일본의 의료제도

1. 일본의 의료제도 Sangyo Nam (synam@yuhan.ac.kr) Dept. of Health Services Administration Yuhan College

2. 의제(醫制) -의학·의료 근대화의 원점 • 1874년 명치시대가 시작된 지 7년 후에 제정 • 일본이 추진하려고 하는 근대적인 위생행정의 기본적인 설계방침, 의료 및 교육제도의 기본적인 방침이 명시 • 개업의 제도의 법적근거를 확립하고, 한방의학을 폐지하고 서양의학을 채용할 것임을 명확히 함(서양의술의 단순한 부분적 채용이 아니라 의료제도로서 전면적으로 채용) • 일본에 있어서 서양의술의 도입은 의료가 부국강병(富國强兵)의 한 방책으로서 필요하다는 사상이 그 배경에 있었다.

3. 2차대전후 일본의료 미주둔군의 영향으로 의료제도를 전면 재검토 독일식 의료 일변도에서 벗어나 보다 다양하고 인간적인 면모로 변화 전시하 관주도의 의료체계가 붕괴-자유개업의 제도의 부활과 일본의사회에 의한 발언권 강화-후생성과 대립 의사의 진료내용과 소득에 대한 뿌리깊은 관주도의 통제적인 사고방식을 갖고 환자의 이익보다는 자신들의 권한확대와 관리체제 강화에 부심하는… 특권의식을 가지고 자기밖에 모르는… <의사회와 후생성의 대립> 그러나 기본적인 생각이 일치하는 점이 많았다 1. 재원의 확보라고 하는 점에는 정부가 책임을 갖고 주도적인 역할을 해야 한다. 2. 질보다 평등-누구라도 같은 레벨의 의료서비스를 받도록 3. 의료서비스의 양적확대 .

4. 의료제도의 추이 • 1948 :의료법 제정- 의료시설확보에 박차 • 1949: 의약분업실시 권고-미국약사협회 자문단 • 1954 : 의약분업강제시행결정– 전국의사대회개최(강제의약분업에 대한 반대데모행진). • 1955년: 완전분업에서 임의분업으로 (의사회의 반발로 처방전 발행 의무에 포괄적 예외규정을 두는 관계법 개정) • 1961년에는 국민개보험제도를 실시 • 1974년 : 의약분업원년(진료수가 개정에 의해 처방전료 대폭인상) • 1985년 제1차 의료법 개정 • - 의료시설 과잉현상으로 의료공급 억제 • 1992년 제2차 의료법 개정 • - 사회의 변화와 인구구성의 변화, 질병패턴의 변화로 인한 대응과 21세기 의료 대비 • 1999년 제 3차 의료법 개정 • 인구구성의 변화, 이로 인한 국민의료비의 기하급수적인 증가와 보험재정의 악화, 경제사정의 악화 등 시대여건의 변화로 의료개혁으로까지 일컬어지는 21세기에 대비한 이제까지의 의료법 개정과 전혀 다른 양상의 전면적인 의료체제 개편이 시도. • 2000년:개호보험(介護保險) 인정

5. 의료보험각제도의 재정상황 ※후생성.「1998년도판 후생백서」 . ㈜교우세이, 1998년; 248p

6. 인구 1000명 당 병상수 (1996년) 평균재원일수(1996년) 인구 1000명당 의사수 (1996년) 인구 1000명당 간호사수 (1995년)

8. 파국 일본의 현주소 세계 GNP의 1/5을 생산 세계 제2위의 경제대국 세계사에 유례를 볼 수 없었던 고도성장 주가와 지가가 하락 거품경제의 붕괴 일본주식회사 신화가 붕괴 일본식 경영신화 붕괴 - 종신고용, 연공서열 국가신인도가 추락 실업자 증가 하시모토 개혁의 실패로 인한 소비위축 아시아의 통화위기

