OHB Securité plongée

1. OHBSecurité plongée Réunion du 01 juillet 2013

2. Présents: Marion ANESSI Françis DURAND Jean-Pierre GARCERAN Anne Laure GUITTONNEAU Hervé LE COQ St-GILLES Solange LORIENT Maïa PONCHET Sylvain RIBET Raphaël RIQUET Benoît TRANCHANT Absents excusés: Jean LE QUERE Elisabeth MERLIN

3. Astreintes en juillet 2013

4. Patients traités par OHB au caisson de Nouville Janvier à juin 2013: 13 patients

5. Cas clinique…. ADD N°1 Mr F.C. 26 ans. Nationalité australienne EVASAN du Vanuatu suite à ADD sur le Coolidge Plongeur confirmé niveau « rescue diver » 350 plongées? Pas d’ATCDS médicaux notables; pas de surcharge pondérale. Plongées explos. encadrées en centre. Facteurs de risque: fatigue alcool manque de sommeil 5e jour consécutif de plongées

6. Profils des plongées ce 16/04/13 (épave du Coolidge, Santo. Vanuatu) 5 plongeurs dans la palanquée Palier à l’air -66m Intervalle entre les 2 plongées: 03h50 Palier à l’air - 40m

7. Sensation d’asthénie après la 1e plongée. 2 mn après la sortie de l’eau (2e plongée): sensation ébrieuse; asthénie ++ faiblesse musculaire du mb sup Dt.; sensation de « raideur musculaire » douleur de l’épaule et du coude Dt d’intensité croissante Administration 02 15l/mn durant 3h00; 02 maintenu par la suite (débit ?) EVASAN par vol spécial sur Nouméa. A l’admission CHT ( H25 suivant l’apparition des symptômes): état général OK symptomato. douloureuse du MS Dt moins prononcée paresthésies persistantes au niv. de l’extrémité du MS. pas de déficit moteur objectivable Biologie standard: non contributive Séance OHB « dans la foulée »: 2.8 ATA table courte + Aspégic 250 mg amélioration partielle des douleurs en cours de séance Poursuite de l’02 normobare + antalgiques

8. H 48 après début des symptômes: Cs neuro.:perte fruste supination main Dte. Zone d’hypoesthésie au niv. épaule. examen normal par ailleurs 2 séances OHB de consolidation à 2.5 ATA (135mn) à H48 et H72 Symptomato. dans les suites limitées à une discrète douleur lors de la mobilisation de l’épaule Dte lors des mouvements d’abduction. Au total: histoire clinique évocatrice de « bends » suivant un profil de « plongées à risque ». Bilan IRM de l’épaule Dte conseillé dans les suites. Pas de CI à réaliser un voyage en avion (exacerbation des douleurs?) CI de principe à la plongée autonome durant 6 mois

9. Cas clinique…. ADD N°2 Monsieur C.T. 20 ans Militaire : plongeur de bord. Niveau 2. ATCDS médicaux : barotrauma. OD (2012) en cours de plongée. Acouphènes résiduels ; tabac :0 Facteurs de risque : bonne forme physique. Non fumeur. Corpulence normale. Pas de surmenage ni manque de sommeil, ni imprégnation alcoolique au cours des jours précédents. HDM : Le 08/06 : 2 plongées RAS Le 09/06 : 2 plongées explo. encadrées en Centre. Palanquée .4 plongeurs. Ordinateur Suunto. 1e plongée : 30m 60 mn. Yoyo. Pas d’effort au fond. Difficultés d’équilibrage (OD) en cours de plongée lors de yoyo…mais pas de douleur… Pas de Vasalva lors des remontées ? Palier : 3mn à 3m. Intervalle entre les plongées : 1h00 2e plongée : 30m 60 mn. Yoyo également. RAS par ailleurs. Pas de courant ; pas d’efforts à la remontée. Pas de Vasalva lors des remontées ? Palier : 10 mn à 3m

