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血栓 与止血检查 武汉大学医学检验系 黄伏生

血栓 与止血检查 武汉大学医学检验系 黄伏生. 前 言. 　　　止血、凝血　 　　　　　　　　　　动态平衡　　　血液通畅流动 　　　抗凝、纤溶　　　 局部血管受损 血管反射性收缩 启动止血机制 血凝块形成 出血逐渐停止 抗凝和纤溶系统激活 限制血

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血栓 与止血检查 武汉大学医学检验系 黄伏生

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Presentation Transcript

  1. 血栓与止血检查武汉大学医学检验系黄伏生

  2. 前 言 　　　止血、凝血　 　　　　　　　　　　动态平衡　　　血液通畅流动 　　　抗凝、纤溶　　　 局部血管受损 血管反射性收缩 启动止血机制 血凝块形成 出血逐渐停止 抗凝和纤溶系统激活 限制血 凝块延伸 局限于受损局部 止血功能完成 生理性纤溶 血栓溶解 恢复血管壁的光滑性 血流正常 互相制约 即不会出血不止，也不会血栓栓塞

  3. 第一节 止血、凝血机制 完整的血管壁结构和功能 正常止血机制 有效的血小板质量和数量 足够的血浆凝血因子活性

  4. 一、血管结构 （一） 大血管的基本结构 1. 内膜 内皮层 w-p小体（内含vWF） p选择素(GMP－140) 内膜下结缔组织 2.中膜 弹性蛋白质 平滑肌细胞 3.外膜 结缔组织

  5. （二）小血管 1、组成：小动脉 小静脉 微循环血管 2、 结构：平滑肌、弹力纤维、胶原等 （三）毛细血管 结构：内皮细胞 间质细胞

  6. 二、血管的止血作用 • （一）   内皮的止血作用 1、 收缩作用； 2、 激活血小板； 3、 促进血液凝固； 4、 血液凝固的调节作用。

  7. （二）间质细胞 1、收缩功能调节进入组织的血流量 2、调节毛细血管的生长机制； 3、促进脂肪细胞、巨噬细胞、成骨 细胞和平滑肌细胞分化。

  8. （三）血管受损后的止血 • 小动脉收缩 血流减慢 血小板黏附聚集 血栓形成 • 受损内皮细胞释放vWF 血小板聚集和释放反应 血管强烈收缩 • 受损内皮细胞释放TF 启动外源性凝血系统　（ 同时） 启动内源性凝血系统 • 胶原纤维暴露 启动内源性凝血系统 共同目的：促进和维持止血

  9. 血管损伤 血管收缩 组织因子释放 因子Ⅻ激活 胶原暴露 出血 血小板粘附 聚集 释放 血管外血肿压迫 5-HT TXA2 内、外源性凝血 系统激活 止血 血流缓慢 血小板血栓 止血血栓

  10. 三、血小板结构

  11. （一）表面结构和生化组成 1、细胞外衣 糖蛋白糖链部分 , 是许多血小板膜受体 部位（如APT、肾上腺素、胶原、凝血酶） 2、细胞膜　 （１）膜脂质： 磷脂总脂质量75%　～　80% 胆固醇占２０%～２５% 糖脂占２%～５% （２）膜蛋白 １）GPIb—1X复合物： 2）GPⅡb—Ⅲa复合物： 3）其它GP： （３）其它

  12. （二）骨架系统和收缩蛋白 电镜下：血小板的胞质中可见 微管 微丝 膜下细丝 三者构成血小板的骨架系统 维持血小板的形态 释放反应和收缩功能

  13. １、微管： 是血小板骨架的主要组成部分, 维持血小板的形状。 2、微丝： 微丝由肌动蛋白细丝及肌球蛋白粗丝组成，两者构成血小板的收缩蛋白参与血小板收缩活动，伪足形成和释放反应

  14. 3.膜下细丝： 其结构和作用与微丝相似。血小板的收缩是肌动蛋白细丝与肌球蛋白粗丝相互滑动,收缩蛋白收缩的结果,使血小板变形,伸展形成伪足，血小板内容物移向血小板中央部位参与血小板释放反应。

  15. （三）细胞器和内容物 电镜下：重要的细胞器是α颗粒、致密颗粒和溶酶体颗粒三种。

  16. 1.α颗粒 1）β-血小板球蛋白（β-TG） 2）肝素中和因子（ PG4 ） 3）凝血酶敏感蛋白 (TSP) 4） PLT衍生生长因子（ PDGF ） 5）纤维连接蛋白（Fn）

