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一例 VTE 患者的药学服务

一例 VTE 患者的药学服务. 都丽萍 北京协和医院药剂科 2013-1-16. 静脉血栓栓塞 (VTE) ： 深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE). 栓子. 迁移. 肺栓塞 (PE). 深静脉血栓 (DVT). Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org. 静脉血栓栓塞 (VTE) 的危险因素. 高危因素 (odds ratio >10): 下肢骨折 髋关节或膝关节置换 普通外科大手术 严重外伤 脊髓损伤

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一例 VTE 患者的药学服务

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  1. 一例VTE患者的药学服务 都丽萍 北京协和医院药剂科 2013-1-16

  2. 静脉血栓栓塞(VTE)：深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)静脉血栓栓塞(VTE)：深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE) 栓子 迁移 肺栓塞(PE) 深静脉血栓 (DVT) Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org

  3. 静脉血栓栓塞(VTE)的危险因素 • 高危因素(odds ratio >10): • 下肢骨折 • 髋关节或膝关节置换 • 普通外科大手术 • 严重外伤 • 脊髓损伤 • 中危因素 (odds ratio 2–9): • 膝关节镜手术 • 中心静脉置管 • 化疗 • 充血性心衰或呼衰 • 激素替代治疗 • 患有恶性肿瘤 • 口服避孕药 • 中风所致瘫痪 • 怀孕（产后） • VTE病史 • 易栓症 • 低危因素(odds ratio <2)： • 卧床休息大于3天 • 长时间坐位 • 年龄增长 • 腹腔镜手术 • 肥胖 • 损伤 • 怀孕（产前） Circulation. 2003; 107: I-9-I-16

  4. 患者基本情况 • 女性患者，60岁 • 主因“左下肢胀痛1周”于2012-7-21入血管外科病房

  5. 现病史 • 11年前因胆石症于我院行胆囊切除术 • 术后1周出现右下肢肿胀，超声诊断为右下肢静脉炎，予对症治疗2天后症状好转出院 • 出院后2天（术后11天）突发胸闷，胸部CT及超声检查诊断为肺栓塞，ICU经抗凝、溶栓、扩血管及对症治疗后好转出院，一直口服阿司匹林100mg/d • 1周前无明显诱因出现左下肢胀痛，活动后加重，门诊超声诊断为“左下肢静脉血栓形成”

  6. 既往史及家族史 • 11年前行胆囊切除术 • 11年前曾患肺栓塞 • 3个月前发现左股骨头坏死，未治疗 • 否认家族性遗传病及肿瘤病史

  7. 该患者具有哪些VTE危险因素？

  8. 辅助检查 • 双下肢静脉彩超提示： 双下肢动脉轻度粥样硬化 左侧股浅静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成 • 查体： 左下肢可凹性肿胀，左侧Homans征阳性

  9. 入院诊断 • 左下肢静脉血栓形成 • 左侧股骨头坏死 • 胆囊切除术后

  10. 治 疗 药 物 • 抗凝、降纤 • 低分子肝素钙 0.4ml iH q12h • 华法林 3mg po qd • 巴曲酶10BU +0.9%NaCl 250ml ivgtt qod • 改善微循环 • 桂哌齐特320mg +0.9%NaCl 250ml ivgtt qd • 前列地尔10μg +0.9%NaCl 100ml ivgtt qd • 七叶皂苷15mg +0.9%NaCl 500ml ivgtt qd • 利尿、消肿 • 螺内酯 20mg po qd • 氢氯噻嗪 25mg po qd • 外用硫酸镁溶液外敷

  11. 该患者的药物治疗是否合理？

  12. 1.LMWH应如何使用？ 2.华法林的使用及监测？ 3.巴曲酶的使用指征及监测？ 4.注射剂的配制及滴速有无问题？ 5.该患者同时使用几种注射剂？ 5种！

  13. 美国ACCP9抗凝抗栓指南

  14. ACCP9指南推荐 • 对急性DVT或PE，推荐初始给予注射用抗凝剂（1B）或口服利伐沙班 • 建议LMWH或磺达肝癸钠优于肝素静脉注射(2C)或皮下注射(2B) • 对使用LMWH治疗急性下肢DVT者，建议同等剂量的LMWH给药频率1次/天优于2次/天（2C）

  15. 低分子肝素钙 用于治疗深静脉血栓： • 给药频率：每12小时1次皮下注射 • 剂量：按0.1ml/10kg体重，该患者61kg，理论上应给0.6ml • 疗程：不应超过10天

