HIV Definición:

1. HIVDefinición: El HIV/SIDA es una enfermedad infectocontagiosa, producida por el HIV de evolución crónica y de comienzo agudo o asintomático; que genera una progresiva y profunda inmunodepresión (predominantemente de la inmunidad celular), la cual predispone a padecer infecciones y enfermedades proliferativas malignas.

2. Etiología • El agente etiológico de esta enfermedad es un virus de la flia. De los retrovirus, denominado en 1983 HIV o virus de la inmunodeficiencia humana. Se lo designa HIV-1 para diferenciarlo del HIV-2 que afecta principalmente África occidental. • Es una partícula esférica de 80-110 nm. • Posee un núcleo que contiene RNA genómico y varias moléculas de la enzima transcriptasa reversa, la cual cataliza la síntesis de una copia del DNA (cDNA) a partir del RNA viral. • La envoltura es una doble capa lipidica en donde están incluidas 2 unidades glicoproteicas: Gp 120 y la Gp 41. Debajo de la envoltura se encuentra la capside externa que contiene a la proteína 17; la cual encierra el core formado por una segunda capside, la proteína p24, que protege al nucleoide. • Gran variabilidad genética, los genes involucrados son: ENV, GAGA, POL, SOR, TAT, TSR. • Es un virus sensible al calor (56·C durante 30´) y su infectividad desaparece en contacto con Etanol 25% y Éter 50%.

3. Epidemiología • La OMS estima que en todo el mundo hay 40 millones de individuos infectados por HIV-1. • La propagación del HIV-1 es alarmante, se estima que se registran 16.000 nuevos casos de infectados por día, de los cuales 14.000 son adultos y 1.600 menores de 15 años. • Poblaciones de riesgo: Homosexuales masculinos, drogadictos endovenosos, heterosexuales promiscuos. • En América latina la infección predomina en la población de nivel socioeconómico mas bajo, con menor acceso a los sistemas de salud y a la educación. • Es considerado la principal causa de muerte entre los 25 y 34 años. • En la mayoría de los casos la infección se da en adolescentes y adultos jóvenes. • En la actualidad, 2 de cada 3 personas infectadas ignoran sus situación.

4. Vías de contagio • Las relaciones sexuales han sido la puerta de entrada de la infección en el 47% de los casos. • Mediante vía sanguínea 44% de los casos (compartir jeringas y agujas contaminadas, transfusiones, transplante de órganos de donantes infectados) . • Materno fetal incluyendo período perinatal y lactancia 7% de los casos.

5. Patogenia • El HIV-1 ingresa en las células después de unirse a un receptor de la superficie celular: la molécula CD4. • Es necesario la presencia de co-receptores: CXCR-4, CCR-5, CCR-3, CCR-8. • Ingreso del virus: mediante la unión de la proteína Gp 120 al receptor CD4, y la unión del complejo CD4-Gp120 al co-receptor presente. • Dentro de la célula el material genético del virus se combina con el de la misma, de lo que resulta una doble cadena de DNA.

6. Mecanismos de destrucción de las células infectadas • Replicación del virus dentro de las células T CD4. • Formación de sincitios. • Citotoxicidad mediada por anticuerpos. • Circulación libre del Gp120. • Síntesis de citocinas.

7. 5 compartimientos celulares que contribuyen al mantenimiento de la viremia • Las células T CD4 recientemente infectadas (responsables de la mayor parte de la carga viral). • Los LT CD4 de memoria (infectados en forma latente). • Las células de vida prolongada (sirven como reservorio: macrófagos-dendríticas foliculares-células de la microglia-langerhans). • Viriones libres (virus presentes en la circulación). • Los linfocitos CD4 activados pero no infectados (en su superficie expresan moléculas proteicas que servirán como receptores).