  17. 2．致密颗粒（δ） 1）ATP 维持血小板形态、功能、 代谢活动所需能量的来源。 2）ADP 血小板聚集的重要物质。 3.溶酶体颗粒(λ颗粒) 细胞的消化装置 4.其他 线粒体，进行生物氧化，产生ATP，供能。

  18. 四、血小板的止血功能（一） 血小板的活化 1、血小板与胶原物质间的粘着； 2、加速内皮损伤处的凝血因子活化，使　　纤维蛋白在损伤处沉着； 3、释放血小板内容物，活化更多的血小　　板。

  19. （二）血小板粘附功能（ PAD） 1、 GPIb—Ⅸ：是vWF的受体，vWF在　　　　血小板与内皮细胞下组织起桥联作用，缺　　乏GPIb—Ⅸ是巨大血小板综合症。 2、GPⅡb-Ⅲa，GPⅠa-Ⅱa等。GPⅡb-Ⅲa是　　纤维蛋白原（Fg）的受体，参与PAg，如果 缺乏或减少,PAg功能减低，见于血小板无力 症。

  20. (四）血小板的聚集功能（PAG） PAG因素: 1.GPⅡb-Ⅲa Pg的受体,「第一相PAG：　　 指外源性致聚剂诱导GPⅡb-Ⅲa Fg」 2. PLT被激活： 3. Fg：4.Ca²﹢：Fg与 GPⅡb-Ⅲa结合需要Ca²﹢ 　　　 参与。

  21. （五）释放（分泌）反应（PRγ） 释放因素： 1. 诱导剂：强作用：凝血酶、胶原、 A23187; 中强作用：TXA2; 弱作用：ADP、肾上腺素、 去甲肾 腺素、血管加压素、5—HT。 2. 骨架系统：完整的骨架系统是释放反应的基 本条件 3. Ca²﹢：PLT、PRr反应需要Ca²﹢。

  22. （六）血小板的止血机制 

  23. 五、凝血因子特征与功能 （一）凝血因子的一般特征

  24. 一）依赖维生素K凝血因子 1．FⅡ（凝血酶原）： 2．FⅦ（稳定因子）： 3．FⅨ（血浆凝血活酶成分） 4．FⅩ（stuart-prower因子）

  25. 二）接触凝血因子 1.FⅫ（接触因子） 2.FⅪ： 3.激肽释放酶原（PK）： 4.高分子量激肽原（HMWK）

  26. 三）凝血酶敏感因子 1．因子Ⅰ（纤维蛋白原Fg） 2．因子V（易变因子）：为Fxa的辅助因子，参与体 内共同凝血途径激活。是体内最不稳定的凝血因子。 3.FⅧ复合物（抗血友病球蛋白AHG）:由FⅧ促凝活 性（Ⅷ：C）与VWF结合形成复合物。 4. FⅩⅢ(纤维蛋白稳定因子)：由2条α链和3条β链以二硫键连接而成四聚体糖蛋白（α2β2

  27. 四）其它凝血因子 1．因子 Ⅲ（组织因子）：广泛存在于各组织中，特别在脑、胎盘和肺含量丰富。在正常情况下血液中不存在FⅢ，FⅢ与FⅦ或FⅦa形成复合物。 2．FⅣ（Ca²﹢）：

  28. 凝血因子歌诀 一纤二凝三组因， 四钙五易六五仝。 七稳八抗九成分，　第十因子是原文。 前质接触加纤稳，　激释酶原和高分。

  29. 六．凝血机制 60年代初Davis与Ratnoff等提出了凝血瀑布学说，“瀑布学说”：血液凝固是一系列凝血因子酶促反应过程，每个凝血因子都被其前因子激活，最后生成纤维蛋白的过程。

  30. “瀑布学说” 3个途径： 外源性凝血途径 　内源性凝血途径 　共同凝血途径

  31. Ⅸa·Ca2+ ·VIII VIIa·III · Ca2+ PF3 PF3 APTT 内源性凝血途径 表面接触 PK PT HMWK 外源性凝血途径 组织损伤 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa VII III Ⅸ Ⅸa X Xa Xa·V · Ca2+ PF3 II IIa TT Fg 可溶性纤维蛋白聚合体 Fb XIIIa XIII 肽A、肽B 不可溶性纤维蛋白聚合体