9. 일본의 실패보고서 실패경험은 지적자산-국가차원의 DB추진 < 실 패 일 지 > 1995 : 고속증식로 나트륨누출사고 1998 : 우주개발사업단 로켓발사 실패 1999: 신칸센 터널 콘크리트 붕괴 1999 : 방사능 임계사고 1999: 로켓발사 또 실패 2000: 로켓발사 3차실패 2000 : 도쿄 지하철 탈선사건 2000 : 유키지루시 유업 식중독사건 • 문부과학성산하 • 실패지식 활용연구회-실패보고서 • 실패박물관설립추진 • 도요타-실패훈련제도 도입활용 • IMA컨설팅의 와다 가즈오(전야오 항사장)- 실패컨설팅 • 실패학 관련서적이 베스트 셀러

10. 일본의 구조개혁 • 재정구조개혁 • 행 정 개혁 • 경제구조개혁 • 금융시스템 개혁 • 사회보장제도개혁 • 교육개혁 Big bang

11. 규제완화 •의료정보제공 •방문간호사업 •병원개설허가-기업의 참여, 이사장요건의 완화 •병상규제, 병원시설설비규제완화 •광고에 관한 규제완화

12. 의료법인의 업무 보건, 의료, 복지의 제공 본 래 업 무 본래업무에 지사승인하에 부대하여 청하는 업무 (예) 노인 보건시설의 운영 부 대 업 무 수익업무에 관계없이 원내에서 행하는 부수적 업무 (예) 병원 건물내 매점, 주차장업 부 수 업 무 수 익 업 무 자사 승인에 의한 12종류의 수익업무

13. 특별의료법인이 가능한 수익업무(12가지) 의료품 판매업, 의료용구 판매업 기타 병원 등의 운영과 관련된 물품판매업 침구임대업, 린넨 대여업 기타 물품판매 음식점업 배식서비스업, 의업경영상담업, 기타 청부업 운송업(환자 운송에 한정) 의료에 관한 정보서비스 • 온천→온천욕장업무 • 시설외 휴양지 →주차장업무 • ISO9000인증 →병원 컨설팅 • ISO14,000인증 →의료폐기물처리업 • 출판물이 많다 →보건의료관련 출판업 세탁업 이용업 미용업 공중욕탕업 출판업(보건, 의료, 복지 관련) 해당법인이 소유하고 있는 유휴자산을 활용한 주차장업

14. 연도별 병원수 추이 일본의병원수는 1953년 의료시설 조사 개시 이래 1990년 까지 증가를 계속하였으나 그후 매년 감소하고 있다. 병원규모는 1985년 이전에는 100병상이하의 병원이 많았으나 그후 100병상이상의 병원이 증가하는 추세로 병원의 대형화가 진행되고 있다. 설립주체별 병원수 설립주체별 1995년 1996년 2000년 국립 388 387 359 공적의료기관 1,372 1,368 1373 사회보험관계단체 134 134 131 의료법인 4,744 4,873 5387 개인 2,110 1,875 1173 기타 858 853 843 총수 9,606 9,490 9266

15. 의료시설 유형화의 방향 92년 이전 특별 양호 노인 Home (15만) 노인 보건 시설 (3만) 무 상 진 료 소 유 상 진 료 소 특별 특별허가 대학 병원 허가 노인병원 등 외 (개호력 일 반 병 원 고도 노인 강화형 의료 병원 병원등) 기관 제 2차 의료법개정후(1992년이후) 특별 양호 노인 Home 노인 보건 시설 무 상 진 료 소 유 상 진 료 소 요 양 형 병 상 형 (230개) 특례허가외 특례허가 노인병원 노인병원 특정 기능 병원 (76개) 일 반 병 원 제3차 의료법개정후(1997년이후) 특 특 정 일 정 교 기 반 기 육 능 형 능 연 병 병 수 원 원 형 특별 양호 노인 Home 노인 보건 시설 무 상 진 료 소 유 상 진 료 소 요양형병상 일반병원 소규모 병원 지역중핵 병원 전문병원 기타특수 의료

16. 제4차 의료법개정(2000년)에 의한 병상구분의 변경 요양형병상군 기타병상 특정 기능 병원 장기에 걸친 요양을 필요로 하는 환자 지역의료 지원병원 요양병상 일반병상 특정 기능 병원 장기에 걸친 요양을 필요로 하는 환자 지역의료 지원병원 2003년 8월까지 병상구분을 명확히 하여 신고