8. Fases de la enfermedad • Fase aguda o Síndrome retroviral agudo • Fase intermedia o crónica • Fase final o de crisis

9. Fase aguda • El virus se disemina e invade numerosos tejidos y órganos, en especial Gg y otras estructuras linfáticas. • El paciente infectado puede permanecer asintomático o presentar un Sme. Mononucleosico (69-70% de los casos). • El inicio se detecta luego de un periodo de incubación de 2 a 6 semanas después de la exposición; se caracteriza por fiebre, adenopatías generalizadas, enantema faucial y, en ocasiones, un exantema morbiliforme transitorio. Con poca frecuencia se exterioriza mediante trastornos neurológicos. • Se acompaña con aumento de la carga viral, antigenemia p24 detectable y una importante caída en los recuentos de LT CD4. • Uno a tres meses después del inicio de los síntomas aparece un respuesta de Ac especifica contra HIV: declinación significativa de la carga viral, desaparición del Ag p24 y recuperación parcial de los LT CD4. • La persistencia de esta sintomatología en esta fase de la enfermedad suele asociarse con una progresión mas rápida hacia el SIDA.

10. Fase intermedia • La replicación viral es activa aunque a velocidad baja, hay cambios patológicos mínimos y se caracteriza por varios años de duración. • Deterioro progresivo de la inmunidad celular, en cuya aparición desempeña un papel la incapacidad del Gg linfático para filtrar y atrapar los Ag circulantes. • El paciente suele presentar pocos síntomas: adenomegalias periféricas palpables y trastornos neuropsiquiatricos mínimos. • El paciente esta clínicamente silente, por lo tanto ignora estar enfermo y no adopta las precauciones necesarias para evitar el contagio.

11. Fase final • Clínicamente corresponde al denominado Sme. de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). • HIV-1 ingresa en el organismo e invade diferentes tipos de células: LT CD4 (principalmente), monocitos, macrófagos, LT CD8, células hematopoyéticas, células el SNC, de la piel, así como de los epitelios renal, intestinal y pulmonar. • El tiempo que transcurre hasta la aparición de las manifestaciones clínicas del SIDA varia de un sujeto a otro.

12. Cuadro ClinicoTres tipos de manifestaciones: • Manifestaciones atribuibles al propio HIV: -Primoinfección inadvertida o exteriorizada como Sme. Mononuclesico. -Trombocitopenia (dx diferencial con Purpura Trombotica Idiopatica). -Transtornos autoinmunes simultaneos. -Manifestaciones neurologicas(meningoencefalitis, polineuritis, demencia asociada a HIV)

13. Infecciones oportunistas: -Por reactivación de una infección latente (TBC, T. Gondii, PneumocystisJiroveci, Herpes virus) -Porinfecciones de novo (Criptococosis) -Sobrecrecimiento de microorganismossaprofitos de piel y mucosas (Candidiasis oral, esofagica o vaginal)

14. Neoplasiasasociadas a infecciónpor HIV: -Se deben a unadisminución de la inmunovigilanciaantineoplasica (Sarcoma de Kaposi, Linfoma No Hodgkin y Hodgkin, neoplasiasanogenitalesrelacionadas con Papilomavirushumano)

15. Marcadores biológicos que anticipan la progresión hacia el SIDA • 1er. Grupo: parámetros de laboratorio: anemia, leucopenia (<4000 leucocitos/mm) con linfopenia (<1000 linfocitos/mm) y la eritrosedimientacion acelerada. • 2do. Grupo: recuento de LT CD4 <200 células/mm o un porcentaje menor de 25%, o un cociente CD4/CD8 <1, y la antigenemia p24. • 3er. Grupo: marcadores de activación del sistema inmunitario: B-microglobulina, neopterina, LT CD8, Ig A, interferón gamma y el TNF alfa.

16. Pruebas de tamizaje (mayor sensibilidad): Elisa Aglutinación de partículas Pruebas confirmatorias: (mayor especificidad): Western Blot IF Diagnostico

17. Adultos: Se informa como negativo - - Elisa Aglutinación + - + + Western Blot Confirmatorio • Niños menores de 18 meses: 2 resultados positivos PCR y/o aislamiento del virus y/o Ag (sangre) p24 en 2 muestras diferentes

18. Clasificación de infecciónpor el HIV • > 500/ul CD4: A1 B1 C1 • 200 – 499/ul : A2 B2 C2 • <199/ul (sida): A3 B3 C3 A: Infección 1ria. y pte. asintomático con o sin linfadenopatia generalizada persistente. B: Pte con manifestaciones propias de la infección por HIV. C: Pte. con enfermedad marcadora de SIDA. Se consideran afectados de SIDA los pacientes en las categorias C, A3 y B3.