  32. （一）内凝血途径： FⅨa Ⅷa 由FⅫ FⅫa Ca² PF3 复合物 形成过程

  33. (二)外凝血途径 外凝血途径是指TF释放到 血液 TF－Ⅶa—Ca²﹢复合形成过程

  34. （三）共同途径 共同凝血途径是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。 1．凝血酶原酶的形成 （1）因子X的激活： （2）因子V的激活： 2．凝血酶的生成

  35. 凝血过程基本特征： 1、凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能 2、凝血首先启动的是外源性凝血途径 3、外源性凝血途径激活继而激活内源性凝血途径 4、凝血过程具有正、负反馈调节功能 5、凝血酶激活蛋白C系统 6、生理性凝血只局限于受损血管的局部 7、细胞和体液的抗凝作用

  36. 七、抗凝与纤溶及调节系统 　　 正常情况下，即使有少量凝血因子被激活或促凝物质进入血循环，血液也不会发生凝固，这与人体存在完善的抗凝血机制有关。 　　　同时，由于生理或病理造成损伤导致局部发生血液凝固，也不会导致全身的血管发生血栓。这主要是因为机体有一套完善的纤溶系统，它们可以及时溶解和清除多余的血液凝块。同时还可激活抗纤溶系统，使机体血液保持着凝血与纤溶的动态平衡状态。

  37. 一、正常的抗凝血机制： （一）细胞抗凝作用 1．单核—巨噬细胞 吞噬 组织因子 免疫复合物 凝血酶原酶 纤维蛋白（原）的降解产物等

  38. 2.血管壁内皮细胞 释放 • 前列环素（PGI2） • 一氧化氮（NO） • 抑制血小板激活 • 扩张血管 • 促进血液流动

  39. (二)体液抗凝作用 1.抗凝血酶FⅨa、Ⅶa 　　　　摄取灭活 肝 α2—M (一) Thrombase.PK. 细 肝素（+） α1—AT (一)FⅪa；Thrombase 　　合成 胞　　　　　AT—Ⅲ (一)FⅧa；Ⅺa,Ⅸa,K.PL

  40. 2.蛋白C系统的特性： 肝脏 合成　（依赖维生素K） 　 蛋白S活化　（辅因子） 灭活FⅤa和Ⅷa：激活纤溶系统 抑制FⅩa与血小板磷脂的结合 增强AT-Ⅲ与凝血酶的结合 蛋白C

  41. 3. 组织因子途径抑制物（ TFPI） TFPI 　　　　　　　　　　　（－） FⅩa Ca²+ （－） TF－Ⅶa—Ca²+ （抑制外凝血途径）

  42. 4.蛋白Z（PZ）和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物（ZPI） PZZPI Ⅹa-ZPI-PZ （－） Ⅹa

  43. 二、纤维蛋白溶解系统 1.纤溶酶原（PLG）： 当血液凝固时， PLG大量吸附于纤维蛋白网上，在t-PA或 u-PA作用下，激活成PL，溶解Fb 2.组织型纤溶酶原激活物（t-PA）：血管内皮细胞合成， t-PA激活PLG主要在Fb上进行 3.尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）：由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生，u-PA可直接激活PLG而不需要Fb作为辅助因子

  44. 4. PLG的作用与t-PA 、u-PA三者的关系 • PLG t-PA Fb u-PA 凝血因子: VⅦⅩⅪⅫ 血浆蛋白补体GPIb、GPIIb 转化 • 单链t-PA 、u-PA为双链 • 谷氨酸PLG成懒氨酸PLG 水解 PL 降解 Fb、Fg

  45. 四、纤溶机制 也是一系列的酶促反应 两个阶段：纤溶酶原激活变为纤溶酶 纤溶酶水解纤维蛋白和其他蛋白质的过程

  46. (三)纤溶过程基本特征 1、生理性纤溶过程仅局限于已形成Fb的局部 2、凝血酶降解交联的Fb与降解非交联的Fb有所不同: (1)降解交联Fb的速度较慢。 (2)降解产物有独特的结构，DD是特异性的FDP，其出现表明已经形成Fb。 3、血小板的纤溶作用：加速纤溶酶的形成和血块的溶解，释放抗纤溶物质。

  47. 三、纤溶抑制物 • 1.纤溶酶原激活抑制物－1（PAI-1） • 2.纤溶酶原激活抑制物－2（PAI-2） • 3.蛋白C抑制物（PCI） • 4. α2－抗纤溶酶（ α2－AP） • 5. α2 －巨球蛋白

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