18. 개정의료법에 의한 새로운 환자의 흐름 장기입원이 필요한 환자 일반(급성기)의 환자 고도의료가 필요한 환자 요양 병상 ① 장기입원환자에 적합한 병상이 필요 ②장기입원환자에 적합한 의료를 제공하기 위한 인원배치(생활면에 배려) ③장기입원환자에 적합한 의료를 제공하기 위한 설비 (기능훈련실 등) 특 정 기 능 병 원 ①대학병원 본원,국립암센터, 순환기병 센터 등 ②고도의료를 위한 인원, 설비를 갖추고 높은 기술수준을 확보 ③일반의 병원, 진료소로부터의 소개에 의한 환자의 진료를 요건으로 하여 의료자원을 효율적으로 사용 (대기시간의 해소) 일반병상 진료소

19. 농업종사자,자영업자,고령퇴직자,목수,의사,소규모 사업소의 피용자 등 지역보험 국민건강보험 (지방자치단체) 중소기업의 피용자 정부관장 건강보험(정부) 의료보험 직역보험 (건강보험) 조합관장 건강보험(조합) 대기업 피용자 선원보험 국가 공무원 공제조합 지방공무원 공제조합 사립학교 교직원 공제조합 각종공제조합 일본의 의료보험 제도 체계

20. 의료법의 개정 ? 지역지원병원 ? 유상진료소의 요양형 병상군화 DRG < 의료보험개혁 방안 > 일본경제의 저성장 , 출생률 저하 고령화 진전 의료보험자의 구조적 적자 경영 표준보수신장의 저하 보험료 인상 보험자 기능의 개혁 국고부담증가 심사의 강화 환자부담증가 ( managed care) 인구의 고령화 의료의 고도화 인건비 증가 의료비의 증가 노인병의 증가 건강보험법의 개정 의료보험 개혁의 실시 약가기준의 개혁 요양형 병상군 진료보수의 개혁 ? 약가차의 해소 노인보건시설의 정비 기술료의 평가 ?약가산정의 투명화 ( Doctor ? s Fee) 개호보험법의 실시 Capital Cost 의 평가 ( Hospital Fee) 일본형 참조 가격제도 도입 , Capital 기술 , 병원 진료소의 기능평가 Cast 의 재평가 약제사용의 적정화 정액제의 확대 장기입원의 시정 및 재원기간의 단축 혈액제제 사용의 적정화 포괄화의 추진 진단군별 건당 지불방식의 국립병원 등에 있어서의 시행 FFS, 급성기의 일정기간은 그후 및 만성기는 정액

21. 보험수가의 결정 (매2년마다) 중앙사회보험의료협의회 후생대신의 자문기구로 진료수가에 관해 정부측과 의료계의 대립되는 의견에 대해 최종 결정을 내림. 구성: 20명중 진료측 8(의사5, 치과의사2,약제사1)-의사5인은 일본의사회의추천으로 임명되며 병원단체는 정부측을 지원하는 경향이 있다는 의사회의 압력으로 제외) 지불측8(보험자4, 노동계2, 경영계2)공익측4(경제학자, 저널리스트) 각위원은 각각의 단체로부터의 추천에 의함 교섭이 결렬되면 보다 고도의 정치적 교섭이 필요 自民黨 政調會의 各部會( Subgovernment) 각 부처에 대응하는 의료에 관련된 문제는 공공정책과제, 국회가 만든 법률, 재원은 국가예산 Prime minister 수상에 의한 최종 정치적 결단

22. 국가별 의료보험수가 미 국 일 본 한 국 진찰료70,004 19,910 4950 ICU입원비4,730,000 814,000 45,480 점적주사175,956 4,950 1,850 검체검사료46,669 9,533 3,233 수술료 5,921,329 2,365,000 398,753 (충수절제술, 위절제술,심장 bypass,평균치) 전체평균수치35.5배 5.5배 1배 98년 3월/ 보건사회연구원

