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模块 4.2 利尿药和脱水药的药疗护理. 内容：. 利尿药的作用部位及利尿药的分类， 呋塞米、噻嗪类、螺内酯、氨苯喋啶及阿米洛利的作用、作用原理、临床应用及不良反应。药疗护理技能， 脱水药甘露醇、山梨醇和高渗葡萄糖的作用、临床应用。药疗护理技能，. 目标 :. 1. 具有判断呋塞米、噻嗪类、螺内酯、氨苯喋啶作用的能力， 2. 明确脱水药甘露醇、山梨醇和高渗葡萄糖的选择， 2. 能够正确进行防止利尿药、脱水药物不良反应的宣传教育的基本能力，. 1. 资讯. 1. 肾脏的泌尿生理并联系说明各类利尿药的主要作用部位及对电解质排泄的影响。
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内容： • 利尿药的作用部位及利尿药的分类， • 呋塞米、噻嗪类、螺内酯、氨苯喋啶及阿米洛利的作用、作用原理、临床应用及不良反应。药疗护理技能， • 脱水药甘露醇、山梨醇和高渗葡萄糖的作用、临床应用。药疗护理技能，
目标: • 1.具有判断呋塞米、噻嗪类、螺内酯、氨苯喋啶作用的能力， • 2. 明确脱水药甘露醇、山梨醇和高渗葡萄糖的选择， • 2.能够正确进行防止利尿药、脱水药物不良反应的宣传教育的基本能力，
1.资讯 • 1.肾脏的泌尿生理并联系说明各类利尿药的主要作用部位及对电解质排泄的影响。 • 2.泌尿系统常见疾病的症状为少尿、无尿、水肿、尿毒症，有对因治疗和对症治疗， • 3.从临床效果看利尿药治疗水肿的应用、不良反应
2.决策 • 1. 选择高效利尿药：呋塞米、伊他尼酸、布美他尼，治疗严重水肿、急性肺水肿和脑水肿、肾功能不全等、进行药疗护理。2.选择中效利尿药：噻嗪类，以氢氯噻嗪系列各种水肿、降血压、尿崩症、针对不良反应进行药疗护理， • 3. 甘露醇和山梨醇的脱水及渗透性利尿作用、临床应用、不良反应。
3.计划 • 1.重点阐述高效利尿药：呋塞米、伊他尼酸、布美他尼利尿作用特点、作用原理、临床应用（严重水肿、急性肺水肿和脑水肿、肾功能不全等）、不良反应（水与电解质紊乱、耳毒性等）、 与其它药物的相互作用。药疗护理技能2. 以氢氯噻嗪为例说明这类药的利尿作用特点、作用部位（髓袢升枝粗段皮质部）及作用原理；其它药理作用（抗利尿作用和降压作用）；3. 讨论甘露醇和山梨醇的脱水及渗透性利尿作用、临床应用、不良反应。
4.实施 第一节 利尿药 • 一、利尿药的基本作用与分类 肾小管各段功能和利尿药作用部位
常用利尿药按其排Na+能力和利尿药的作用部位分类如下：常用利尿药按其排Na+能力和利尿药的作用部位分类如下： • 1．高效能利尿药（又称袢利尿药） 该类药物的最大排Na+能力为肾小球滤过Na+量的20%以上。作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制NaCI的重吸收，导致原尿中NaCI的浓度升高，肾稀释功能降低，继而浓缩功能也降低，因而作用最强。主要药物有呋塞米、布美他尼等。 • 2．中效能利尿药 该类药物的最大排Na+能力为肾小球滤过Na+量的5～20%。主要作用于远曲小管近端，抑制NaCI的重吸收。主要药物有噻嗪类利尿药及氯噻酮等。 • 3．低效能利尿药 该类药物的最大排Na+能力为肾小球滤过Na+量的5%以下。作用部位在远曲小管和集合管，直接或间接抑制Na+的重吸收。主要药物有螺内酯及氨苯蝶啶等。
二、常用的利尿药 • （一）高效利尿药 • 呋塞米（furosemide，速尿） • 【药动学】 吸收迅速，口服30min起效，1h达高峰，持续4～6h，；静注5min立即见效，维持2～4h。主要以原形通过肾小球滤过和近曲小管分泌排泄。 • 【药理作用】 具强大而迅速的利尿作用。 • 【用途】 • 1．严重水肿 各种原因的水肿，其他药物治疗无效时均可使用。 • 2．急性肺水肿和脑水肿 • 3．防治急性肾功能衰竭 • 4．加速毒物排泄 • 5．其他 可用于高钾血症、高钙血症及高血压危象等。 • 【不良反应】 • 1．水电解质紊乱 • 2．耳毒性 • 3．其他 抑制尿酸排泄而致高尿酸血症；胃肠反应；偶见粒细胞减少、血小板减少及皮疹等反应。孕妇不宜用。
