Nursing of Women with Gestational Complications

1. 第八章 妊娠合并症妇女的护理 Nursing of Women with Gestational Complications 主讲人: 张 巍 职 称：讲 师

2. 第一节 心脏病 第二节 糖尿病 第三节 急性病毒性肝炎 第四节 缺铁性贫血

3. 第一节 妊娠合并心脏病 Pregnancy Associated with Cardiac Disease

4. 概 述 • 为非直接产科死因的第一位 在我国孕产妇死因顺位中居第二位（产后出血居第一位） • 国外发病率：1--4%，国内约为1.06%。 • 比较发病率： 先心病 35--50%，第一位 妊高征心脏病 1.6--21.2%，平均15.76% 贫血性心脏病 3.0% 高血压心脏病 5.67%

5. 妊娠分娩对心脏病的影响 （一）妊娠期 （二）分娩期 （三）产褥期 血容量↑（平均增加30%—45%），心排出量↑，心率↑，心肌耗氧量↑，心脏负担加重；妊娠晚期子宫增大，心脏移位，机械负担↑，易心衰。 为心脏负荷最重时期 第一产程：每次宫缩回心血量增加使心排出量增加20%左右. 第二产程：最危险时期，腹压增加，内脏血液流向心脏，心脏前后负荷均增加. 第三产程：血液动力学急剧变化，极易发生心衰. 产后3日内：体循环负荷增加，产后宫缩痛、劳累等负担，易发生心衰

6. 妊娠6周 妊娠 32-34周 最危险时期 分娩期 产后三天

7. 心脏病对妊娠、分娩的影响 • 与心脏病类型及严重程度有关 • 与心脏代偿功能有关 • 与有无并发症有关 • 心功能Ⅰ---Ⅱ级，无心衰史，严密监护可以妊娠 • 心功能Ⅲ---Ⅳ级，既往有心衰史，不宜妊娠

8. 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 • 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠或妊娠后心脏病恶化，易引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息等

9. 妊娠期早期心衰的临床表现 • 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 • 休息时心率≥110次/分，呼吸≥20-24次/分 • 夜间常因胸闷而端坐呼吸或到窗口呼吸新鲜空气 • 肺底部可出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失

10. 临床表现 • 左心衰：肺淤血 • 症 状 体 征 1.劳力性呼吸困难为最早出现的症状 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.疲倦、乏力、头晕、心慌 4.少尿及肾功能损害症状：如血尿素氮、肌酐升高及肾功能不全 肺部湿性啰音 舒张期奔马律

11. 临床表现 • 右心衰：体静脉淤血 • 症 状 体 征 1.消化道症状 2.劳力性呼吸困难 1.水肿、肝脏大 2.颈静脉征 3.三尖瓣关闭不全的反流性杂音 全心衰竭：左心衰 右心衰

12. 产褥期 产后24小时内是危险期 分娩期 妊娠期 • 终止妊娠：12周前 非孕期 确定是否可以妊娠 处理原则 预防感染，指导哺乳和避孕 心功能Ⅲ～Ⅳ级：剖宫产结束分娩 心功能Ⅰ～Ⅱ级 严密监护：内科产科密切配合 指 导 避 孕

13. 三 一 二 • 诊断检查 • 心电图 • Ｘ线检查 • 超声心动图 • 胎儿电子监护仪：NST/OCT . • 身心状况 • 心功能状态 • 妊娠期：胎儿宫内情况 • 分娩期：产程进展 • 产褥期：产褥感染和产后出血的征象 • 病史 • 既往心脏病史、孕产史、诱发心衰的危险因素 护理评估

14. 可能的护理诊断 1. 活动无耐力 2. 如厕自理缺陷 3. 潜在并发症：心力衰竭 预 期 目 标 1.孕产妇卧床期间生活需要得到满足 2.维持孕妇及胎儿良好的健康状态 3.孕产妇不发生心力衰竭

15. （一）非孕期 （四）产褥期 （三）分娩期 护理措施 （二）妊娠期

16. 护理措施——非孕期 • 是否适宜妊娠，手术矫治 • 不宜妊娠者指导严格避孕

17. 护理措施——妊娠期 1.加强孕期保健：属于高危妊娠 • 定期产前检查：＜20周，1次/2周；≥20周，尤其32周以后，1次/周，及早发现心衰征象，提前入院待产。 2.预防心力衰竭 （1）保证充分休息，避免过劳及情绪紧张、激动。 （2）营养：高蛋白、高维生素、低盐饮食；食盐4克/ 天，整个孕期体重增加不超过10kg。 （3）预防诱发心力衰竭的各种因素。 （4）健康宣教与心理支持。