19. Enfermedadesmarcadoras de SIDA: • Candidiasistraqueal, bronquial o pulmonar. • Candidiasisesofágica. • Carcinoma de cervix invasivo. • Coccidiomicosisdiseminada. • Criptocococisextrapulmonar. • Criptosporidiasis con diarrea de más de 1 mes. • Ulceramucocutaneas de más de un mespor Herpes virus. • Histoplasmosisdiseminada. • Sarcoma de Kaposi. • Linfoma de Burkitt, cerebral 1rio. o inmunoblastico. • NeumoniaporPneumocystisJiroveci. • Sme. de consunción (Wasting Syndrome)

20. Tratamiento: Fármacos antirretrovirales. • ITRN: Azt (Zidovudina), Ddi (Didanosina), Ddc (Zalcitabina), 3tc (Lamivudina). • ITRNN: Nevirapina, Efavirenz, Delavirdina. • IP: Saquinavir, Indinavir, Ritonavir. • Tratamiento de elección: 1 IP + 2 ITRN ó 1 ITRNN + 2 ITRN. RITONAVIR + (AZT + 3TC) + EFAVIRENZ Tratar las infecciones oportunistas o incluso profilaxis primaria (Cotrimoxazol para prevención de P. Jiroveci y T. Gondii; también inhalaciones de pentamidina para prevenir neumonias)

21. Evolución • Se controlamediante la cifra de CD4 y la tasa de cargavírica.

22. TUBERCULOSIS Y HIV Estado epidemiológico • La OMS estima que 2/3 de la población mundial (1 722 millones de personas) están infectadas por Mycobacterium tuberculosis, y que anualmente se presentan 8 millones de casos nuevos de TB activa; de éstos 3 millones fallecen como resultado de enfermedad, encontrándose el 95 % de los casos nuevos y el 98 % de las defunciones en los países en desarrollo, ocurriendo a diferencia de los países desarrollados, en la población general, y la mayoría de los enfermos son adultos jóvenes y niños expuestos al contagio. • En un informe de la OMS un grupo de expertos estimó que entre 1990 y el año 2000 aparecerán 90 millones de casos nuevos, y que el número de defunciones por TB en ese mismo período será de 30 millones de individuos, de los cuales 22 000 corresponderán a norteamericanos y 1 210 000 a latinoamericanos y al área del Caribe.

23. En Argentina, capital federal: • Aproximadamente en un 13% se asocian estas enfermedades. • La tasa de letalidad es del 26% • Se encuentra en crecimiento el porcentaje de la resistencia del bacilo al tratamiento ATB. • La PPD se considera + en los pacientes inmunodeprimidos a partir de los 5 mm.

24. Coinfección SIDA-tuberculosis • Con el reconocimiento del SIDA por primera vez en 1981 en los Estados Unidos de América, no se pensó inicialmente que éste podría influir en la evolución descendente que estaba presentando la TB en el mundo, pero al detectarse su aumento en ese país en 1983,2 se pudo apreciar por primera vez, la repercusión que la infección VIH/SIDA tendría en el futuro control de la TB. En los últimos años, la epidemia de infección por virus VIH ha tenido graves consecuencias para la epidemiología de la TB y ha puesto en cuestión el control de dicha enfermedad en el mundo entero. El VIH induce una inmunodeficiencia progresiva que favorece la reactivación de la TB en personas con infección tuberculosa latente y su progresión hacia la enfermedad, en personas con primoinfección o reinfección tuberculosa; además los pacientes con VIH y TB desarrollan una TB bacilífera y contagiosa, por lo que aumentan los casos de TB en personas no infectadas por el VIH.

25. La localización de TB extrapulmonar es de un 15 % en pacientes no coinfectados, sin embargo en los que presentan infección con VIH sintomático es de un 20 a un 40 %, más en un 70 % en los pacientes con SIDA, e incluso en los pulmonares se ha visto localización extrapulmonar en un 71 %. También se ha encontrado que el frotis del esputo tiene una sensibilidad más baja en pacientes infectados por el VIH, y la mortalidad es de 2,4 a 19 veces más alta que en los no infectados. El porcentaje de recaídas de las personas con TB e infección por VIH es también elevado, se ha estimado que estos pacientes recaen de 3,7 a 13 veces más frecuentemente. Small, mediante análisis de polimorfismo de fragmentos de longitud restringida, demostró la existencia de reinfección por cepas multirresistentes en pacientes positivos al VIH, ya tratados por un episodio previo de TB causados por cepas sensibles; dicho estudio indica que estos pacientes no desarrollan inmunidad, y por lo tanto, sufren reinfección al exponerse de nuevo al bacilo tuberculoso. En la actualidad la infección por VIH constituye uno de los factores de riesgo más importantes que determinan que un sujeto con signos de infección tuberculosa, desarrollo una TB activa.

