Primary H ealth C are

1. Primary Health Care مراقبتهاي اوليه بهداشتي دکتر آزیتا خیل تاش Tehran University of Medical Sciences

2. (Health For All by 2000 (HFA 2000 • در بيانيه رسمي سي‌امين مجمع جهاني بهداشت در سال 1977 اعلام گرديد كه در دهه هاي آينده هدف اجتماعي و اصلي دولت ها و سازمان جهاني بهداشت بايد دستيابي همه مردم جهان در سال 2000 ميلادي به سطحي از سلامتي (سلامتي جسمي، رواني و اجتماعي) باشد كه امكان برخورداري از يك زندگي مؤثر ومولد را براي آنان فراهم آورد. • در سال 1978 نيز كنفرانس مراقبت هاي اوليه بهداشتي در آلماآتا (در شوروي سابق و مركز جمهوري قزاقستان امروزی) ‌تشكيل گرديد و روش دستيابي به سلامت براي همه، مراقبت هاي بهداشتي اوليه(Primary Health Care- PHC) معرفي شد. Tehran University of Medical Sciences

3. (Health For All by 2000 (HFA 2000 • درماه مي سال 1979 استراتژي جهاني سلامت براي همه توسط سي و دوّمين اجلاس سازمان جهاني بهداشت مورد تصويب قرار گرفت و نمايندگان كشورهاي عضو پذيرفتند كه استراتژي هاي كشوري سلامت براي همه را بر اساس مراقبت هاي اوليه بهداشتي تدوين و به مرحله عمل درآوردند. • درسال 1981 توسط سازمان جهاني بهداشت استراتژي جهاني HFA تكميل شد.(استراتژي جهاني يك چارچوب جهاني فراهم نموده كه اجراي آنتوسط همه كشورهاي عضو، مناسب و براي تطابق با شرايط و نيازهاي گوناگون كشورها به اندازه كافي قابل انعطاف بوده است و به دنبال آن كشورهاي عضو، هريك استراتژي دستيابي به HFA را براي خود تنظيم نمودند). Tehran University of Medical Sciences

4. هدف سلامت براي همه برپايه سياست هاي زير استوار است: • سلامت و تندرستي حق مسلم مردم است و تامين آن يك هدف اجتماعي در سراسر جهان است. • اختلاف موجود بين وضعيت سلامت مردم جهان، نگراني مشترك تمام كشورهاست و بايد به شدت كاهش يابد. بنابراين پايه و اساس استراتژي بهداشت براي همه توزيع عادلانه امكانات بهداشتي در بين كشورها و در درون كشورها به ترتيبي كه به دسترسي عموم مردم به مراقبت هاي اوليه بهداشتي و خدمات پشتيبان آن بيانجامد مي باشد. • حق و وظيفه مردم است كه به صورت فردي و گروهي در برنامه ريزي واجراي مراقبت هاي بهداشتي خودشان نقش داشته باشند. بنابراين مشاركت فعال مردم در شكل دادن به آينده بهداشتي و اقتصادي جامعه از عوامل اساسي در تحقق استراتژي هاي بهداشت براي همه است. Tehran University of Medical Sciences

5. هدف سلامت براي همه برپايه سياست هاي زير استوار است:(ادامه) • دولتها در برابر بهداشت و تندرستي مردم كه با فراهم نمودن امكانات اجتماعي و بهداشتي كافي امكان پذير است مسئوليت تام دارند. بنابراين براي تامين بهداشت براي همه تنها تعهد وزارت بهداشت كافي نبوده و تعهد سياسي دولت در سطح كلي ضرورت دارد. • بهداشت و تندرستي بايد به عنوان پايه و اساس توسعه اقتصادي و اجتماعي باشد. بنابراين تنها تلاش وزارت بهداشت در اين زمينه كافي نبوده، هماهنگي و همكاري ساير بخش ها كه با توسعه اقتصادي كشور ارتباط دارند چون بخش هاي كشاورزي، دامپروري، صنعت، مسكن، آموزش و پرورش، ‌ارتباطات، كار و امور اجتماعي و رسانه هاي گروهي نيز ضرورت كامل دارد. Tehran University of Medical Sciences

6. هدف سلامت براي همه برپايه سياست هاي زير استوار است:(ادامه) • همكاري فني و اقتصادي بين كشورها در توسعه و اجراي استراتژي بهداشت براي همه نقش مؤثري دارد. • اگر قرار باشد دولت ها بهداشت براي همه را فراهم كنند بايد در مسايل بهداشتي، متكي به خود بارآيند. ولي اين به معناي لزوم خودكفايي در بهداشت نيست زيرا براي تامين و توسعه استراتژي هاي بهداشتي و فايق آمدن بر مشكلات، همكاري و مسئوليت بين المللي امري ضروري است. Tehran University of Medical Sciences