18. 护理措施——妊娠期 • 急性心力衰竭的处理： • 端坐位、腿下垂、急吸氧、打吗啡、快强心速利尿、茶碱血管扩张药 • 按医嘱给药: 吗啡、利尿剂、血管扩张药、洋地黄类、氨茶碱

19. 护理措施——分娩期 1.第一产程：体位：左侧卧位15°，上半身抬高30°,监测生命体征和胎心变化 2.第二产程：减轻体力消耗，缩短产程　 3.第三产程：预防产后出血，禁用麦角新碱 4.给予心理支持，减轻产妇焦虑 • 选择合适的分娩方式，一般通过剖宫产结束分娩

20. Family centered maternity care 护理措施——产褥期 1.监测并协助恢复孕前的心功能状态 （1）产后72小时严密监测生命体征，多活动 （2）一般护理及用药护理：指导哺乳，预防感染 2.促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生 3.采取适宜的避孕方式 4.出院指导

21. 第二节 糖尿病 Diabetes Mellitus

22. 妊娠合并糖尿病 1.妊娠前已有糖尿病：不足20% 2.妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）: 妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，有发生糖尿病的危险，占80%以上

23. 糖尿病与妊娠的关系 妊娠前妊娠后 糖代谢异常 显性 诊断DM 糖尿病合并妊娠 隐性或未就诊 妊娠期糖尿病GDM 糖代谢正常临界

24. 妊娠期糖尿病特点（1） • 相对低血糖 • 进食少，雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用 • 尿中排糖量增加 • 胎儿能量来自母体葡萄糖 • 分娩过程消耗量大 • 胎盘娩出后抗胰岛素物质减少 空腹血糖低于非孕妇

25. 妊娠期糖尿病特点（2） • 糖耐量减低 • 血液稀释，胰岛素相对不足 • 抗胰岛素因素 • 胰岛素的敏感性降低 3 酮症酸中毒 • 空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多 • 饥饿性酮症，胰岛素相对不足，酮酸生成过多 妊娠期抗胰岛素因素 1）人胎盘催乳素：量与胎盘面积有关，足月增加千倍，主要抗胰岛素因素。 2）外周性对抗胰岛素： 雌、孕激素

26. 妊娠对糖尿病的影响 • 肾糖阈降低：糖尿glycosuria不作为诊断及治疗指标 • 低血糖症（hypoglycemia）：胎儿死亡率增加4倍 • 酮症酸中毒（ketoacidosis） • 及时调整胰岛素用量：早期减少1/3，中晚期增加1/2-2/3

27. 糖尿病对母体的影响 • 羊水过多（polyhydramnios）：10％，高10倍 • PIH ：非糖尿病孕妇的3－5倍 • 酮症酸中毒（ketoacidosis） • 感染（infection）：泌尿系感染 生殖道 • 产伤（Birth trauma）: 巨大儿 • 受孕率 、流产率

28. 糖尿病对胎儿的影响—1 先天畸形发生：Congenital malformations 心血管异常 大血管转位 中枢神经系统 骨骼肌肉系统 无脑儿anencephalus 末端发育不良综合征 房室间隔缺损 脑脊膜膨出 左室发育异常 脊柱裂spina bifida 主动脉异常 小脑畸形 气管食管瘘 泌尿生殖系 消化系统 无肾 Potter’s syndrome 肠闭锁rectal atresia 多囊肾 肛门闭锁 双子宫

29. 糖尿病对胎儿的影响—2 • 巨大儿 （macrosomia ）：25-42% 高血糖 高胰岛素血症 糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿肩、胸部脂肪异常沉着; 肝脏、心脏体积增大 糖孩 脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈 屈曲和外展位的巨大儿。

30. 糖尿病对胎儿的影响—3 • 早产发生率增加：并发严重的并发症 • 胎儿生长受限：发生率约21%

31. 糖尿病对新生儿的影响 • 新生儿呼吸窘迫： （respiratory distress syndrome，RDS） • 新生儿低血糖：出生后高胰岛素状态

32. 处理原则 • 孕前判断糖尿病的程度，确定妊娠的可能性 • 妊娠者在严密监护下，尽可能控制血糖在正常或接近正常，并选择正确的分娩方式

33. 糖尿病合并妊娠分类 分类 发病年龄 病程 其他器官受累 A级 任何 妊娠期(A1; A2) 无 B级： 显性糖尿病 ≥20岁 <10年 无 C级： 10--19岁 或 达10--19年 无 D级： <10岁 或 ≥20年 或 眼底有背景性视网膜病变 F级： 任何 任何 糖尿病性肾病 R级： 任何 任何 增生性视网膜病变，或玻璃体出血 H级： 任何 任何 冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级： 任何 任何 肾移植史

34. 内科糖尿病的强化治疗+产科监护 治疗目标： • 尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内

