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Caso Clínico

Caso Clínico. Dra. Iliana González Pezzat R1CG. Ficha de Identidad. JMFS Masculino 24 años Estudiante Originario de Tabasco Reside en el Distrito Federal. Antecedentes Heredo-Familiares. Sin importancia para el padecimiento actual. Antecedentes Personales no Patológicos.

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico Dra. Iliana González Pezzat R1CG

  2. Ficha de Identidad • JMFS • Masculino • 24 años • Estudiante • Originario de Tabasco • Reside en el Distrito Federal

  3. Antecedentes Heredo-Familiares • Sin importancia para el padecimiento actual.

  4. Antecedentes Personales no Patológicos • Casa propia con todos los servicios de urbanización • Contacto con perros • Inmunizaciones completas • Hábitos higiénicos adecuados • Alimentación inadecuada • Viaje reciente a Estados Unidos

  5. Antecedentes Personales Patológicos • Niega alérgicos y transfusionales • Niega Diabetes e Hipertensión • Obesidad grado 2 • Tabaquismo ocasional

  6. Quirúrgicos • Bypass gástrico (Gastréctomía Parcial más Gastro-yeyuno anastomósis con “Y” de Roux) Hace 5 meses por Obesidad grado 2 (38 IMC) después del fracaso del tratamiento dietético.

  7. Padecimiento Actual • 7 días de evolución • Dolor abdominal difuso, sensación de plenitud y distensión abdominal. • Fiebre 2 días antes del internamiento 39.4°C

  8. Cuadro Agudo • Malestar general • Astenia • Adinamia • Hiporexia • Fiebre • Escalofríos • Dolor epigastrio e hipocondrio izquierdo 10/10

  9. Exploración Física • Deshidratación, diaforesis • Fascies dolorosa • Abdomen blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis disminuida • No canaliza gases • No irritación peritoneal

  10. Signos Vitales • TA: 120/60mmHg • FR: 24xmin • FC: 113xmin • T: 39.2°C • Peso: 92Kg Talla: 1.80mts

  11. Laboratorios • BH: Hemoglobina 14.6 g/dl Hematócrito 42.3% Volumen Corpuscular medio 82.5fl Hemoglobina corpuscular media 28.4 Plaquetas 317,000/mm3 Leucocitos 17,800/mm3 Neutrófilos Segmentados 77% Bandas 0 Linfocitos 9%

  12. Química Sanguínea • Glucosa 86mg/dl • Nitrógeno Ureico 10mg/dl • Creatinina 0.94mg/dl • Urea 21.4mg/dl • Proteínas totales 7.4mg/dl • Albúmina 4.1mg/dl

  13. Electrolítos Séricos • Cálcio 9.5mg/dl • Fósforo 2.51mg/dl • Sodio 138mEq/L • Potasio 3.61mEq/L • Cloro 101mEq/L

  14. Bilirrubinas totales 1.30mg/dl • Tiempos: Tiempo de Protrombina 13.10seg Tiempo parcial deTromboplastina 31.40seg Tiempo de Trombina 18.20seg

  15. Examen general de Orina • Amarillo • Ligeramente turbio • Ph: 6.0 • Leucocitos: Negativos • Glucosa: 50mg/dl • Proteínas: 100mg/dl

  16. Hemocultivos • Sin crecimiento

  17. Radiografía Simple de Abdomen 2 Posiciones • Dilatación de las asas intestinales localizadas en hipocondrio izquierdo. • Con presencia de niveles hidroaéreos en la misma localización

  18. Tomografía

  19. Diagnósticos diferenciales • Obstrucción Intestinal • Absceso intraabdominal • Hernia interna post bypass gástrico • Fuga de la anastomosis • Adherencias • Perforación Intestinal

  20. Laparoscopía Diagnóstica

  21. Cirugía Realizada • Laparoscopía diagnóstica • Laparotomía exploradora • Absceso de la anastomosis yeyuno-yeyunal, el cual se drena, se resecan asas intestinales isquémicas que incluyen la anastomosis y se realiza nuevamente anastomosis yeyuno-yeyunal latero-terminal y latero-lateral. • Lavado de cavidad y cierre • Drenaje