23. 사례별 입원료의 한일 비교

24. 보험종류별 본인부담액 취소 식사대:1일 760엔 주민세비과세-650엔(3개월이상 장기입원 500엔) 노령복지연금대상자-300엔

25. DRG ■일본은 11월 1일부터 8개의 국립병원, 2개의 사회보험 병원을 대상으로 5년간의 시행기간을 두기로 하였다. 이는 평가를 위한 충분한 데이터의 수립과 계속되는 진료보수개정을 고려한 조치이다. ■실시방법은 기초상환 점수(Base Rate(3만 8803점=40만엔))에 진단군 분류별 상대계수(질환별 DRG계수)를 곱한 것의 1/2은 입원일의 다음달 10월까지 청구하고 잔액은 퇴원달의 다음달 10일가지 청구한다는 2단계의 지불방식으로 이는 진료측이 입원이 장기화되면 민간병원의 경우 경영상 문제가 생긴다고 하는 요구를 받아들인 것이다. ■일본판 DRG는 진단명을 183개로 분류 한 것으로 일반 병동입원환자를 대상으로 한다. 진료보수액은 입원한 경로, 간호원 입원시 의학관리료, 검사료, 화상진단료, 투약료, 주사료, 1000점 미만의 처치에 관계되는 처치, 수술과 마취에 따른 약제료 및 특정보험의료재료료를 포괄한다. 이외 초진료 1000점이상의 처치료, 방사선치료료 등은 행위별수가제에 의한다

26. 경영상태 흑자 •적자 병원의 비율 단위 : % 흑자병원비율 적자병원비율 조사대상병원수 자치체 7.6 92.4 684 개 인54,3 45.7 219 공 공55.9 44.1 211 총 수25.9 74.1 1,126 ※ 자료 : 전국공사병원연맹. 1994년 6월 「병원운영실태분석조사」 ●자치체 병원이 적자이거나 도산할 우려가 있게 되면 행정기관에서 보조금을 지급하는 등의 구제책을 강구한다. ●민간병원의 경우 병상수를 줄이거나 인원을 삭감하는 등의 수단을 취할 수 밖에 없는데 차입금이 많은 경우 금리부담에 의한 압박으로 병상수나 인원의 삭감도 마음대로 할 수 없는 형편이다.

27. 경영악화의 요인과 경영개선 의료기관간의 경쟁격화 Amenity 국민의 의식변화 인건비 상승 공급과잉 경제사정 의 변화 의료수가 민간병원의 경영악화 의료비억제책 약가차익의 감소 차입금 • 병상조정 YES NO • 의원으로 전환 구조조정 • 제휴 • 경영다각화 • 질향상 • 기능분화 재무구조악화 M&A 도산

28. 국립병원·요양소의 통·폐합 1985년 3월 : 국립병원·요양소의 재편성·합리화 기본방침 책정 • 국립병원·요양소의 병상비 비율 - 30%→5%로 • 고유기능을 적극적으로 시행할 필요성 대두 • 정책의료의 실시 • 임상연구 • 교육연수실시 재편성 추진 방침 1)통합-인접시설은 통합하여 기능강화 2)경영이양-국립에서 타경영주체로 3)재배치-통폐합과정에서 생긴 잉여인력 재배치 추진을 위한 조치 -재편성에 따른 특별 조치에 관한 법률 제정(1987년)

29. 재편성후의 국립병원·요양소 구 분 1986년 통 합 이양 계 통합·이양후 국립병원 100 △14 △20 △34 69 국립요양소 139 △26 △14 △40 96 계 239 △ 40 △34 △74 165

30. 구조조정 방향 1. 보건의료계획에 따른 구조조정방향 1)급성질환중심 만성질환중심 2)노인관련보건시설 3)다양한 의료서비스 개발 4)약가차익 축소에 대비한 경영체질개선 5)치료의학+예방의학, 건강서비스제공 2.M&A,제휴,그룹화에 의한 구조조정 3.병원자체의 구조조정 1) Outcome위주의 병원경영-DRG,CP 2) Quality개선-TQM, 제3자 평가기관 3) 표준화-ISO 4) 환자의 참여에 의한 병원경영