26. DIAGNOSTICO DE TB EN PACIENTES HIV+ • La interacción entre estas dos enfermedades repercute en el diagnostico de la TB, el cual suele ser dificultoso tanto en el aspecto clínico como microbiológico y muchas veces tardío, sobre todo en pacientes con inmunodepresión severa donde las presentaciones tienden a ser atípicas y diseminadas. Las radiografías normales, por ejemplo, pueden encontrarse en mas de 14% de los pacientes con cultivo positivo en el esputo.

27. El rendimiento de las baciloscopias y los cultivos en pacientes VIH disminuye significativamente. Esta situación frecuente en el VIH determina en muchos casos que el diagnostico se realice en base a la presentación clínica, los hallazgos radiológicos y otros indicadores de laboratorio.

28. Se debe sospechar TB en todas las personas VIH positivas que presenten manifestaciones pleuropulmonares. Se deben tomar muestras para baciloscopías de la expectoración si es posible y por fibrobroncoscopía con lavado, cepillado y biopsia.Se debe realizar PPD que cuando la población de CD4 baja, es negativo. También se deben realizar hemocultivos para micobacterias y mielocultivos. Debido a que la infección es diseminada es aconsejable tomar muestras biópsicas de médula ósea, hígado y ganglios linfáticos. Por lo tanto en las fases avanzadas de la enfermedad debe ser estudiado todo material, ya sea secreción, humor o tejido, en busca del bacilo.

29. TB MILIAR

30. Categorias diagnosticas: • TB confirmada: aislamiento mediante cultivo de Mycobacterium tuberculosis. • TB altamente probable: identificacion de granulomas o caseum en citología o histopatología o baciloscopía, al examen directo positiva (tinción de Zihel-Neelsen); adenosindeaminasa (ADA) en liquido pleural. • TB probable: remisión de la fiebre antes de los 15 días del inicio de tratamiento y paciente vivo al alta.

31. Excepciones al tratamiento habitual de tuberculosis en el caso de pacientes VIH+: 1) El esquema isoniazida-rifapentina semanal no debe ser usado en la fase de continuación en ningún caso. Cuando se usa el esquema isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol por 4 meses como fase inicial, continuando con dos meses del esquema isoniazida-rifampicina por 2 meses.

32. 2) El esquema isoniazida-rifampicina dos veces a la semanal no debe ser usado en la fase de continuación en casos con menos de 100 CD4+. En estos casos, se debe administrar diario o tres veces a la semana, cuando menos. • En casos con más de 100 CD4+, se puede considerar el uso dos veces a la semana

33. La duración mínima de tratamiento debe de ser de 6 meses • En casos donde se observa una respuesta muy lenta o subóptima, se debe considerar alargar el periodo de continuación a 7 meses para un total de 9 meses de tratamiento

34. En pacientes pediátricos se recomienda un mínimo de tratamiento de 9 meses. • No es aconsejable iniciar tratamiento antirretroviral y antituberculoso al mismo tiempo por lo complejo de ambos, el número de medicamentos y la carga de pastillas • Esto implica un mayor potencial de interacciones y toxicidades superpuestas • En general, se aconseja iniciar el tratamiento antituberculoso primero.

35. TRATAMIENTO • Interacción farmacológica • Aparición de resistencia

36. El esquema debe de incluir rifampicina • INTRs e INtTRs no tienen interacciones importantes con antituberculosos • INNTRs e IPs, por su relación con el citocromo P-450 pueden tener interacciones importantes

37. Rifampicina e Inhibidores de proteasa: • Las recomendaciones de CDC mencionan que rifampicina se puede utilizar con: • Efavirenz + 2 INTRs • Ritonavir + 2 INTRs • Saquinavir/ritonavir + 2 INTRs No debe utilizarse en combinacion con indinavir ni con nelfinavir

38. REACCIONES PARADOJICAS • Exacerbación de síntomas, signos o hallazgos radiográficos después de iniciar tratamiento antituberculosos • Se debe a reconstitución inmune o por el tratamiento antituberculosos per se • Un reporte mostró 36 % de pacientes con reacciones paradójicas al iniciar tratamiento antituberculoso.