7. شاخصهاي ارزشيابي و مقايسه كشورها از نظر ميزان دستيابي به HFA2000: در سال 1981 ، WHO دوازده شاخص زير را به عنوان حداقل معيارهاي جهاني براي ارزشيابي و مقايسه كشورها در نظر گرفت: • HFA توسط مقامات سطح اول كشور به عنوان يك سياست كلي پذيرفته شده باشد. • تدابير لازم به منظور جلب مشاركت مردم در تامین سلامت اتخاذ شده باشد. مثال: NGO یا سازمانهای مردم نهاد (سمن) به عبارتي ديگر شرايط لازم براي مطرح ساختن خواسته ها و نيازهاي واقعي مردم فراهم آمده، سياست عدم تمركز در تصميم گيري تحقق يافته و نمايندگان گروه ها و سازمان هاي مختلف چون سازمان زنان، گروه هاي صنفي و غيره در برنامه هاي بهداشتي مشاركت داشته باشند. • حداقل 5% توليد ناخالص ملي(GNP) براي سلامت اختصاص یافته باشد. Tehran University of Medical Sciences

8. شاخصهاي ارزشيابي و مقايسه كشورها از نظر ميزان دستيابي به HFA2000: • درصد منطقي از بودجه ملی سلامت به مراقبتهاي بهداشتي سطح اول در هر منطقه (local health care) اختصاص یافته باشد. برای بیماری های غیر واگیر: Care برای بیماریهای واگیر: Cure بدين معني كه به منظور ارائه مراقبت ها در اولين سطح تماس با جامعه (خانه بهداشت، مراكز بهداشت شهرستان، مراكز بهداشتي درماني روستايي و شهري)‌ مورد استفاده قرار گيرد. • توزيع عادلانه منابع (resource شامل بودجه سرانه و امكانات) براي مناطق شهري و روستايي انجام گرفته باشد. • استراتژي دقيق براي دستيابي به HFA ، تخصيص منابع كافي و تعيين ميزان نياز به كمكهاي خارجي تدوين شده و امكانات لازم براي اجراي برنامه فراهم آمده باشد. Tehran University of Medical Sciences

9. شاخصهاي ارزشيابي و مقايسه كشورها از نظر ميزان دستيابي به HFA2000 : • برخورداري تمام جمعيت از مراقبتهاي اوليه بهداشتي با حداقل: I) آب سالم در منزل با 15 دقيقه پياده روي II) دفع بهداشتي مدفوع در منزل يا نزديكي آن III) واكسيناسيون عليه 6 بيماري: شامل کزاز، دیفتری، سیاه سرفه، سرخک، فلج اطفال، سل IV) دسترسي به مراقبتهای بهداشتی درماني در محل شامل دسترسي به حداقل 20 قلم داروي اساسي با فاصله 1 ساعت پياده روي يا وسيله نقليه V) دسترسي به كاركنان آموزش ديده برای مراقبتهاي زنان باردار، زایمان و كودكان تا حداقليكسالگي Tehran University of Medical Sciences

10. شاخصهاي ارزشيابي و مقايسه كشورها از نظر ميزان دستيابي به HFA2000 : • تغذيه مناسب كودكان: الف) وزن حداقل 90% نوزادان در بدو تولد بيشتر از 2500گرم باشد ب) حداقل 90% اطفال وزن مناسب براي سن داشته باشند • IMRكمتر از 50 در هزار Infant Mortality Rate= میزان مرگ شیرخواران (زیر یک ساله ها) Tehran University of Medical Sciences

11. شاخصهاي ارزشيابي و مقايسه كشورها از نظر ميزان دستيابي به HFA2000 : • اميد به زندگي بيشتر از 60 سال در بدو تولد • باسوادي بيش از 70% مردان و زنان بزرگسال مثال ایالت کرالا در هند: اقتصاد و ... مانند سایر ایالتها سطح سواد بالاتر……..اکثر شاخصهای سلامت بهتر از سایر ایالتها • سرانه توليد ناخالص ملي بيش از 500 دلار آمريكا Tehran University of Medical Sciences

12. راه رسيدن به HFA2000: مراقبتهاي بهدشتي اوليه (PHC) مراقبتهاي بهداشتي اوليه در همه كشورها به عنوان كليد رسيدن به بهداشت (سلامت) براي همه تا سال 2000 شناخته شده است Tehran University of Medical Sciences