31. 일본의 노인의료체계

32. 노인인구구성의 추이 KOREA 65+

34. 고령자 보건•복지 추진 10개년 전략(신골드플랜)의 서비스내용과 목표

35. 「골드플랜 21」의 서비스항목과 목표

36. 노인의료공급체계 의료니드, 개호니드로부터 본 시설별 수용자

37. 『在所者数의 要介護度構成割合』 出典：２000年９月　（厚生省홈 페이지）　

38. 노인복지시설의 종류

39. 노인관련병동의 종류와 시설기준

40. 노인병원 같지 않은 병원

41. 보건의료복지의 연계와 통합 -보건의료복지복합체의 등장과 공과- 1989년 골드플랜- 행정측에서 보건의료복지의 연계와 통합의 중요성이 강조 2000년 개호보험제도- 간병을 필요로 하는 고령자에 대해 다양한 서비스 제공주체에 의한 보건·의료 ·복지에 걸친 간병의 각 서비스가 종합적, 일체적, 효율적으로 제공되어지는 서비스체계를 확립하는 것을 기본적 목표의 하나로 삼고있다. <통합화모델의 제기> 최근에는 보건·의료 ·복지통합화의 모델의 하나로 병원을 중심으로하는 통합화모델이 제기되고 있다. 전국각지에서 사립의료기관의 개설자가 동일법인 혹은 관련계열법인에 의한 노인보건시설, 특별양호노인홈, 방문간호스테이션, 재가간병지원센터, 홈 헬프사업, 유료노인 홈, 케어 하우스, 예방건강증진시설을 개설하여 그야말로 보건·의료 ·복지서비스를 사실상 종합적으로 제공하려는 흐름이 생기고 있다. 이러한 흐름은 만성기의료서비스와 간병서비스를 일체화하여 포괄적으로 제공하는 간병보험의 실시와 함께 힘을 더하고 있다. (※ 二木 立, 보건·의료 ·복지복합체, 의학서원,1999 )

42. ■ 보건의료복지 복합체:동일경영체 산하에 노인보건시설, 특별양호노인홈, 방문간호 스테이션, 재택개호지원센터, 홈 헬프사업, 유료노인홈, 케어하우스, 예방건진시설을 통합하여 서비스제공 ■ IDS(Intergrated Delivery System)…보건의료복합체 -급성기의료뿐 아니라 장기케어를 포함한 포괄적인 케어를 제공하는 조직 ‘병원 체인의 시대로 부터 보건의료복합체의 시대로’(Shortell, 1996) -행위별수가제에서 포괄수가제, 정액수가제로 이행함에 따라 독립된 시설, 전문직이 의료서비스를 개별적으로 제공하기보다 통합하여 제공하는 것이 효율적 • ■ 일본의 복합체 • 1989년 이후 나타나기 시작. 1995년 이후 급증 • 복합시설은 병원체인이나 대규모병원 뿐 아니라 지방의 중소병원이나 진료소의 실현 • 가능한 선택지 • 병원의 규모확대, 신규개설에 비해 보건복지시설의 개설이 자금운용에 유리 • 지방이 대도시의료기관에 비해 토지, 자금의 여유가 있다. • 병원의 수익율은 내려가는 반면에 보건복지시설의 수익율은 향상 • 보건복지시설의 개설에 의해 모체병원의 재원일수가 감소 • -병원체인뿐 아니라 보건복지체인도 나타남. • -독립적인 복지시설보다는 의료기관에 병설되어있는 복지시설이 선호됨 • -복합체는 보건의료복지서비스를 수직 통합함으로 범위의 경제와 거래 비용절감을 실현

43. ■복합체의 수 보건의료복지 복합체(병원+노인보건+복지)는 공익병원의 경우 315개병원의 6.0%가, 의료법인의 경우 4,367개 병원 중 4.6%가 개설.개인병원의 0.9%가 개설. 특히 체인병원의 경우 39.5%에 이른다.총 236개 복합시설(니키, 1996년) • ■ 복합체의 경영효과 • 인재의 활용과 육성, 배치의 효율화 • 경영코스트의 절감(급식비, 광열비 등 물류비용의 절감, 물품의 일괄구입에 • 의한 코스트절감) • 각 시설을 통해 얻어지는 이용자정보의 축적과 활용 • 고객에 대한 브랜드이미지의 형성에 의한 마케팅효과 • ■ 환자서비스에 대한 효과 • 다양한 보건의료복지 서비스를 계속적, 포괄적으로 제공가능 • 단독시설과 비교하여 서비스질의 향상에 대해서는 불명-차이가 없다 • ■ 우려되는 점 • 의료의 복지화를 방지하려는 노력이 복지의 의료화를 초래할 우려 • 중앙,지방정치가,행정과의 유착-시설인가나 보조금편의