  22. Tratamiento médico • Ertapenem 1gr/24hrs • Metronidazol 500mg/8hrs • Ondansetrón 4mg/24hrs • Omeprazol 40mg/24hrs • Metoclopramida 10mg/12hrs • Ketorolaco 30mg/6hrs

  23. Cultivos • Líquido de absceso en cavidad peritoneal Kleibsiella pneumoniae Enterococus faecalis Proteus mirabilis Escherichia Coli

  24. Anatomía patológica • Tejido enviado: Anastomosis yeyuno-yeyunal

  25. Descripción Macroscópica • En formol segmento de intestino delgado con anastomosis que le da una forma en herradura mide 15cm en sentido longitudinal por 3.5 a 4cm de diámetro, la anastomosis se localiza a 11cm del límite quirúrgico, formando un asa anular de intestino en la cual hay abundante tejido fibrinoide y fibrinohemorrágico seroso adherido, al corte el espesor de la pared varía de 0.4 a 0.6cm.

  26. La mucosa edematosa, conserva sus pliegues friables rosada a rojiza, se identifica un sitio de perforación cercano a la anastomosis con exposición de la mucosa hacia la superficie dejando una perforación en forma triangular de 0.8cm de diámetro.

  27. Diagnóstico • Segmento de intestino delgado con anastomosis con perforación e inflamación crónica y aguda focal moderada ulcerada con hemorragia reciente y antigua. • Peritonitis fibrinosa y fibrinohemorrágica extensa severa.

  28. Bypass Gástrico Revisión

  29. Bypass Gástrico • La obesidad, grave problema de salud pública • 300,000 personas mueren anualmente por la obesidad y sus complicaciones. • 100 billones de dólares se gastan anualmente. • Cirugía Bariátrica

  30. Tratamiento Quirúrgico • Ofrece el mejor tratamiento definitivo para la obesidad mórbida. • Indicaciones: IMC 40 o más. IMC 35-40 con dos o más comorbildades. • Cuando la terapia médica, nutricional o de conducta no ha dado resultados.

  31. Principales Complicaciones • Tempranas: Fuga de la anastomosis 1-4% Infección de herida quirúrgica 2% Edema de la boca anastomotica 2% • Tardías: Desnutrición, Vómito, Diarrea, Colelitiasis, Ulceración de la boca anastomotica, Oclusión Intestinal.

  32. Fuga de la anastomosis • 1-5.6% • 0-28 días • Taquicardia, fiebre dolor abdominal • Drenaje purulento Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.09.023

  33. Hernias Internas • Incidencia 1% • 5.8% de las causas de obstrucción intestinal • Externas e Internas • Transmesentéricas y transmesocólicas 8% • Retroanastomóticas • Epigastralgia, Náusea, Vómito, Obstrucción intestinal AJR:186, March 2006

  34. AJR:186, March 2006

  35. ¿Se perforan las anastomosis yeyuno-yeyunales?

  36. Busqueda en PubMed con los términos • Perforation • Gastric bypass • Roux-en-Y • Jejuno-Jejunal anastomosis • Solo se encontraron dos publicaciones

  37. Perforación de la yeyuno-yeyuno • Extremadamente rara • Puede presentarse meses después • No se relaciona con la técnica en si • ¿Aumento de la presión intraluminal? • ¿Uso de AINES? • ¿Absorción de los puntos de sutura?

  38. Diagnóstico • La clínica no parece ser muy orientadora • Tomografía computada • Aire libre • ¿Absceso? • Laparoscopia diagnóstica

  39. Tratamiento • Cierre primario del defecto • Resección del segmento intestinal • Puede ser laparoscópico

  40. Bibliografía 1. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000;232:515–529. 2. Marshall JS, Srivastava A, Gupta SK, et al. Roux-en-Y gastric bypass leak complications. Arch Surg 2003;138:520–523; discussion 523–524. 3. Fernandez AZ Jr, DeMaria EJ, Tichansky DS, et al. Experience with over 3,000 open and laparoscopic bariatric procedures: multivariate analysis of factors related to leak and resultant mortality. Surg Endosc 2004;18:193–197. 4. P. Andrerson, V. Velanovich et al. Late perforation of distal Roux en Y Anastomosis in a Patient with Biliopancreatic Diversion 5. D. Goitein K. Papasavas etal, Late Perforation of the Jejuno-jejunal Anastomosis after Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass.

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