10. Apparition des signes cliniques 2h30 après la sortie de l’eau : Syndrome vertigineux isolé. Pas d’asthénie notable ; pas de nausées ni vomissements. Pas de baisse de l’acuité auditive. Prise d’aspirine et de boissons abondantes au cours des heures suivantes. Ce 10/06 : amené à consulter au SAU pour persistances des vertiges. Pas de céphalées ni d’otalgie. Pas de nausées ni vomissements. A l’examen : otoscopie normale. examen clinique strictement normal : Romberg 0 ; déviation des index bras tendus 0 , marche en étoile. 0 trouble de la coordination 0, nystagmus0. Toutefois, forte suspiçion d’ADD vestibulaire en l’absence de syndrome vestibulaire objectivable:  profil à risque des plongées (profondeur et durée; yo yo; profil « quasi-inversé »)  symptomato. (vertiges) apparue à distance de la sortie de l’eau Indication de séance d’OHB (table 3 courte) +/- séances de consolidation Disparition des vertiges en cours de séance; pas d’indication de séance de consolidation. - Cs ORL à programmer dans 2 mois avec examens complémentaires: electronystagmogramme + audiométrie avec tympanométrie +/- IRM? - Recherche de FOP CI à la plongée scaphandre et apnée pendant 6 mois. A réévaluer selon bilan ORL

11. Contre-indications à la plongée autonome Définitive Temporaire

12. Radionécroses et OHB Complications tardives: Temps de latence entre irradiation et survenue radionécrose: qq mois à +sieurs décennies… Patients carcinologiquement « guéris ». - Pronostic fonctionnel, esthétique • Pronostic vital Physiopathologie:  Irradiation  - sclérose puis oblitération vasculaire hypoxie tissulaire - hypocellularité - hypovascularité - +/- résorpt° osseuse progressive (raréfaction des ostéoblastes ) - fibrose  infection défaut de cicatrisation (plaie chronique), nécrose

13. Facteurs prédisposants: - dose, volume et type d ’irradiation (curiethérapie: moins de risque) - chirurgie locale - chimiothérapie associée - terrain: âge, diabète, athérosclérose, dénutrition OHB  lutte contre l’hypoxie tissulaire ( gradient P entre capillaire et tissu)  favorise la synthèse de tissu conjonctif (prolifération fibroblastique et synthèse de collagène )  favorise la néo-angiogénèse (augmente la densité vasculaire )  agit sur les phénomènes infectieux -bactéricidie sur anaerobies, bactériostase sur aerobies -potentialisat° ATB: diminut° CMI…  potentialise l’efficacité radio et chimiothérapie? stimule - la cicatrisation - la formation d’os nouveau Pas d’effet pro-carcinogène de l’OHB(pas d’effet sur l’angiogenèse tumorale notamment) Hypoxie Hypocellularité Hypovascularité

14. Recommandations actuelles concernant le TRT des radionécroses par OHB • • Cystite……………………………………………………………………….. • • ORL : ostéoradionécrose mandibulaire:……………………................ • prévention de l’ostéoradionécrose après extraction dentaire.. • Entérite, rectite…………………………………………………………… • • Autres localisations (peau, tissu mous, os)…………………………… • Xerostomie, laryngite……………………………………………………. • SNC (encéphale, moelle)……………………………………………….. Type I, niveau B Type II, niveau C Type III, niveau C Type 1 : Strongly recommended LevelB: double-blind controlled, randomized studies but with methodological flaws; studies with only small samples, or only a single study Type 2 : Recommended Level C: consensus opinion of experts. The Jury considers the implementation of the recommendation as positively affecting final outcome of the patient /quality of practice / future specific knowledge. Type 3: Optional LevelC: consensus opinion of experts

15. En conclusion, pour les radionécroses: - L’OHB s’inscrit dans une approche multidisciplinaire - Convaincre patients et cliniciens du bien fondé de la technique et d’un nb de séances élevé. TRT long: 40 à 80 séances) - Amélioration qualité de vie du patient (douleur, saignements) - Diminution / arrêt TRT antalgiques, soins locaux - Prévention++: encadrement systématique extractions dentaires chez tous les patients irradiés. P