39. Reacciones paradójicas: fiebre elevada, aumento de tamaño e inflamación de ganglios linfáticos, nuevas linfadenopatías, lesiones del SNC que se expanden, empeoramiento de infiltrados pulmonares y mayor derrame pleural • Se debe descartar falla del tratamiento antituberculoso antes de atribuirlo a reconstitución inmune

40. Las reacciones paradójicas no severas se deben de tratar sintomáticamente sin cambiar el tratamiento antituberculosos • Las reacciones paradójicas severas se pueden tratar con prednisona o metilprednisolona iniciadas a 1 mg/kg y reducida gradualmente después de una o dos semanas

41. MULTIRRESISTENCIA AL TRATAMIENTO: Resistencia: cuando menos a isoniacida y rifampicina. Importancia : • Pobre respuesta al tratamiento • Prolongación del periodo bacilífero • Aumento de los costos de atención • Aumento de la duración del tratamiento • Malos desenlaces clínicos • Alta mortalidad ( 72 - 89 % en VIH + )

42. Tratamiento inicial ineficaz • Duración inadecuada • No reconocer resistencia • Añadir un solo medicamento a un régimen en falla • Niveles subóptimos • Mal apego

43. IMPORTANTE Es importante recordar la frecuencia de anergia en pacientes VIH + : • Hasta 75 % de pacientes VIH + con menos de 200 CD4 son anérgicos Hasta 50 % con CD4 entre 200 y 400 • Hasta 20 % con CD4 mayores a 400

44. Resistencia Sospecha de resistencia adquirida : • Historia de tuberculosis en los dos años previos. • Tratamiento cuando menos de 8 semanas de duración • Antecedentes de tratamiento inadecuado

45. Sospecha de resistencia primaria : • Antecedentes de exposición a Tb resistente • Infección adquirida en hospital, prisión, albergue con historia de Tb resistente • Progresión clínica o radiológica a pesar de 4 semanas o más de tratamiento supervisado con un esquema adecuado

46. TRATAMIENTO DE LA RESISTENCIA Idealmente se debe basar en un ensayo de resistencia • Tratamiento empírico : cuando menos dos medicamentos nuevos y ajustar posteriormente con ensayo de resistencia • El tratamiento debe incluir cuando menos 3 y de preferencia 4 medicamentos que no se hayan usado y a los cuales la cepa sea sensible

47. Medicamentos de segunda línea : • Ciprofloxacina, 750 - 1,500 mg VO, Molestias gástricas, cefalea, absorción disminuída con antiácidos • Ofloxacina, 600 - 800 mg VO Efectos indeseables semejantes a ciprofloxacina • Estreptomicina, Kanamicina, amikacina o capreomicina, 15 mg/kg IM o IV. Oto y nefrotoxicidad

48. PREVENCION • Identificación de pacientes VIH + y profilaxis con isoniacida o rifampicina , o pirazinamida en caso de resistencia y PPD periódicos • Identificación temprana de pacientes con TB activa. Atención a pacientes con enfermedad pulmonar • Atención a presentaciones clínicas o radiológicas atípicas • Acceso a un buen laboratorio de microbiología

49. OTRAS INFECCIONES…

50. Micobacteriasatipicas - HIV • La infección diseminada por el complejo MycobacteriumAvium y otras mycobacterias (M. Kansasii, M. Fortuitum, M. Ulcerans, M. Haemophilus) son de peresentación cada vez mas frecuente en los pacientes con HIV- SIDA avanzado. La enfermedad provocada por el complejo MAI es habitualmente diseminada. A nivel histopatológicode las lesiones hay: poca reacción inflamatoria, ausencia de granulomas, presencia de grandes conglomerados de gérmenes. En pacientes con SIDA la principal disfunción inmunitaria que permite la diseminación de la infección por el complejo MAI es un defecto de la función de los macrófagos, el poder patógeno de estas mycobacterias es inferior al del Bacilo de Koch, por lo que su presentación tiene lugar en condiciones de mayor deterioro inmunitario.