Nouveautés dans l’asthme

1. Nouveautés dans l’asthme Philippe R. Eric KELKEL Février 2012

2. Définition de l’asthme • Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes associée à une hyperréactivité bronchique conduisant à des épisodes répétées de sifflements, dyspnée, oppression thoracique et toux, surtout la nuit et au petit matin. Ces épisodes sont dus à une obstruction bronchique variable, souvent réversible , spontanément ou après un traitement. • La corticothérapie inhalée est la pierre angulaire du traitement

3. La courbe débit-volume

4. Priorité au contrôle • La répétition des symptômes • Les perturbations nocturnes • La limitation des activités physiques • Les altérations de la fonction respiratoire • L’utilisation de BD CDA • Peuvent être maitrisés grâce à un traitement approprié ( corticoïdes inhalés et BDLDA )

5. Des éléments confirmés (1) • Le cout de l’asthme non traité correctement est supérieur à celui de l’asthme contrôlé • La mesure de l’obstruction bronchique reste essentielle au diagnostic ( réversibilité ) , au suivi et à l’appréciation de la sévérité • Un asthme sera considéré comme sévère si la pression thérapeutique est forte ou ATCD d’asthme aigu grave

6. Des éléments confirmés (2) • La Classification selon le niveau de contrôle reflète surtout la réponse au traitement et pas seulement l’ensemble des S de la maladie • La sévérité de la maladie varie dans le temps pour un individu donné • L’utilisation quotidienne de BDCDA est un signe de détérioration et impose de réévaluer le traitement de fond

7. Les éléments thérapeutiques • Ne pas utiliser les BDLDA seuls car risque de décès majoré dans un petit groupe de patient • Confirmation de la place des Anti leucotriènes • Les associations fixes sont réservées aux formes mal contrôlés par les corticoïdes seuls • Le cycle d’ajustement de 3 mois parait licite ( évaluer la sévérité, traiter pour contrôler, monitorer pour maintenir ce contrôle )

8. Les différents sprays • Béta2 CDA • Béta2 LDA : formotérol , salmétérol • Association : Innovair , Sérétide , Symbicort • Corticoides : béclométasone ,budésonide , fluticasone • Poudre ou gaz propulseur ? • Chambre d’inhalation

9. Les autres traitements • Singulair ( rhinite et AIE ) • Théophylline ( rarement ) • Désensibilisation ( pas dans les formes sévères ) • Eviction des allergènes ( animaux ++) • Maigrir , pratique régulière d’une activité physique • Les anti Ig E , le Xolair • Vaccination anti-grippale • Les antibiotiques , rarement utiles chez l’ adulte

10. Les corticoïdes oraux • En cure courte ( cad moins de 2 semaines ) • Test de déblocage ou de sauvetage si exacerbation • Bonne tolérance , trés efficace ( pas BPCO ) • Si plus de 3 cures par an , équivalent utilisation prolongée • Le matin et avant 15 heures • Antibiotiques associés non nécessaire • Risque gastrique minime ( pas les AINS )

11. L’asthme est dit contrôlé si • pas ou peu de symptômes diurnes (<2 par semaine ) • pas de réveil nocturne • pas de limitation d’activité • DEP ou VEMS normal • pas de besoin de BDCDA (< 2 par semaine ) • pas d’exacerbation

12. Le contrôle n’est plus optimal si • Un au moins des six critères n’est pas respecté au cours des 4 semaines précédentes (ACT ) , on parle de contrôle partiel • 3 ou plus des 6 critères de référence ne sont pas obtenus dans les semaines précédents la consultation, on parle de non contrôle de l’asthme et le traitement doit être augmenté

13. Approche pratique par palier • 1 BDCDA à la demande • 2 faibles doses de CI • 3 faibles doses de CI avec BDLDA , doses Moyennes ou fortes de CI • 4 Doses M ou F de CI avec BDLDA • 5 rajouter Corticoïdes oraux ou anti Ig E • Le Singulair et les Théophyllines Rd dés le palier 2

14. L’éducation thérapeutique • L’éducation thérapeutique des patients et leurs familles est le ciment de l’efficacité des traitements pharmacologiques et la garantie d’un suivi régulier et opportun • Elle est cout-efficace et replace le malade au centre du processus de soins • La casquette de formateur-soignant , à l’écoute du patient et comme « correcteur

15. Les étapes-clés • Écouter pour motiver : dresser le diagnostic éducatif • Proposer pour améliorer : fixer des objectifs pédagogiques • Accompagner pour agir : actions correctrices lors de séances éducatives interactives • Evaluer pour corriger : constat avec le patient • Ajuster pour perfectionner : continuité

16. Les mots-clés • Partenariat • Points de vue partagés • objectifs d’amélioration négociés • Acquisition de compétences • Ajustement continu des savoirs • Compréhension du vécu du patient

17. Les patients à risque d’asthme grave • Adolescents et personnes âgées • Dépressifs ou suivi psychiatrique • ATCD d’exacerbations sévères avec des hospitalisations itératives ou une en soins intensifs • Patients peu compliants , fumeurs • Socialement défavorisé

18. Conclusion • Ne pas sous estimer le rôle de l’éducation thérapeutique • Lutter contre les facteurs aggravants ( tabac, allergènes, RGO, ORL , surpoids, inactivité, profession, environnement ) • Toujours réévaluer le choix initial et réajuster • Si échec ( adhésion au traitement , mauvaise évaluation initiale, ce n’est pas un asthme )

19. Spécificités de l’enfant • Plus fréquent, plus les garçons • Rôle déterminant de l’ atopie ( 80% ) • Tabagisme passif • Allergie alimentaire ( arachides ) • Toux chronique surtout nocturne • Effet protecteur du sport et de la vitamine D

20. Les exacerbations • Persistances des S au délà de 24 heures • Facteurs prédictifs • Critères de sévérité : baisse du MV , trouble de l’élocution , mise en jeu des muscles respiratoires, baisse de la SaO2 et du DEP • Infection virale +++ , rhinovirus et VRS,… • FR : polysensibilisation et pollution

21. Les exacerbations (2) • 57% des enfants asthmatiques hospitalisés • Seuls 27% avaient un contrôle optimal le mois précédent • Diagnostic précoce à développer • Education thérapeutique avec un plan d’action écrit et apprentissage du DEP ?

22. Les messages clés • La corticothérapie inhalée • Si asthme à risque ou difficile à contrôler , proposer un accompagnement type éducation thérapeutique • Approche par paliers ( dégressifs surtout ) • Observance souvent aléatoire , cause d’échec fréquente