16. Ostéoradionécrose mandibulaire Facteurs étio.spécifiques: - proximité de l’os/ tumeur (risque ++ si os intéressé par la tumeur) - mauvais état bucco-dentaire - extractions dentaires au cours des semaines encadrant la radiothérapie ++ Physiopatho.: atteinte mandibulaire ++: - proximité / au volume cible de l’irradiation - vascularisation limitée à l’art. mandibulaire inf. (collatérales= 0)

17. Classification des ostéoradionécroses mandibulaires (Marx) Stade I: douleur mandibulaire, trismus; trouble sensitif ulcération muqueuse < 2 mm Rx: déminéralisation, séquestres Stade II: patients en stade I non améliorés par Trt ulcération muqueuse > 2 mm Stade III: patients en stade II non améliorés par Trt fistule oro-cutanée, fracture pathologique ou effraction corticale sur la Rx suppuration chronique

18. Trt des ostéoradionécroses mandibulaires: - ATBthérapie - Irrigation locale - Chirurgie (séquestrectomie, chirurgie interruptrice…) - OHB Place de l’OHB • ► Trt préventif de l’ostéoradionécrose mandibulaire*: si extractions dentaires après radiothérapie: séances d’OHB à 2.5 ATA (90 mn) encadrant les extractions dentaires (20 séances avant et 10 séances après extractions) * Marx et all « prevention of osteoradionecrosis: a randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin » 74 patients: 5.4% d’ostéoradionécroses versus 29.9% dans le groupe péni.

19. ► Trt curatif: 30 séances (table I) minimum? Séances complémentaires encadrant un geste chirurgical • Biblio.: Mounsey RA, Brown DH, O’Dwyer TP et al. Role of hyperbaric oxygen therapy in the management of mandibular osteoradionecrosis. Laryngoscope 1993; 103(6):605-608 Curi MM, Dib LL, Kowalski LP Management of refractory osteoradionecrosis of the jaws with surgeryand adjunctive hyperbaric oxygen therapy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000 Dec;29(6):430-4. Wood GA, Liggins SJ Does hyperbaric oxygen have a role in the management of osteoradionecrosis? Br J Oral Maxillofac Surg. 1996 Oct;34(5):424-7 MCKenzie MR, Wong FL, Epstein JB, Lepawsky M Hyperbaric oxygen and postradiation osteonecrosis of the mandible. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1993 Jul;29B(3):201-7. Feldmeier JJ, Hampson NB A systematic review of the literature reporting the application of hyperbaric oxygen prevention and treatment of delayed radiation injuries: an evidence based approach. Undersea Hyperb Med. 2002 Spring;29(1):4-30. 13 articles (371 cas) Amélioration notable dans 83,6% de 310 cas

21. Patients en attente de traitement OHB • * Méningiome frontal ayant nécessité 2 interventions de neurochir. suivies d’une radiothérapie. • Déficit hémicorporel dans les suites: PET scan et IRM éliminant une nouvelle récidive du • méningiome.

22. Patients en attente de traitement OHB Salut Hervé  Effectivement je comprends bien ta réticence. Il faut effectivement évaluer le rapport bénéfice risque de cette indication discutable dans un caisson exigu et éloigné. Peu d’élément sur le traitement des tissus nerveux irradiés. J’ai quelques données intéressantes sur les neuropathies optiques post radiques. Pour le reste rien. Le risque non négligeable de crise convulsive hyperoxique dans un caisson étroit avec en plus d’autres patients me semble suffisant pour contre indiquer le traitement d’autant que vous êtes isolés et que l’indication est discutable. C’est l’occasion de ré insister sur la nécessité de transfert vers le CH pour disposer d’un caisson véritablement adapté à la thérapeutique et bénéficier d’un plateau technique hospitalier à proximité.  Amitiés Dr Mathieu Coulange Service de Médecine Subaquatique et Hyperbare Pôle RUSH (Réanimation Urgence SAMU Hyperbarie) CHU Ste Marguerite 270 bd de Sainte Marguerite 13274 Marseille Cedex 09

