Notre environnement et le risque de cancer : est-ce si grave, docteur ?

1. Notre environnement et le risque de cancer : est-ce si grave, docteur ? Denis Zmirou-Navier Université Henri Poincaré-Nancy 1 Inserm ERI n°11

2. Plan de l’exposé Evolution récente de l’incidence du cancer en France Estimer une fraction attribuable à un facteur « causal » Quelle fraction attribuable aux agents environnementaux ? La pollution atmosphérique : « un modèle » Conclusions : voies pour la recherche et l’action

3. Augmentation de l’incidence Augmentation de la population Progrès du diagnostic et du dépistage Vieillissement de la population « Vraie » augmentation du risque Augmentation du nombre de cas de cancers en France Une augmentation de l’incidence ? Source: Remontet L, Buemi M, Velten M, Jougla E, Estève J. Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000. Éditions InVS, 2002

4. Hommes Femmes Mélanome Prostate Foie Mésothéliome Lymphomes MNH Thyroïde Myélomes multiples ReinCerveau et snc Leucémies aiguës Pancréas Vessie Colorectal Tous cancers +5,90% Mélanome Mélanome Mésothéliome Thyroïde Poumon MélanomeRein Lymphomes MNH Foie Cerveau et snc SeinPancréas Myélomes multiples Leucémies auguës Tous cancers Prostate +5,30% Prostate +6,80% Mésothéliome Mésothéliome Foie +4,80% Foie Thyroïde Thyroïde +4,80% Mésothéliome Mésothéliome +4,80% +4,40% Poumon Poumon Lymphomes MNH Lymphomes MNH +3,80% +4,30% Mélanome Mélanome +2,90% Thyroïde Thyroïde +3,80% Rein Rein Myélomes multiples Myélomes multiples +2,70% +3,50% Lymphomes MNH Lymphomes MNH Rein Rein +2,70% +3,40% Foie Foie Cerveau et SNC Cerveau et SNC +2,30% +3,00% Cerveau + SNC Cerveau + SNC Leucémies aiguës Leucémies aiguës +1,50% +2,40% Sein Sein Pancréas Pancréas +1,30% +2,00% Pancréas Pancréas Vessie Vessie +1,10% +2,00% Colorectal Colorectal Myélomes multiples Myélomes multiples +1% +1,00% Tous cancers Tous cancers Leucémies aiguës Leucémies aiguës % +1,30% % +1,40% Tous cancers Tous cancers 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 Des évolutions très variées selon la localisation Méthodes/critères diagnostiques, dépistage, « pression étiologique » ? ? Taux annuel moyen d’augmentation des cancers en France (1978-2000) (>1 %) (standardisé sur l’âge) Le cancer du poumon : « Un train peut en cacher un autre »

5. La « fraction étiologique du risque »(FER; ou « risque attribuable ») Comment estimer la part attribuable à tel ou tel facteur de risque ? • Une condition : une causalité « solide » • Une fonction de la prévalence de l’exposition [P(E)] et du risque relatif (RR) qui lui est associé: FER = [P(E)(RR–1)] / [1+ P(E)(RR-1] (« exposé/non exposé ») Si l’exposition comporte k classes (fi=proportion de classe k) : FER = [S fiP(Ei)(RRi–1)] / S fi[1+ P(Ei)(RRi-1] k k i=0 i=0 *Source: Bénichou J. In « Cancer. Approche méthodologique du lien avec l’environnement » Inserm 2005 (Coll. Expertises collectives)

6. Critères de causalité • « Critères de Hill »* • Classification du CIRC**; le « poids de l’évidence »(plus de 900 agents, mélanges ou circonstances d’exposition depuis 1971) : • groupe 1  : substance cancérogène (n = 100); • groupe 2A : substance probablement cancérogène (n = 68) ; • groupe 2B : substance possiblement cancérogène (n = 246) ; • groupe 3  : substance inclassifiable (n = 516); • groupe 4  : substance probablement non cancérogène (n = 1). • Autres classifications: US-EPA, UE … * Sir Austin Bradford Hill. The environment and disease : association or causation ? 1965 ** http://monographs.iarc.fr

7. « 80 % des cancers sont dus à l’environnement » Palsembleu! • Une définition généreuse de l’« environnement » • Cancers : des ‘causes’ variées (et non exclusives) • liés aux comportements* (tabac, alcool, obésité …) • liés à des déterminants génétiques • liés à l’environnement (qualité** des milieux de vie/travail) • liés à on ne sait quoi (« idiopathiques ») • Des choix (méthodologiques) aux sérieuses conséquences * pour une part, socialement déterminés ** chimique, physique, microbiologique