13. Primary Health Care (PHC) • تعریف مراقبتهاي بهداشتي اوليه: مراقبتهاي بهداشتي ضروري كه در دسترس همه افراد جهان قرار گيرد، براي آنها قابل قبول باشد، با مشاركت كامل آنها باشد، قيمت مناسبي براي جامعه داشته باشد وكشور قادر به پرداخت هزينه‌‌هاي آن باشد. Tehran University of Medical Sciences

14. PHC • PHCاولين سطح تماس مردم، خانواده ها و جامعه با خدمات سلامت است و مراقبتهاي سلامت را هر چه نزديكتر به محل زندگي و كار مردم ارائه مي نمايد. • PHCدر همه كشورها اعم از توسعه يافته يا در حال توسعه، ارزش يكساني دارد ولي در هر كشور شكل خاص خود را دارد. • فلسفه PHC : سلامتي حق مسلم انسان است. توزيع عادلانه خدمات بهداشتي درماني و منابع اجتماعي اقتصادي بهداشت، بخشي از توسعه اقتصادي اجتماعي هر كشور محسوب مي شود. Tehran University of Medical Sciences

15. Appropriateness Availability Adequacy Accessibility Acceptability Affordability Assessability Accountability Completeness Comprehensiveness Continuity The Basic Requirements for Sound PHC (the 8 A’s and the 3 C’s) Tehran University of Medical Sciences

16. موارد مورد نظر در PHC: • مناسب بودن: خدمات براي رفع نيازهاي ضروري فراهم باشد • فراهم بودن: خدمات به هنگام نیاز در اختیار باشد • بسندگی: خدمات به اندازه کافی در اختیار باشد • در دسترس بودن: نسبت جمعيت با تعداد واحدهاي ارائه كننده خدمت تناسب داشته باشد • مورد قبول بودن: خدمات از سوی مردم پذیرفته شود • قابل پرداخت بودن: داراي كمترين هزينه و حتي الامكان رايگان باشد • قابل ارزیابی بودن: خدمات قابل برآورد باشد • عملي و پاسخگو بودن: از نظر تداركات، پرسنل و منابع قابل اجرا باشد • كافي بودن: خدمات به اندازه اي ارائه شود كه نيازها را برآورده سازد • جامع بودن: تمام سطوح پيشگيري را در برگيرد • تداوم داشتن: خدمات در طول زمان ادامه یابد Tehran University of Medical Sciences

17. اصول PHC • برابري و عدالت (Equity) منابع بهداشتي و خدمات مربوط به آن بايد به صورت عادلانه در اختيار همه افراد جامعه قرار گيرد و مردم با نيازهاي يكسان بايد دسترسي برابر به مراقبت هاي بهداشتي داشته باشند. براي اطمينان از دسترسي برابر بايد توزيع و پوشش مراقبت هاي اوليه بهداشتي در مناطقي بيشتر باشد كه بيشترين نيازها وجود دارد. A disease palace for doctors or Health centers and local hospitals for community? Tehran University of Medical Sciences

18. اصول PHC • مشاركت مردمي (Community Participation) -در تمام مراحل (تشخیص مشکل، اتخاذ تصمیم و راه حل، اجرا، بهره برداری، ارزشیابی) - بدون همكاري و علاقه مردم به تامين و توسعه خدمات هيچگونه موفقيتي براي آن پيش بيني نمي شود اين به عنوان‌« بهداشت به وسيله مردم‌» و « قراردادن سلامت مردم دردست خود آنها» توصيف شده است. بدين ترتيب بهداشت پديده اي خودجوش است كه بايد انگيزه برخورداري از آن در مردم ايجاد گردد و علاوه بر بخش بهداشت، جامعه بايد درگير مراقبت از خود شود. انواع مشارکت با مردم: 1-for the people 2-by the people 3- with the people √ محدودیتها و مخاطرات مشارکت مردمی: -سلب مسؤولیت دولت -تهدید اقتدار سیاسی -پروبال دادن به برگزیدگان محلی -احتمال ایجاد یاس در صورت شکست Tehran University of Medical Sciences

19. اصول PHC • همكاري بين بخشي: (IntersectoralCoordination) سلامتی، پدیده ای است که نیازمند همکاری تمام سازمانها است و البته، نباید سازمانها در قفسها و جزایر جداگانه فعالیت کنند و کار به کار هم نداشته باشند نقش آموزش و پرورش،تربیت بدنی، شهرداریها و ... در سلامت مهم: پرهیز از موازی کاری (مثلا انواع بیمه در ایران!) Tehran University of Medical Sciences