  16. ACCP9指南推荐 • 对急性下肢DVT，推荐早期初始给予华法林（与注射用抗凝剂同一天开始使用）优于之后再用华法林，两者合用至少5天，直到INR升至2或更高超过24h（1B）

  17. 华法林抗凝目标INR值 李家增,王鸿利,王兆钺,等.血栓与出血的诊断及治疗[M].上海:上海科技教育出版社,2003:502

  18. 华法林监测指标 停低分子肝素

  19. 巴曲酶注射液 适应症： • 急性脑梗死 • 改善各种闭塞性血管病（如血栓闭塞性脉管炎、深部静脉炎、肺栓塞等）引起的缺血性症状 • 改善末梢及微循环障碍（如突发性耳聋、振动病） 禁忌症： • 正在使用具有抗凝作用及抑制血小板机能药物(如阿司匹林)者和正在使用抗纤溶性制剂者 • ……

  20. 巴曲酶注射液 监测： • 用药前血纤维蛋白原浓度低于100mg/dl (1g/l)者禁用 • 首次用药后第一次血纤维蛋白原低于100mg/dl (1g/l)者、给药治疗期间出现出血或可疑出血时应终止给药并采取输血或其它措施

  21. 桂哌齐特注射液 用法用量： • 一次4支（320mg），稀释于10%葡萄糖注射液或生理盐水500ml中，静脉滴注，速度为100ml/h；一日1次。

  22. 注射用七叶皂苷 用法用量： • 按体重一日0.1~0.4mg/kg或取本品5~10mg溶于10%葡萄糖注射液或生理盐水250ml中静脉滴注； • 也可取本品5~10mg溶于10~20ml 10%葡萄糖注射液或生理盐水中静脉推注 • 每日总量不得超过20mg，疗程7-10天

  23. 巴曲酶注射液 用法用量： • 首剂10BU，维持量视情况酌情给予，一般5BU，qod • 使用前用100ml以上的生理盐水稀释，静脉滴注1小时以上 • 通常疗程为1周，必要时可增至3周

  24. 诊治经过 • 7月23日，查房时患者诉咳嗽，未重视 • 主任认为不排除肺栓塞复发可能，建议行CTPA • 7月24日，查D-Dimer 4.85mg/L，CTPA示急性多发性肺栓塞

  25. 肺栓塞的表现及治疗？

  26. 肺栓塞的临床表现 • 最常见临床表现 • 呼吸困难、呼吸急促 • 胸痛 • 其他常见表现 • 咯血（三分之一病人） • 咳嗽（三分之一病人） • 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（半数病人） • 晕厥（可能是唯一或首发症状） • 肺梗死综合征：呼吸困难+胸痛+咯血（30%病人） 内科学，王吉耀主编. 2005，人民卫生出版社

  27. 肺栓塞常用辅助检查 • CTPA（最常用） • 核素肺通气/灌注扫描 • 肺动脉造影（金标准） • 血浆D二聚体检查：排除诊断指标 • 超声心动图：鉴别诊断和分型依据 内科学，王吉耀主编. 2005，人民卫生出版社

  28. 肺栓塞治疗 • 大块肺栓塞（低血压或休克+右心室功能不全） • 溶栓+抗凝 • 次大块肺栓塞（血压正常，但右心室功能不全） • 抗凝+/-溶栓 • 低危险肺栓塞（血压正常，无右心室功能不全） • 抗凝，不溶栓 内科学，王吉耀主编. 2005，人民卫生出版社

  29. ACCP9指南推荐 • 建议对PE伴血压下降者予溶栓治疗（2C） 因患者血压正常，无明显喘憋、胸痛等症状，故未溶栓，继续之前的治疗

  30. 诊治经过 • 经过2周的抗凝、溶栓、改善微循环等对症支持治疗，患者目前病情平稳，左下肢肿胀较前明显减轻，可穿弹力袜下地活动，于2012-8-3出院

  31. 出院诊断 • 左下肢深静脉血栓形成 • 肺栓塞 • 左侧股骨头坏死 • 胆囊切除术后

  32. 出院医嘱 • 华法林3mg*100片 1.5mg po qd （用药教育） • 迈之灵 5盒 0.3g po tid • 阿司匹林肠溶片 1盒 100mg po qd • 注意休息，定期复查凝血指标，INR维持在2.0左右

  33. VTE的抗凝疗程？

  34. ACCP9指南推荐 • 对接受抗凝治疗的急性VTE者，推荐长期治疗（ 1B） • 建议使用弹力袜预防血栓后综合征（2B） • 对急性下肢DVT，建议早期活动优于卧床休息（可穿弹力袜活动）（2C）

  35. 总结 以该患者的药物治疗为例： • 临床药师如何找到适当的切入点，参与到患者管理团队中？ • 临床药师的作用？监督？挑错？……如何有效地与医护/患者进行沟通？ • 如何避免这些用药问题的重复发生？ 内科学，王吉耀主编. 2005，人民卫生出版社

  36. 有为才有位！ Thank you for your attention

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