PREEKLAMPSIE, EKLAMPSIE, HELLP SYNDROM

1. PREEKLAMPSIE, EKLAMPSIE, HELLP SYNDROM Vypracovala Monika Žižlavská Odborná konzultace:MUDr.Václav Žižlavský Použitá literatura:Porodnictví – MUDr.Aleš Roztočil Porodnictví – MUDr.Hájek www stránky

2. Preeklampsie - definice • těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity • Též EPH gestóza – odráží 3 příznaky E-edém, P-proteinurie, H-hypertenze

3. Epidemiologie • Incidence: 4 až 8 % • Perinatální mortalita: 4 až 28 ‰ • Prematurita: 15 až 40 %

4. Patogeneza • poškození cévního endotelu • důsledek: vazospasmus • důsledkem abnormálně mělké invaze spirálních arteriol je placentární dysfunkce

5. hypertenze proteinurie edémy přírůstek hmotnosti cefalea poruchy vizu epigastrická bolest nauzea, zvracení oligurie edém plic cyanóza Diagnostická kritéria

6. Laboratorní ukazatele • Kyselina močová – hodnoty větší než 360 mmol/l svědčí pro eklampsii • Kreatinin – clearance kreatininu je u fyziol.gravidity 2 – 2,5 ml/s • Jaterní testy – AST,ALD,LDH – jejich nárust svědčí pro rozvoj preeklampsie • Hemoglobin/hematokrit – zvýšení, v důsledku snižování intravaskulárního objemu • Trombocyty

7. Vyšetřovací algoritmus • Dispenzarizace • Úzká spolupráce s internistou • Včasná hospitalizace

8. Profylaxe není žádná známá prevence, jen doporučení: Dieta : více jak 80 g bílkovin, spotřeba soli na dolní hranici, příjem více než 2 litrů tekutin, Odpočinek: horizontální poloha na levém boku kys. Acetylsalicylová Kalcium

9. Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie • Methyldopa - pomalý nástup účinku • Dávkování 125 – 250 mg obvykle 3x denně • Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) • u nás metoprolol (Vasocardin). • kratší biologický poločas – 3 hodiny • Vasocardin tbl. - obvykle 50 - 100 mg 3x denně • Blokátory kalciových kanálů • antagonisté kalcia nifedipinového typu I. generace – nifedipin (Cordipin) – akutní snížení TK • biologický poločas 2-3 hodiny

10. Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie • Cordipin - neretardované lékové formy: 5 - 10 mg, • Retardované lékové formy (20 - 40 mg denně ve 2 dílčích dávkách (nezaměnit !) • Diuretika Henleho kličky (Furosemid) • nedoporučována - nepříznivý vliv na placentární perfuzi • Indikace: hrozící či vyvinutý plicní edém, edém mozku • Saluretika – nepodávají se • Kontraindikovány: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) a antagonisté angiotenzinu II

11. Antihypertenzní terapie - těžká preeklampsie • Dihydralazin (přímá vasodilatancia - působení na cévní stěnu) • maximální účinek po 20 minutách • Nepresol inj. obvykle 25 – 50 mg v kontinuální infusi (přes infusní pumpu) s rychlostí infuse podle odpovědi TK • Labetalol (blokátor alfa a beta adrenergních receptorů) • současná nitrožilní aplikace verapamilu - riziko srdeční zástavy • Trandate inj. 20 ml /100 mg • nejlépe nitrožilní infusí o rychlosti 0,5 – 2 mg/min

12. Antikonvulzivní terapie • Magnesium sulphuricum • snižuje systémové i mozkové vazospasmy • hypotenzivní efekt a zvýšení průtoku ledvinami a dělohou • individuální dávkování – pomalu i.v. 20 - 30 ml 20% inj. roztoku (tj. 4 – 6 g) během 20 minut s následnou kontinuální infusí: rychlostí 1 až 2 g za hodinu. • předávkování magnézia: dechová frekvence < 15 dechů za minutu, nevýbavný patelární reflex, oligurie, hypermagnezémie • antidotum - Calc. chloratum 1g či Calc. gluconicum 960 mg i.v. • Benzodiazepiny • Apaurin (Seduxen) 10 mg i.m., intravenózně - křečový stav

13. Ukončení těhotenstvíindikace ze strany matky • těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5g/24 hodin) při léčbě • oligurie < 400 ml /24 hodin • iniciální prodromy eklampsie • iniciální či rozvinuté stadium plicního edému • zvyšující se proteinurie • vzestup jaterních enzymů • stoupající hladina kyseliny močové v séru či kreatininu (urey) • abrupce placenty • příznaky rozvoje DIC • trombocytopenie • HELLP syndrom • po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu

14. Ukončení těhotenstvíindikace ze strany plodu • známky ohrožení plodu – akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie) • známky IUGR plodu

15. Terapie za porodu • antihypertenzní a antikonvulzní terapie • respektování indikací ze strany matky i ze strany plodu k okamžitému ukončení porodu • vedení porodu per vias naturales - kontinuální kardiotokografické sledování plodu s možností využití pulzní oxymetrie • ve II.době porodní  výkyvy tlaku - omezení tlačení - použití forcepsu • po porodu placenty - instrumentální revize dutiny děložní – trofoblast • prevenci tromboembolických komplikací - miniheparinizace (Fraxiparine 0,3 – 0,4 ml) podaná 2 hodiny před porodem a dále po 24 hodinách do stabilizace stavu

16. Terapie v šestinedělí • kojící - identické léky jako před porodem - ne vyšší dávky betablokátorů - možné bradykardie novorozence • obvykle postupné snižování krevního tlaku a snížení či vysazení medikamentózní léčby • antikonvulzní terapii magnéziem ukončujeme až 48 hodin po porodu • propouštíme do domácího ošetřování: • je-li krevní tlak při medikamentózní léčbě stabilizován a korigován (obvykle nepřesahuje-li TK 140/90) • není-li proteinurie za 24 hodin > 2,0 g/l • je-li zajištěna dispenzarizace do normalizace všech sledovaných parametrů • Za 6 týdnů po porodu je vhodné kompletní interní vyšetření a za 6 měsíců vyšetřujeme funkci ledvin.

17. Komplikace preeklampsie • eklampsie (nejzávažnější komplikace) • abrupce placenty !!! • poruchy hemostázy (DIC, TEN) • encefalopatie – krvácení do CNS • nefropatie • hepatopatie • kardiomyopatie

18. EklampsieÚvod • Eklampsie (dle WHO a EAPM) - s císařským řezem, hysterektomií do 48 hodin po porodu a forcepsem či vakuumextrakcí je indikátorem perinatální mateřské morbidity • Snížení frekvence eklampsií - z 1 případu na 820 porodů v 50. letech na 1 případ na 3800 porodů v současné době (pokles - důsledkem plošného screeningu, včasné hospitalizace)

19. Definice • Eklampsie - záchvat tonicko - klonických křečí, navazujících natěžkou nebo superponovanou preeklampsii, nemajících příčinu v jiné mozkové patologii. • Vyjímečně - vznik bez předchozí fáze těžké preeklampsie • Vzácně - komatózní stav bez stadia křečí – eclampsia sine eclampsia (tichá eklampsie bez křečí, po prudkých bolestech hlavy nastoupí bezvědomí)

20. Etiologie • Příčinou eklampsie je neadekvátně léčená či neléčená preeklampsie

21. Patogeneze • generalizovaný vazospasmus následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně) • patologicko – anatomicky: mnohočetné lézešedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení • nejčastější nálezy: edém kůry s petechiemi, subkortikální petechie, krvácení v bílé hmotě mozkové i do bazálních ganglií

22. Klinické příznaky • Fáze prodromální : neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy laterálně, silné bolesti hlavy, bolest v epigastriu, nauzea, zvracení • Fáze tonických křečí: svaly žvýkací (nebezpečí poranění jazyka), svaly hrudníku a bránice (apnoe) svaly šíjové, zádové, horních končetin (opistotonus, boxerské postavení horních končetin, zaťaté pěsti) Po několika vteřinách přechází stav do fáze klonických křečí. • Fáze klonických křečí: trvá i několik minut, nekoordinované pohyby těla, chrčivé dýchání, cyanóza, přechod do do kómatu • Kóma: hluboké kóma s mydriázou zornic, hyporeflexií, hlubokým dýcháním, trvání - i několik hodin. Po probuzení - úplná amnézie. Nenásleduje-li správná léčba - opakování záchvatu a nakupení křečových period tzv. status eclampticus

23. Diagnóza • podle příznaků a anamnézy • hodnoty TK 160–200/100–120 mm Hg (21–27/14-16 kPa), masivní proteinurie, generalizované edémy • oligurie až anurie • zvýšení hematokritu • v močovém sedimentu granulované válce • na počátku záchvatu hyperreflexie (patelární reflex výrazně pozitivní), tonické křeče přecházejí v klonické • pacientka se dusí (pokousaný jazyk, pěna u úst), délka záchvatu ½ až 2 minuty, následuje hluboké bezvědomí (minuty, hodiny) • následná amnézie