35. 家族史、不良孕产史、本次妊娠经过、用药情况、有无合并症家族史、不良孕产史、本次妊娠经过、用药情况、有无合并症 病 史 代谢紊乱、三多一少，糖尿病的严重程度 产科并发症：妊高征、酮症酸中毒 胎儿宫内发育情况，有无低血糖 身心状况 1.诊断检查：空腹血糖＞5.８mmol/l 2.糖筛查实验：孕28—32周进行 诊断检查 护理评估

36. GDM的诊断：糖筛查 • 50 gram 葡萄糖+ 200ml 水 • 妊24-28周 • 一小时后抽血 糖筛查 >7.8mmol/L 正常 >11.2mmol/L 糖筛查异常 GDM可能性大 OGTT 空腹血糖确诊

37. 糖耐量（OGTT） • 禁食12小时，取空腹血，再用300毫升水冲75克葡萄糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时 国际 5.6 10.3 8.6 6.7 • OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量异常 • 其他相关检查：肝肾功能的检查，24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底检查

38. 可能的护理诊断 1．营养失调：低于或高于机体需要量。 2．知识缺乏：缺乏有关妊娠合并糖尿病的知识。 3．有胎儿受伤的危险：与糖尿病可能引起巨大儿、畸形儿、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎儿肺泡表面活性物质形成不足有关。

39. 护理措施——非孕期 • 孕前咨询：血压、心电图、肝肾功能及眼底。孕前3～6个月停口服降糖药,胰岛素控制血糖。 • 不宜妊娠：D-H级；心肾功能受损；增生性视网膜病变，应严格避孕。

40. 护理措施——妊娠期 • 健康教育:指导用药、饮食、运动；预防高血糖和低血糖的发生 • 孕期母儿监护 (1)高危门诊产检：10周前每周1次，28周前2周1次；32周后1周1次，20周增加胰岛素用量 监护项目：监测血糖、尿糖及酮体，每月查糖化血红蛋白、眼底、肾功能 (2)胎儿监测：B超、胎动、胎盘功能 32周NST 1次/周，36周后2次/周 • 胎儿肺成熟：适时入院

41. 饮食治疗 • 部分GDM孕妇饮食疗法可使血糖控制在正常范围 • 能量供应：33 kcal/kg 碳水化合物：40-50％；蛋白质20-30％；脂肪30％ 热量分配为：早25％，午30％，晚30％，睡前15％ 监测血糖： 空 腹 ≤ 5.6mmol/L 　 餐后1小时　≤8 mmol/l 餐后2小时　≤10 mmol/l

42. 饮食选择 • 碳水化合物：含纤维素的全麦食物 • 水果：草莓，菠萝，猕猴桃 • 绿叶蔬菜 • 蛋白质：鱼类，禽蛋，乳类，豆制品 • 钙：1200毫克/日 • 维生素:VitD;Vit.B,C; 叶酸

43. 药物治疗 • 孕妇禁用口服降糖药 • 饮食治疗不能控制的用胰岛素控制血糖 • 显性糖尿病患者孕前用胰岛素治疗

44. GDM运动 • 运动治疗：增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低游离脂肪酸水平 • 原则：不负重、不引起早产，BP﹤140/90mmHg • 坐位：上臂及下肢脚踏运动，20分/次；散步，缓慢游泳，太极拳 • 禁忌: 糖尿病重症 妊高征

45. 护理措施——分娩期 • 终止妊娠时间：尽量推迟终止妊娠时间 • 分娩方式 • 产程处理 • 新生儿护理

46. GDM的剖宫产指征 护理措施——分娩期 • 糖尿病病程>10年 • 巨大胎儿 • 胎盘功能不良 • 其他产科合并症

47. 产 程 处 理 护理措施——分娩期 三程计划：总产程控制在12小时内 • 一程：监测血糖及尿酮体, 4g葡萄糖加胰岛素(1:4)调节，预防低血糖; 防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖;加强胎心监护，间断吸氧。 • 二程：缩短产程，注意胎心变化及肩难产可能, 新生儿复苏抢救准备 • 三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减1/2

48. 新生儿处理 护理措施——分娩期 • 新生儿医师在场 • 抢救复苏准备 • 按早产儿处理 • 分娩后两小时查血糖 • 注意低钙 • 预防黄疸 • 预防呼吸窘迫综合征

49. 护理措施——产褥期 • 产后需重新评估胰岛素的用量，分娩后24小时内胰岛素减至一半，48小时减至原来的1/3 • 预防产褥感染，鼓励母乳喂养 • 建立亲子关系，提供避孕指导 • 指导产妇定期进行产科及内科检查，每3年复查血糖1次

50. 第三节 急性病毒性肝炎 Acute Viral Hepatitis