8. « Une causalité solidement établie » Le rapport des Académies (2007) : seuls les cancérogènes de classe 1 du CIRC « Les facteurs de risque non héréditaires totalisent 46 % des cancers chez l’homme et 32 % chez la femme » … et les facteurs environnementaux, moins de 5 % • Exclus: • Radon* à domicile • Pollution atmosph. • Agents profession. • classés 2A (14) • Dioxine* • autres • * classe 1 + % de tous les cancers

9. Tabac et pollution atmosphérique :« le nuage de fumée » • Amiante (expo environ.) : 3 % • Tabac passif (dom. + travail): 1,6 % • Radon résidentiel : 4,5 % • Pollution atmo (PM2.5) : 10,7 % • [Carcinogènes professionnels: 9 % (Driscoll • et al, 2005)] Fractions étiologiques : « environnementales » (Bofetta P*, 2006: UE à 15) Homme Femme 30 27 000 morts/an *Bofetta P. Human cancer from environmental pollutants: the epidemiological evidence. Mut Res. Gen Tox Env Mut

10. Causalité ? Cohortes récentes avec mesure des « expositions » : 11 1- Etats-Unis

11. 2- Etudes de cohortes (suite : Europe) *Seulement 60 cas cancer poumon; « vivre à prox. trafic »: RR=1·94 (1·08–3·48) ** Calcul SIR à partir données du registre des cancers d’Amsterdam

12. Etudes cas-témoins (7 plus récentes de 12) * Etude cas-témoins nichée dans LGT

13. Genotox’ER : résultatsGénotoxicité des extraits organiques des particules « personnelles » ^ « Moment » de la comète, hiver, Ile de France (adultes + enfants) Tests comètes (moment) NO2 et HAP (ng/m3) Comètes *** : < 10-4 ; ** : < 10-2; * : < 5% ; - : > 50 %

14. 3 µm

15. Cancer et pollution atmosphériqueEstimer un impact ? Europe des 15 (Boffetta et Nyberg, 2003, Br Med Bul) Estimation minimaliste (FER : 3.6 %): 7000 cas de cancer du poumon par an AFSSE 2003 (FER : 6,4 %) : 670 [90 – 1260] cas en 2002(référence 4,5 µg/m3) (France; pour une population adulte urbaine de 15 millions hbts; grandes villes) InVS-APHEIS (juin 2005):Dans 23 villes d’Europe (23 millions hbts), 1 901 décès/an par cancer du poumon pourraient être évités, au long cours, par une réduction à 15 μg/m3 des immissions des PM2.5, par rapport aux valeurs 2000. Etude européenne GenAir (2007): Fraction attribuable à la pollution atmosphérique = 5 % (habiter près voirie > 10 000 v/j) ou 7 % (NO2 > 30 µg/m3) (Vineis et al, 2007, Environ Health)

16. Conclusions (1) Expositions environnementales aux particules atmosphériques et risque sanitaire en milieu urbain :un sujet toujours d'actualité Des risques « faibles » (RR # 1,1-1,8), mais une prévalence élevée de l’exposition (urbanisation ; pays en développement +++) impact de santé publique Une recherche nourrie et interdisciplinaire Poursuivre les efforts (réglementaires, technologiques, aménagement urbain): des normes plus ambitieuses UE Cohérence avec la réduction des gaz à effet de serre

17. Conclusions (2) Risques environnementaux : améliorer les connaissances - facteurs de susceptibilité * l’âge à l’exposition (fenêtres « critiques ») * protection/fragilisation par le régime alimentaire * environnement et génétique - inégalités de la répartition spatiale et sociale de l’exposition et des risques Un discours raisonnable et rationnel Quel est le degré de connaissance « suffisant » pour agir ?

18. « Tout travail scientifique est incomplet – qu’il soit d’observation ou d’expérimentation. Tout travail scientifique est susceptible d’être questionné ou modifié par un savoir qui change. Cela ne nous confère pas le droit d’ignorer le savoir que nous avons déjà, ni celui de différer une action que celui-ci semble requérir à un certain moment. » Sir Austin Bradford Hill (1897-1991) The environment and disease : association or causation ? Proc. R. Soc. Med, 1965, 58, 295-300