24. Terapie Řešení eklamptického záchvatu - porodník s anesteziologem: - udržení průchodnosti dýchacích cest - dobrou oxygenace - podání antikonvulzní a antihypertenzní terapie - ukončit těhotenství (těhotná je ohrožena udušením z křeče žvýkacího svalstva a zapadlým jazykem s možnou aspirací žaludečního obsahu při křeči bránice)

25. Diferenciální diagnostika • epilepsie CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie! • hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy) • konvulzivní stavy ze zvýšeného nitrolebního tlaku • pancreatitis • Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen

26. HELLP syndrom

27. Charakteristika • 1982 - Weinstein • součást progrese onemocnění preeklampsií • H - mikroangiopatická hemolytická anémie • EL - elevace jaterních enzymů • LP - snížený počet destiček • konec II. a III.trimestr gravidity

28. Rizikové skupiny • primipary s krátkou anamnézou nechráněného pohlavního styku • multipary při změně partnera • vyšší věk, rasa • chronická onemocnění ledvin, jater, diabetes, hypertenze • nositelky trombofilních mutací • nositelky antifosfolipidového syndromu • heterozygoti pro LCHAD ( long chain 3- hydroxy-CoA- dehydrogenáza,pokud plod je LCHAD deficientní

29. Incidence • úroveň prenatální péče • USA - 7,6 případu / 1000 živě narozených dětí, u těžkých preeklampsií 24,4% • ČR - 4-5 případů / 1000 porodů • řada případů peripartálně nediagnostikovaných

30. Klinické symptomy • epigastrická bolest • bolest v pravém hypogastriu + bolest v pravé podklíčkové krajině • epigastrická bolest s propagací do zad při iritaci pankreatu • nauzea, případně i zvracení • bolest hlavy • orgánové poruchy • 50 % absence klinických symptomů • hypertenze se vyvine u většiny pacientek • proteinurie je závažnější

31. Akutní steatóza jater TTP HUS Těžká preeklampsie ITP Nemoci žlučníku Diabetes insipidus Gastroenteritis Glomerulonefritis Peptický vřed Pyelonefritis Systémový lupus erythematodus Virové hepatitidy Diferenciální diagnostika

32. Orgánová morbidita • kardiopulmonární poruchy • poruchy CNS • jaterní poruchy • eklamptický záchvat • hematologické poruchy • císařský řez

33. Kardiopulmonární poruchy • nekardiogenní plicní edém • RDS dospělých • srdce nebývá většinou postiženo - srdeční selhání z městnání jen u preexistujícího srdečního onemocnění

34. Poruchy CNS • transitorní kortikální slepota • serósní odchlípnutí makuly a retiny • cévní spasmy • hemorhagie • edém mozku • eklamptický záchvat 3,8x častější

35. Jaterní poruchy • subkapsulární hematom • ruptura jater s hemoperitoneem • jaterní selhání

36. Poruchy ledvin • Glomerulární endotelióza •  průtok krve, glomerulární filtrace • oligurie • těžká proteinurie • hyperurikémie • hypokalcurie •  exkrece sodíku • suprese systému renin-angiotenzin

37. Hematologické poruchy • hemolýza červených krvinek • konsumpční trombocytopénie • aktivace koagulace • konsumpce fibrinogenu • pokles AT III • rozvoj DIC

38. Císařský řez • ztráta krevní • operační komplikace • handycap pro další těhotenství • sepse

39. HELLP syndrom a plod • horší perinatální ukazatele • nezralost • intrauterinní smrt plodu • syndrom náhlého úmrtí

40. Primární prevence • není známa • kalcium - stabilizace b. membrán • malé dávky aspirinu

41. Sekundární prevence • vyhledávání rizikových skupin těhotných • včasná diagnóza časných stádií preeklampsie • intervaly prenatálních kontrol ne delší než 2 týdny po 24.g.t.

42. Léčba • Jedinou kauzální léčbou bezpečnou pro těhotnou žen i pro plod je včasné ukončení těhotenství!!!!

43. klid na lůžku a hospitalizace timing porodu antiagregační látky antihypertenziva antikonvulziva kortikoidy stabilizace koag. poměrů týmová spolupráce konzervativní léčba selhává drtivá většina končí per sectionem pečlivá peroperační příprava Léčba

44. ……. děkuji za pozornost