机动车辆保险法律问题研究 —— 以防范车险理赔环节 风险为视角

1. 机动车辆保险法律问题研究——以防范车险理赔环节 风险为视角 陈洁 律师 北京市康达律师事务所杭州分所 2012年10月25日

2. 背景 • 在过去一段时间车险经营过度重视“量”的扩张，相对忽视“质”的提升，严重制约了理赔服务质量和水平的提高，从而导致理赔环节纠纷不断。 • 2009年，保监会出台了《关于防范车险理赔环节风险的通知》，就防范和化解车险理赔环节风险，对保险行业提出了八大要求。 • 结合车险案件司法实践。

3. 目录 • 一、明确说明义务的合法履行 • 二、保险利益的准确认定 • 三、保障保险追偿的可行性 • 四、识别假赔案 • 五、严格遵守理赔时限

4. 一、明确说明义务的合法履行 [案例1]2010年11月2日，杭州某建设有限公司（下称“建设公司”）就其所有的重型自卸货车向某保险公司（下称“保险公司”）投保机动车车辆保险。2011年5月20日，保险公司接受建设公司申请，将车主/被保险人/投保人信息变更为杭州某贸易有限公司（下称“贸易公司”），并约定保单所载其他条件不变。 保单载明车辆使用性质为非营业货运，并特别约定“非营业车辆如从事营业性运输或租赁活动，发生保险责任范围内的事故，本公司不负责赔偿”。 2011年7月11日，朱某某驾驶保险标的在杭州石祥路发生交通事故，造成第三人陈某死亡。经交警事故认定，朱某某负事故全部责任。后第三人家属向杭州市拱墅区人民法院提起民事诉讼，法院判决朱某某赔偿原告511896元，并由贸易公司承担连带赔偿责任。2011年10月20日，贸易公司以保险合同纠纷为由提起仲裁，要求保险公司赔偿第三者责任险保险金共计531896元，并承担全部仲裁费用。

5. 发现问题： • 保险公司在调查过程中发现朱某某与贸易公司签订有《挂靠协议》，且贸易公司经营范围包括普通货运，标的车从事营业性运输活动。 • 故，保险公司引用免责条款“非营业车辆如从事营业性运输或租赁活动，发生保险责任范围内的事故，本公司不负责赔偿”予以拒赔。

6. 保险公司观点： • 1、涉案标的从事营业性运输，根据保单特别约定及保险条款，保险公司不应承担赔偿责任。 • 2、在本案保险合同订立时，建设公司已在投保单及“机动车保险责任免除特别约明确说明书”上盖章确认已理解并接受投保单及保险条款的全部内容，故保险公司已经履行免责条款的明确说明义务，上述免责条款合法有效。

7. 申请人贸易公司观点 • 案涉车辆系投保后转让过户，保险公司在办理保险改批手续时，未向其解释保险条款内容及履行免责条款的明确说明义务，故合同中的免责条款对贸易公司没有约束力，保险公司不能援引免责条款拒赔。

8. 仲裁庭意见 • “保险标的转让应当通知保险人，经保险人同意继续承保后，依法变更合同。这就给保险人在法律上赋予了相应的是否继续承保的审查和选择权。按照权利、义务一致的原则，保险人享有权利的同时就应当承担相应的义务，其中包括对免责条款的明确说明义务。 • 因此，对于保险合同中的免责条款，贵司应当在保险改批手续时再次向申请人明确说明。本案中保险公司未再次对免责及特别约定做明确说明，故免责条款及特别约定对贸易公司未生效”。

9. 关于“明确说明”的相关法条 • 《保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。 • 《浙江省高院关于审理财产保险合同纠纷若干问题的指导意见》第十条 ：“保险人在投保单、保险单或其他保险凭证对免责条款有显著标志（如字体加粗、加大、相异颜色等），对全部免责条款及对条款的说明内容集中单独印刷，并对此附有“投保人声明”，或附有单独制作 “投保人声明书”，投保人已签字确认并同时表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般可认定保险人已履行明确说明义务，除非投保人、被保险人能提供充分的反驳证据。”

10. 结论 • 1、明确说明义务的履行时间不仅在承保时，还应该在投保人（被保险人）发生变更时； • 2、明确说明义务的履行标准不仅仅为投保人在投保书上签字盖章，保险公司最好制作单独的免责条款告知书，并让投保人对已经了解免责条款内容签字确认。

11. 二、保险利益的准确认定 [案例2]2008年1月4日，某汽车出租有限公司（下称“汽车出租公司”）将一辆桑塔纳汽车向某财产保险公司台州中心支公司（下称“保险公司”）投保交强险和第三者责任险，同年12月29日15时56分，汽车出租公司将保险车辆过户给陈某某。2008年12月30日上午，保险公司接受车辆过户保险变更手续，为陈某某办理了保险更名事宜。2008年12月30日凌晨1时50分，何某驾驶该车辆与卢某驾驶的车辆相撞。次日保险公司对两车进行定损，两车总材料费和工时费计人民币7065元。事后，陈某某要求保险公司予以理赔，保险公司针对其理赔申请，赔付了4258元。 后陈某某不服，于 2009年6月向台州市椒江区人民法院起诉，要求法院判令保险公司赔付车辆维修费余额2807元。后保险公司向法院提起反诉，要求判令陈某某返还给保险公司多支付的保险赔款2158元，其理由是，陈某某系在2008年12月31日0时变更为保险合同的被保险人，而事故发生在2008年12月30日，当时陈某某并非标的车主，不具有保险利益，因此不享有相应保险金的请求权。