布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸） • 本品与呋塞米相似，但作用更强，具有用量少、起效快、不良反应较少等特点。 • （二）中效利尿药 • 包括噻嗪类（thiazides）和氯噻酮(chlorthalidone)，它们作用相似。其中噻嗪类是临床最常用的一类口服利尿药，有氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide,双氢克尿噻）、氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）等。 • 【药理作用】中等度利尿，利尿作用温和，持久。 • 【用途】常用于各种水肿的治疗；肾性或升压素无效的尿崩症；与其他药合用于各型高血压的治疗。 • 【不良反应】较易出现低血钾、低血镁、低氯性碱中毒等水电解质紊乱；也可引起高尿酸血症、高血糖症；长期用可引起高脂血症；少见的有胃肠反应、过敏反应等。
（三）低效利尿药 • 螺内酯（spironolactone，安体舒通） • 【作用与用途】本品可拮抗醛固酮，抑制醛固酮调节的K+-Na+交换，产生排钠留钾和利尿作用。利尿作用较弱、慢而持久。利尿作用依赖于醛固酮的存在。适用于伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化或肾病综合征患者的水肿。常与高、中效利尿药合用，以增强疗效，降低不良反应。 • 【不良反应】久用可使血钾升高；少数人可出现头痛、嗜睡、皮疹；女性多毛症、月经紊乱，男性乳房发育等。
氨苯喋啶（triamterene，三氨蝶啶） • 本品直接抑制远曲小管和集合管对Na+的重吸收，也减少K+的分泌。利尿作用较螺内酯快、短而略强。常与中效或高效利尿药合用于各种顽固性水肿。能促进尿酸排泄，适用于伴痛风的患者。久用可致血钾升高，偶有轻度胃肠反应、嗜睡、乏力、皮疹等。 • 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） • 本品作用机制、临床应用及不良反应与氨苯蝶啶相似。
第二节 脱水药 • 甘露醇（mannitol） • 临床用20%的甘露醇溶液静脉给药，迅速提高血浆渗透压，致组织间液及细胞内水分向血浆转移而产生组织脱水作用。此外，经肾小球滤过后，几乎不被重吸收，肾小管管腔液渗透压增高，因而产生利尿作用。常用于治疗脑水肿、青光眼，降低颅内压及眼内压，也可用于预防急性肾功能衰竭。口服可导泻，清洗肠道。静脉给药过快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊。用药后血容量增加，故禁用于心功能不全及活动性颅内出血者。
山梨醇（sorbitol） • 本品作用、应用及不良反应与甘露醇相似。因进入体内后，部分被肝代谢，因而作用较弱。临床用其25%高渗液，广泛用于脑水肿及青光眼的治疗及急性肾功能衰竭的预防。 • 高渗葡萄糖（hypertonicglucose） • 静注50%葡萄糖溶液有脱水及渗透性利尿作用，但因部分可从血管弥散到组织中，且易被代谢，故作用弱而时间短。可与甘露醇合用或交替用，既可脱水又可供给能量。
护理用药提要 • 1.注意药物相互作用:①强效利尿药:与氨基糖苷类抗生素合用，增加耳毒性；与口服抗凝药合用增加抗凝药作用；与头孢菌素Ⅱ合用增加肾毒性。禁与全血或酸性液体混合滴注;②噻嗪类可减弱降血糖药的降糖效应,也可增加锂剂中毒的危险。③强效及中效利尿药均可增加强心苷类的心脏毒性,与糖皮质激素合用易发生低血钾。 • 2.注意血电解质监测，防止水电解质紊乱。 • 3.肌注呋噻米采用“Z”式注射可减少其对皮下组织的刺激；静注时速度不宜过快。 • 4.肝病患者应用利尿药要注意观察神志、监测血钾，避免肝昏迷的发生。 • 5.应用脱水药注意防止体液丢失过多，出现口干、口渴及尿少应立即停药。脱水易引起血栓，用药后注意观察患者意识、神经反射、肢体活动及瞳孔变化。
5.检查 • 一、选题1.氢氯噻嗪不具有（ ）作用A.利尿消肿B.治疗尿崩症C.降低肾素活性D.降血压2.氢氯噻嗪不引起A.低钾血症B.高血糖C.高血脂D.低钙血症3.呋塞米最严重的不良反应是A.耳毒性B.高尿酸血症C.低钾血症D.过敏反应二、、是非题1.甘露醇可用于导泻2.甘露醇可消除咽自由基三、问答题：速尿有何药理作用
6.评价 • 通过讲解.实际操作等学生自评.互评.教师评价的方式， • 学生1.具有判断呋塞米、噻嗪类、螺内酯、氨苯喋啶作用的能力， • 2. 明确脱水药甘露醇、山梨醇和高渗葡萄糖的选择， • 2.能够正确进行防止利尿药、脱水药物不良反应的宣传教育的基本能力