20. اصول PHC • تكنولوژي مناسب (Appropriate Technology): يعني فنآوريي كه از نظر علمي صحيح، مطابق نيازهاي محلي و قابل قبول افرادي كه از آن بهره مي برند و افرادي كه آن را به كار مي گيرند باشد، و مردم با استفاده از منابع جامعه و حفظ اصل خودكفايي قادر به حفظ آن بوده، كل كشور قدرت پرداخت هزينه هاي آن را داشته باشد Tehran University of Medical Sciences

21. اجزاء :PHC • آموزشبهداشت (آموزش درخصوص مشكلات معمول بهداشتي، پيشگيري و روشهاي كنترل بيماريها) • بهبود تغذيه • مراقبتهاي بهداشتي مادران و كودكان و تنظيم خانواده • تأمين آب سالم و بهسازي محيط • بهداشت حرفه اي • ايمنسازي Tehran University of Medical Sciences

22. اجزاء :PHC • پيشگيري و کنترل بيماريهاي واگير شايع و بومي و كنترل آنها • فراهم كردن امكانات تشخيص و درمان مناسب • پيش بيني و تدارك داروهاي اساسي • بهداشت روان • بهداشت دهان و دندان • پيشگيري از حوادث و سوانح • كنترل بيماريهاي غير واگير Tehran University of Medical Sciences

23. نظام بهداشتی درمانی کشور ایران • در سه سطح کشوری , استانی وشهرستانی سازمان یافته است. وزارت بهداشت , درمان و آموزش پزشکی ستاد اصلی هماهنگی است و در سطح استان دانشگاه های علوم پزشکی نظارت بر شبکه بهداشت , درمان شهرستان ها , پشتیبانی از واحدهای عرضه خدمات را انجام می دهند. شبکه بهداشت و درمان شهرستان کوچک ترین واحد مستقل نظام بهداشت کشورمحسوب می شود. Tehran University of Medical Sciences

24. سطوح مختلف ارائه خدمت در نظام شبكه سلامت • سطح اول شامل مراكز بهداشتي درماني روستايي و شهري خانه هاي بهداشت و پايگاه هاي بهداشت زيرمجموعه مراكز بهداشتي درماني را تشكيل مي دهند. اين واحدها بطور معمول در جايي نزديك به محل زندگي مردم قرار دارد و نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت ( بهورز) اتفاق مي افتد كه خدماتي از قبيل ثبت اطلاعات پزشك خانواده و ارجاع بيمار به رده بالاتر و پيشگيري و درمانهاي اوليه اتفاق مي افتد. • سطح دوم شامل مركز بهداشت شهرستان و بيمارستان شهرستان (شبكه بهداشت و درمان شهرستان) • سطح سوم شامل مركز بهداشت استان يا دانشگاه علوم پزشكي و بيمارستان تخصصي Tehran University of Medical Sciences

25. خانه بهداشت پايگاه بهداشت سطح دوم روستایی شهری سطح اول فرم ارجاع فوری و غیر فوری ارجاع غیر فوری شماره پرونده ارجاع فوری شماره پرونده مرکز بهداشتی درمانی دفترچه روستایی کلینیک تخصصی بیمارستان شهرستان دفترچه روستایی سطح سوم کلینیک تخصصي و فوق تخصصی بیمارستان استان Tehran University of Medical Sciences

26. خدمات سطح اول • ارتقاي سلامت، پيشگيري و درمان هاي اوليه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پيگيري بيمار عمده خدمات اين سطح را تشكيل مي دهند، كه همگي در چهارچوب خدمات واحد پزشك خانواده، تجويز دارو و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك شكل مي گيرند. • نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت ( بهورز) اتفاق مي افتد كه خدماتي از قبيل ثبت اطلاعات پزشك خانواده و ارجاع بيمار به رده بالاتر و پيشگيري و درمانهاي اوليه اتفاق مي افتد. Tehran University of Medical Sciences

27. خدمات سطح دوم • خدمات درمان تخصصي سرپايي يا بستري كه در اختيار ارجاع شدگان از سطح اول قرار مي گيرند و با ارائه بازخورد نتيجه از سطح دوم به پزشك خانواده ارجاع كننده، او را از نتيجه كار خويش مطلع مي سازند. خدمات تخصصي سرپايي، خدمات بستري، تجويز دارو و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك از فعاليت هاي اين سطح هستند. Tehran University of Medical Sciences