23. Patients proposés pour un traitement OHB… Indication non retenue…?

24. Organisation de consultations OHB : secteur de consultations anesthésie de Gaston Bourret Christelle BOEUF Tel/Fax: 25 67 95 Consultations OHB possibles du lundi au vendredi: De 14h00 à 15h00 ( 13h30 à 14h30 le vendredi) Documents pré-imprimés (fiches info. patient; fiche consultation; demande entente préalable) à disposition au secrétariat. - Suivi de patients après traitement OHB - Avis pour indication d’un traitement OHB… - Avis pour contre-indication à la plongée autonome… - Visite d’aptitude à la plongée autonome? Retour de fax de la demande d’entente préalable CAFAT (initiation/prolongation trt OHB) Centralisation des CR d’hospitalisation des patients OHB (adressés par mail depuis le caisson Nouville: anesthésie@cht.nc) +/- documents associés.

25. Consultations pour avis: • CI éventuelle à la poursuite de la plongée autonome : adressée pour avis par le Dr CASTETS Mme S.C. 30 ans ATCDS 0 Plongée niveau 1 (15 plongées) Douleurs (EVA 5/10) épaule G irrad. cervicale: quasi-systématique en fin de plongée (paliers) sans rapport avec durée ni profondeur non majorée par la mobilisation Résolution spontanée 5-10 mn après sortie de l’eau Aucun signe fonctionnel dans l’intervalle des plongées Symptomato. non évocatrice de « bends » Examen clinique normal Rx épaule non contributives (pas d’argument en faveur d’un kyste aérique) Symptomato. a priori non retrouvée à l’occasion de quelques plongées pratiquées avec un équipement différent ? Syndrome du défilé? Rechercher: un lien avec le type d’équipement utilisé (stab., …) une côte cervicale? un anévrysme de l’art. sous clavière ? (IRM ) Pas de CI à la poursuite de la plongée autonome (préparation niveau 2 envisagée...) • Mail du Dr Castets le 01/07: voici des nouvelles de Sophie: elle a fait 4 plongées avec des bouteilles de 300 bars et du coup moins de plombs ( 3 kgs seulement). Elle a serré moins la stab au niveau de la poitrine: aucune douleur lors de ces 4 plongées dont une profonde ( 33 m).Il semble donc comme vous le pensiez que le matériel était en cause.Merci pour vos précieux conseilsbonne journéesophie castets

26. 2) suspiçion d’ADD médullaire: Mme S.C. 42 ans ATCDS: I. thyroïdienne (Levothyrox) H. discale cervicale C4-C6 opérée Tabac:0 Plongée niveau 4 en préparation; MF1 en perspective. F. de risque: 0; bonne forme physique… HDM:3plongées le 15/05 (préparation niveau 4) : 1e plongée: 8 mn à 42m. Remontée rapide Palier 6 mn Intervalle entre plongées=: 16 mn 2e plongée: 42 mn à 21m Palier 5 mn 3e plongée: 43 mn à 23m Pas d’incidents en cours de plongées MAIS froid ++ au fond +/- efforts

27. Symptomato. présentée: «  coup de poignard lombaire » lors de la remontée à l’échelle (bateau) après la 3e plongée. Asthénie = 0, paresthésies: 0, pas de déficit moteur, pas de troubles sphinctériens. Retour à domicile sans aucun TRT…. Consulte vers H24 après début des troubles car douleur lombaire basse quasi-insomniante en cours de nuit précédente: douleur lombaire sans irradiation, résistant aux AINS. Pas de sensation de fatigue anormale Examen clinique: douleur à la pression des épineuses L5, S1 douleur majorée à la flexion antérieure du tronc, sans irradiation . Aucun syndrome déficitaire. Fait évoquer une lombalgie aigue d’origine mécanique (remontée capelée sur l’échelle du bateau) Pas d’indication de séance d’OHB…