44. 노인의료연구와 복합시설운영 동경도(東京都) 다마(多摩)노인의료센터(344병상) <노인의료센터가 있는 히가시무라야마 캠퍼스의 시설 배치도> ① 동경도 히가시무라야마 노인홈 ② 동경도 무사시노원(경비노인 홈) ③ 동경도 히가시무라야마 너싱홈(특별양호노인홈, 개호노인보건시설) ④ 동경도 다마 노인의료센터

45. 미츠기쵸의 지역 포괄 케어 시스템 구축에 의한 보건·의료·복지의 통합 히로시마현 종합복지 보건센터- 센터 센터 기간형 재택개호 지원센터 케어하우스 호스피스 종합의료센터 그룹 홈 리하비리 센터 방문간호 스테이션 보건복지 센터- 특별양호 노인홈 헬퍼 스테이션 센터 센터 데이 서비스센터 노인자원봉사 재택간호직모임 복지뱅크

46. 환자관리 용어가 주는 뉘앙스:관리와 서비스(급식, 배선, 호출…?) ■일본의 예 POLICY • 예방-와상예방 • 억제방지 • 재활의료의 강화 • Terminal Care: PPK운동 • 시설관리: 유니트 케어, 그룹 홈 • 고령자종합평가관리:CGA • Team Work • 클리니칼 패스 • 환자서비스의 이모저모- 목욕,영양식사서비스,기타 • 개호기술의 보급과 실천 • 노인기능평가 매뉴얼 Comprehensive Medicine FACILITY MANAGEMENT PRIVACY AMENITY ASSESMENT TEAM APPROACH QA TOTAL CARE SERVICE HUMANISM, HUMAN RIGHT WITH HEART INDEPENDENT LIVING

47. 일본의 의료정책의 형성과정 주역: 후생성/ 일본의사회 조연(지원) 각종 단체 병원단체 경단련, 노조, 시민단체 관객

48. 의료정책 형성과정 의료, 복지, 연금 보험자 후생성 • 대장성 • 일반회계 지출억제 • 본인부담 증액 • 보험료 인상 • 보험자 지출중액 의료비에 대한 일반회계 증액요구 일본의사회는 농협과 함께 이익 단체의 대표격 일본의사회 자민당 병원단체 제약회사 치과의사 간호사 약사

49. 후 생 성 의 사 회 공중위생의 실천 행정측이 입안한 계획에 의해 의료가 제공되는 체제를 목표로 함 관을 주체로 한 의료체제지향 • 전문가로서의 자유 • 스스로 쌓아온 의료기술을 누구에게도 속박당하지 않고 환자의 니드에 따라 제공하는 체제구축이 목표 • 민간인 의사를 주체로 한 체제지향 충돌 1955년-1965년(다케미회장재임시) 1970년 후반 : 후생성주도에 의한 의료비억제시대로 미국의 의료경제이론 도입 규제를 이용하여 과잉 이익을 향유하는 직종이 공격의 대상

50. 일본의사회 회원 1998년 12월 1일 현재의 회원수는 14만 9319명. 개업의(53.3%) 정책입안을 추진하기 위한 기구: 의료정책회의(84년 발족이후 일관되게 의료제도, 의료보험제도, 진료보수제도가 나아갈 방향을 검토). 생애교육추진회의- 의사생애교육의 제도화를 실현. 윤리간담회를 설치 싱크탱크 「일본의사종합정책연구기구」(통칭「日醫綜硏」)를 98년 4월에 발족-경제·정보계, 의학·윤리계, 전략·개발계의 3분야로 나누어져 의료정책의 연구에 임하고 있다. 일본의사회 상설이사회 생애교육위원회, 사회보험연구위원회, 사회보험진료보수검토위원회, 등 관련단체 일본의학회는 일본의사회의 정관에 정해진 하부조직이며 정치면에서 일본의사회는 표리일체인 일본이사연맹을 조직