) სასურველია უშუალო ზედამხედველობით მონიტორირება (DOT) • ხოლო კომბინაციისას სასურველია მკურნალობის 9 თვემდე გაგრძელება.

24. შედარებისათვის: • დაბალი ტვირთის ქვეყნებში, როგორიცაა ნიდერლანდები, რე-ინფექციის მაჩვენებელი 1,9%-ია, რაც აღემეტება daniis მაჩვენებელს. • რეინფექციითგამოწვეული TB-პროპორცია (26%) შედარებადია სხვა ქვეყნებთან ნორვეგია --13% ნიდერლანდები --16% აშშ --24 % • საშუალო ტვირთის ქვეყნებში: ჩრდ.იტალია და ესპანეთი --12,5 – 44% • მაღალი ტვირთის ქვეყნებში: სამხრეთ აფრიკა --75-77%

25. გასარკვევია:შეუძლია თუ არა შტამს რეზისტენტულიდან სენსიტიურად გარდაქმნა?გასათვალისწინებელია:პაციენტები შეიძლება რეინფიცირდნენ სხვა შტამით, რომელსაც მსგავსი RFLP ჰქონდა ან შესაძლებელია DST შედეგი იყოს მცდარისაჭიროა:მსგავსი RFLP-სმქონე სხვა შტამით რეინფექციის არსებობის დასადგენი მეთოდები

26. კვლევის შეზღუდვები: > ზოგიერთ შემთხვევაში გენოტიპირების მეთოდი ვერ ანსხვავებდა ჭეშმარიტ რელაფსს და რეინფექციას;> 1 პაციენტი რელაფსით, რეინფიცირებული იყო იგივე შტამით მეუღლისაგან;> კვლევის პროცესში იმიგრაცია აფერხებს ნამდვილი მაჩვენებლის შეფასებას; > გასათვალისწინებელია ტბ-მიკობაქტერიების შტამებში განსხვავებული ვირულენტობის ფაქტორების არსებობა;

27. დასკვნები: • დანიაში ტუბერკულოზის განმეორებითი შემთხვევების მაჩვენებელი დაბალია 1,8% (13,5 წლის მანძილზე); • რელაფსი დაფიქსირდა - 1,3%-ში; • რეინფექცია დაფიქსირდა - 0,5%-ში; • kavernulituberkulozimetadiyoasocirebulirelafsTan; • რელაფსის რისკი მატულობდა პირველი ეპიზოდიდან 4 წლის მანძილზე; • რეინფექციის რისკი იზრდებოდა დროთა განმავლობაში;

28. გმადლობთ ყურადღებისთვის