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L’INTERPRÉTATION D’UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE REVUE SELON LE CONCEPT DE STEWART

L’INTERPRÉTATION D’UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE REVUE SELON LE CONCEPT DE STEWART. Dr Karim Bendjelid. INTRODUCTION. Les désordres acides-bases sont fréquents chez les patients des soins Intensifs.

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L’INTERPRÉTATION D’UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE REVUE SELON LE CONCEPT DE STEWART

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Presentation Transcript

  1. L’INTERPRÉTATION D’UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE REVUE SELON LE CONCEPT DE STEWART Dr Karim Bendjelid

  2. INTRODUCTION • Les désordres acides-bases sont fréquents chez les patients des soins Intensifs. • Il sont soit la conséquence d’une pathologie sous-jacente soit en relation avec une thérapie appliquée. • Ces perturbations sont souvent à l’origine d’un mauvais pronostic (la [H+] doit donc être très étroitement contrôlée). • L’acidose métabolique est en effet, une façon de quantifier la défaillance d’organes.

  3. pH 7.8 6.6 [H+] 200 16 PRINCIPES FONDAMENTAUX • La concentration protonique extra-cellulaire est de 40 ± 5 nmol/L (intracellulaire = 80-100 nmol/L // 6.8 - 7.2 pH) • En biologie et en médecine, cette [protonique] est mesurée sous la forme d’un index: pH = - log [H+]. • En physiologie et en physiopathologie il est primordial de différencier 2 type d’acides: Le CO2 et les autres acides. • 15000 mmol/L de CO2 sont produit chaque jour et sans le poumons un être humain est acide ! • La production d’acides faibles est autour de 50-100 mmol/L ( élimination par le rein). Acidémie Ins Resp (10 ’) / Acidémie Rénale (quelques jours) Chevrolet J.C EMC, 6-000-A-75 (2002)

  4. PRINCIPES FONDAMENTAUX • Il existent des principes fondamentaux qui gouvernent la régulation du taux de protons H+ dans le milieu intérieur. • La conception classique de l’homéostasie protonique. • L'approche conceptuelle développée par Peter Stewart qui a révolutionné la façon de considérer cette régulation homéostatique. • Les rôles respectifs des poumons et des reins dans cette régulation sont primordiaux. Chevrolet J.C EMC, 6-000-A-75 (2002)

  5. LA CONCEPTION CLASSIQUEHenderson-Hasslbalch // Siggaard-Andersen • Dans de cette homéostasie protonique, c'est le taux d'un cation très réactif, le proton H+, qui est régulé de façon prioritaire. • Une des limites de cette approche est qu’il existe un couplage HCO3- et PaCO2. • De plus, Il est difficile par cette approche de faire un diagnostic étiologique d’une acidose métabolique

  6. LA CONCEPTION MODERNEPeter StewartPh.D (1921-1993)Logique Thermodynamique et Physico-Chimique • L'approche conceptuelle développée par Stewart a révolutionné la façon de considérer cette régulation homéostatique. Pour cet auteur, ce n'est pas tant le taux de H+ qui est l'objet de la régulation, mais le respect des grandes lois de la thermodynamique : • Conservation de l’électro-neutralité • Action de masse • Conservation de masse (dissocié = associé)

  7. LA CONCEPTION MODERNEPeter StewartPh.D (1921-1993)Logique Thermodynamique et Physico-Chimique • Conservation de l’électro-neutralité: - Les liquides biologiques contiennent de l’eau (qui dissociée donne des H+) avec une électro-neutralité. • Loi d'action de masse • Loi de Conservation de masse (dissocié = associé)

  8. Paramètres indépendants et contrôlants - PCO2 - La différence des ions fort [SID] - [] Totale d’acides faibles = [WAD] Paramètres dépendants et contrôlés - [H+] (eau) - [HCO3-] (carbonate du corps et les réserves) - [Anions faibles dissociés] / tampons (A-) LA CONCEPTION MODERNEPeter Stewart Ph.D (1921-1993)

  9. LA CONCEPTION MODERNEPeter StewartPh.D (1921-1993) • Stewart stipule que la [H+] est un paramètre dépendant régulé par la PaCO2, La charge ionique forte nette [SID], et [] Totale d’acides faibles = [WAD]. • SIDa = [Sodium + Potassium + Mg + Ca ] - [Chlorures + Lactate] Cette différence = 40-42 mEq/L. Si SID augmente : Alcalose Si SID diminue : Acidose • WID = albumine et phosphates Chevrolet J.C EMC, 6-000-A-75 (2002)

  10. Acidoses Métaboliques • Définition : pH sang < 7.37 avec [HCO3-] < 24 mmol/L. • Exploration d’une acidose métabolique: • Calculer le trou anionique = (Na + k)-(Cl + HCO3-)=12 ± 2 mmol/L • TrA = anions proteinates: albumine, sulfates, phosphates …. • Acidose avec anions indosés (TrA>16) et acidoses hyperchlorémiques (TrA normal ou bas).

  11. LA CONCEPTION MODERNEPeter StewartPh.D (1921-1993) • Un patient reçoit 3 litres de NACL 0.9%. • Il développe une acidose métabolique. • L’explication: • Comment un liquide non acide fait diminuer un pH ? • C’est une acidose de dilution!: Bicar dilué ! • Pourquoi il dilue plus les Bicar que les ions H+ ? ! Selon Stewart l’acidose est hyperchloremic. Cela change le SID. L’eau se dissocie pour raison d’electroneutralité et libère les H+ (même raisonnement pour CVVH high flux à bain Na-Lactate)

  12. LA CONCEPTION MODERNEPeter StewartPh.D (1921-1993) SIDa = [Sodium + Potassium + Mg + Ca ] - [Chlorures + Lactate] Si SID diminue : Acidose

  13. Story DA et al, Curr Opin Crit Care 1999, 5:436-39

  14. CONCLUSIONLA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D (1921-1993) • Conception rationnelle qui décrit assez bien le patient des SI. • Conception robuste, logique, et fortement consistante. • Conception peux utilisé en pratique clinique en comparaison avec la conception classique au vu de sa complexité.

  15. DOCENDO DISCIMUS

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