28. Désignation d’un médecin référent pour chaque patient bénéficiant d’un trt OHB Afin d’optimiser le suivi du patient et la tenue du dossier médical: - suivi de l’évolution du patient - recueil d’une iconographie si nécessaire - relationnel avec les autres praticiens intervenant dans la prise en charge (chirurgiens, ORL…) - conclusion du dossier médical OHB (CR hospitalisation) - consultation du patient dans les suites de l’OHB Ce peut être l’hyperbariste: - qui a posé l’indication du traitement OHB - qui a pris le patient en charge pour la 1e séance OHB

29. Tables thérapeutiques • Suppression du passage à l’air sur la table 1? • Administration O2 à l’accompagnateur (1 ou 2 accompagnateurs) • Tables avec Heliox

30. Administration O2 Pour le (les) accompagnateur(s) Table 3 courte

31. Administration O2 Pour le (les) accompagnateur(s) Table 3 longue

32. Embolie gazeuse: Administration Heliox et O2 Pour le (les) accompagnateur(s)

33. Embolie gazeuse plongeur: Administration Heliox et O2 Pour le (les) accompagnateur(s)

34. Prévisionnel équipement Ventilateur SIARETRON 1000 ? (remplacement du RCH LAMA plus homologué ni accessible à la maintenance…) Distribué par HAUX Budget ~9.2 M CFP Modalités ventilation: VC,PC, IMV Réglages trigger, I/E, PEP.

35. Plan du futur service d’hyperbarie sur le médipôle 2 chambres isolées l’une de l’autre  2 consoles et surtout: double équipe?! Secrétariat? Vestiaires patients? Attente patients sur brancards?

36. La chambre hyperbare principale à Koutio: HAUX STARMED 2500

37. Maintenance des équipements médicaux et gestion des consommables IDE responsable: Marion ANESSI

38. Deux sites Internet dignes d’intérêt…

39. L’abonnement, 20 euros par an, permet d’accéder au cours du DIU d’urgences maritimes

41. Formations en hyperbarie en 2014 - Médecins: DIU médecine hyperbare - IDE:IADE Recenser les candidatures….

42. Autres questions abordées...... •  La question destraitements OHB pris en charge par « l’Association Sécurité Plongée » qui, pour leur grande majorité, ne font pas partie des indications « autorisées » par l’arrêté gouvernementalde Nouvelle Calédonie du 18 août 2005. • L’autorisation de fonctionnement de ce caisson, délivrée par le Gouvernement de NC, étant établie pour une durée de 7 ans et arrivant à échéance ce sera l’occasion de rediscuter les termes du nouvel arrêté à l’occasion du prochain COS (Conseil d’Orientation Stratégique) qui devrait se tenir en novembre prochain. • Il sera demandé que soit laissé toute liberté de décision aux médecins hyperbaristes concernant la validation des indications de TRT OHB tenant compte des recommandations en vigueur établies par les Sociétés Savantes. Cela en respect du code de Déontologie défendu par le Conseil de l’Ordre des Médecins. • (cf courrier de l’Ordre des Médecins du Pacifique Sud dénonçant les termes de la convention établie entre le Gouvernement de NC et l’Association Sécurité Plongée). • La question de la déclaration des accidents de plongée pris en charge au caisson: dans quelles circonstances et de quels organismes doit-on se rapprocher? (FFESSM…) • La question de l’indemnisation des astreintes OHB le WE que l’on peut qualifier d’«indécente» • Se bloquer la journée entière du samedi pour 4346F CFP bruts n’incite pas à se porter volontairepour assurer ces astreintes. • La COPS va être sollicitée … • La question de la mise en route d’un groupe de travail consacré à l’organisation future de la médecine hyperbare au niveau du Médipôle.

43. Prochaine réunion OHB dans 4 mois?