28. خدمات سطح سوم • خدمات فوق تخصصي سرپايي يا بستري در اختيار ارجاع شدگان از سطوح اول و دوم قرار مي گيرند و بازخورد لازم را براي سطح ارجاع كننده فراهم مي سازند. در اين سطح نيز خدمات فوق تخصصي، تجويز دارو و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك صورت مي گيرند. • خدمات تخصصي كه در سطح دوم انجام شده و نتيجه اي نگرفته و نياز به رده بالاتر داشته كه همان رده تخصصي و فوق تخصصي مي باشد. Tehran University of Medical Sciences

29. روستای قمر روستای قمر روستای قمر سطوح ارائه خدمات و نظام ارجاع بیمارستان تخصصی ( آموزشی) بیمارستان عمومی شهرستان مرکز بهداشتی درمانی ( شهری / روستایی ) خانه بهداشت ( روستا اصلی ) پایگاه بهداشت ( شهر ) Tehran University of Medical Sciences

30. Tehran University of Medical Sciences

31. Tehran University of Medical Sciences

32. PHC: EXTENDED ELEMENTS IN THE 21st CENTURY • Expanded options of immunization • Reproductive health needs • Provision of essential technologies for health • Health promotion • Prevention and control of non-communicable diseases • Food safety and provision of selected food supplements Tehran University of Medical Sciences

33. جلسه پنجاه و یکم WHO در سال 1998، اعلامیه آلماآتا (HFA و PHC) را برای قرن 21 نیز مورد تاکید و تایید قرار داد: 1- An increase in life expectancy and in the quality of life for all 1- افزايش اميد به زندگي (Life Expectancy) و كيفيت زندگي (Quality of Life) 2- Improved quality in health between and within countries 2- ارتقاء برابري در سلامت در بين كشورهاي مختلف و نيز در داخل هر كشور 3- Access for all to sustainable health systems and services 3- دسترسي همگاني به خدمات قابل قبول سلامتي Tehran University of Medical Sciences

34. TARGETS for HFA In 21st century • Health equity: childhood stunting (by 2005) • Survival: MMR, IMR, life expectancy (by 2020) • Reverse global trends of five major pandemics (by 2020) • Eradicate and eliminate certain diseases (by 2010-2020) • Improve access to water, sanitation, food and shelter (by 2020) Tehran University of Medical Sciences

35. TARGETS for HFA In 21st century • Measures to promote health (by 2020) • Develop, implement and monitor national HFA policies (by 2005) • Improve access to comprehensive essential, quality health care (by 2010) • Implement global and national health information and surveillance systems (by 2010) • Support research for health (by 2010) Tehran University of Medical Sciences

36. Health Promotion(ارتقاء سلامت ) • ارتقاء سلامت به مفهوم توانمند سازی مردم در شناخت عواملتأثیر گذار بر سلامت فردی و اجتماعی و تصمیم گیری صحیح در انتخاب رفتارهای بهداشتی و در نتیجه رعایت شیوه زندگی سالم می‌باشد. • توزيع مساوي امكانات و فرصتهاي ارتقاء سلامت به طورعادلانه براي همه افراد • توانمندسازي مردم در جهت تغيير شيوه و فرهنگ زندگي به منظور حفظ و ارتقاء سلامت Tehran University of Medical Sciences

37. Health Promotion • ارتقاء سلامت جوامع و نه فقط افراد • فرآيندي كه توسط آن مردم بر تصميم‌گيريها و اقداماتي كه مؤثر در سلامت آنهاست كنترل بيشتري پيدا كنند • فرآيندي سياسي اجتماعي و جامع که شامل: • تقويت مهارتها و توانمنديهاي فرديبه منظور افزايش ”كنترل خود“ (Self Control) بر عوامل تعيين كننده سلامت • اقداماتي جهت تغيير دادن شرايط اجتماعي، اقتصادي، فرهنگي محيطيبه منظور كاهش اثرات نامطلوب اين شرايط بر سلامت فردي اجتماعي Tehran University of Medical Sciences

38. Health Promotion بطور کلی تعیین کننده‌های سلامت (Determinants Of Health) را می‌توان در سه گروه طبقه بندی کرد: • عوامل و شرایط محیطی، اجتماعی و اقتصادی جامعه (فقر، اشتغال، مسکن ... ) • خدمات بهداشتی و درمانی، کیفیت و نحوه ارائه آن (واکسیناسیون، مراقبت، غربالگری ...) • شیوه زندگی و رفتارهای بهداشتی افراد جامعه (فرهنگ، باورها، هنجارها ...) Tehran University of Medical Sciences

39. Tehran University of Medical Sciences