12. 问题： • 保险标的转让未办理保险改批手续情况下，受让人是否具有保险利益？

13. 法律依据： • 修订前的《保险法》第三十四条：“保险标的的转让应当通知保险人，经保险人同意继续承保后，依法变更合同。但是，货物运输保险合同和另有约定的合同除外”。 • 修订后的《保险法》第四十九条：“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务”。

14. 结论 • 在保险标的发生转移的情况下，保险公司不能再以转让未办理过户或保险改批为由主张受让人不具有保险利益和保险金请求权。

15. 三、保障保险追偿的可行性 [案例3]某某合作社（下称“被保险人”）于2009年6月30日就其所有的固定资产向某保险公司投保“财产保险综合险”，合计保险金额约2000万元。2010年5月21日，被保险人所在的家庭工业聚居区发生火灾，烧毁厂房、布料、机器设备等若干。经《公安消防大队火灾事故认定书》认定，起火原因为第三方某金属公司（下称“金属公司”）车间内东侧烫金机的机头位置静电放电所致，对于本次火灾事故负有直接责任。事故发生后，经保险公司理赔查勘，核定理赔金额为252881.22元。2010年12月10日，保险公司向被保险人支付上述理赔款，同时，被保险人将赔款金额的民事追偿权转让给保险公司，由保险公司向责任方进行追偿。 但在行使追偿权过程中发现，2010年6月，被保险人就与金属公司在当地街道人民调解委员会主持下达成了调解协议，约定双方各自的损失由各自承担，不向对方追究任何赔偿责任。即被保险人在保险理赔之前便已放弃对责任方的赔偿请求权，现责任方金属公司以调解协议为由，主张保险公司无权向其主张追偿权。

16. 可选择的救济途径： • 要求被保险人返还已支付的保险金 • 法律依据——〈保险法》第六十一条：“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金”。

17. 难题： • 从保险公司业务角度考虑，要求返还保险金势必引发被保险人的不满和争议，不排除保险公司出于未来业务关系维持的考虑放弃追偿。

18. 结论 • 1、保险公司在理赔过程中应严格考察保险事故是否存在责任方、被保险人是否放弃对责任方的赔偿请求。 • 2、可要求被保险人提交向第三方主张权利的书面证据，并在权益转让书中明确约定因被保险人原因致使保险人不能行使追偿权的，保险人有权扣减或要求返还已支付的保险金，并让被保险人签字确认。

19. 四、识别假赔案 表现形式： 1、虚构不存在的保险事实或者故意制造交通事故； 2、在事故处理或汽车维修过程中“偷梁换柱”； 3、事故双方合谋骗保； 4、汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保； 5、使用虚假材料进行理赔； 6、先出险后投保，等等。

20. 保险公司的应对措施： • 1、未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。 • 2、投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。 • 3、保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 • 4、保险诈骗罪。

21. [案例4]5月4日凌晨2时左右，黄某驾驶一辆轩逸轿车（“标的车”）行驶时，不慎追尾一辆停泊的广州本田轿车（“三者车”），导致两车严重受损的交通事故。承保标的车的保险公司接到报案后，经仔细勘查两车碰撞痕迹十分吻合，但对驾驶员黄某做询问笔录时，发现其神情十分慌张，在询问车辆行驶的路线及车辆碰撞情况时，说话前后颠倒，定损员怀疑此案为虚假赔案。[案例4]5月4日凌晨2时左右，黄某驾驶一辆轩逸轿车（“标的车”）行驶时，不慎追尾一辆停泊的广州本田轿车（“三者车”），导致两车严重受损的交通事故。承保标的车的保险公司接到报案后，经仔细勘查两车碰撞痕迹十分吻合，但对驾驶员黄某做询问笔录时，发现其神情十分慌张，在询问车辆行驶的路线及车辆碰撞情况时，说话前后颠倒，定损员怀疑此案为虚假赔案。 后保险公司多次前往交警队调取监控录像，通过仔细排查监控录像中的照片发现，录像中仅拍摄到一张由被保险人施某驾驶标的车和一张由三者驾驶三者车经过事故现场50米外道路的照片。 在取得该证据后保险公司认为可能存在标的车驾驶员调包的情况。之后保险公司又通过黄某居住地派出所调取当天的治安录像，发现黄某在5月4日1时53分从住处急匆匆地跑出来，拦下一辆出租车往案发现场方向驶去，此时间点正是在事故发生以后，保险公司以此锁定了该驾驶员调包的证据。后来了解到，原来施某酒后驾车发生交通事故，为了得到保险赔付，才想出驾驶员调包之计。

22. 防范假赔案的建议 1、加强承保时的风险管控，提高承保质量； 2、提高人员素质，尤其是要树立理赔人员严谨的工作作风，善于从案情的点滴中发现蛛丝马迹，使骗赔者无机可乘； 3、加强行业反欺诈信息共享，开展联合打击骗赔案、疑难案件通报，建立一个反欺诈平台，实现资源共享； 4、加强与公安刑侦部门协作，形成反保险骗赔长效机制

23. 五、严格遵守理赔时限 《保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。” 超过法定理赔时限的，应赔偿被保险人因逾期支付赔款遭受的损失。

24. 注意解除合同的时限也是三十日，“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。注意解除合同的时限也是三十日，“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。 • 解除合同的通知自送达对方当事人时生效，故保险公司最好以书面方式送达解除合同的决定，并且保留确切的证据，以防范可能出现的诉争。

25. 谢谢聆听 北京市康达律师事务所杭州分所 杭州市体育场路229号906 电话：18606507113，15968887113 邮件：jchenlawyer@163.com