病案讨论

1. 病案讨论

2. 病案介绍 • 一般情况：徐xx，男，23岁，未婚，浙江青田人。 • 主诉：发作性昏迷、抽搐、口吐白沫伴行为怪异4年余。 • 现病史：患者自幼与同龄人相比智力低下，小学5年级时经老师劝退后未再上学。2009年无明显诱因下渐起出现言语重复、脾气暴躁、抽烟、砸东西、打人等怪异行为。并常自言自语，称“听见一个女人和自己说话”，曾无故外出不归3天，家人问其去哪，诉“我骑自行车去二姨家”，曾在丽水二院住院治疗，诊断为“分裂症”

3. 病案介绍 予服“喹硫平”等药物治疗，具体剂量不详。病情好转不明显，回家后仍时常外出不归，言行紊乱，有时有冲动行为。2010年患者随父亲在丽水打工，在工地上突然出现昏迷、口吐白沫、抽搐、脚弓反张等症状，未送至医院治疗，数分钟后自行缓解。患者先后在湖州精神病院治疗1次，住丽水二院治疗5次。诊断为“精神发育迟滞伴发精神障碍”，具体治疗不详。2011年9月患者在青田康宁医院住院治疗，诊断“1.未定型分裂症 2.精神发

4. 病案介绍 育迟滞”，予“利培酮、氯氮平、阿普唑仑、心得安”等药物治疗。效果不明显。患者在各医院住院过程中，发作性的昏迷、抽搐、口吐白沫、脚弓反张等症状出现7、8次但均未做出诊断和治疗。为进一步诊治，于今日入住我科。发病以来，患者存在昏迷、抽搐等症状，存在冲动、外跑行为。否认发热、头痛、恶心、呕吐史。否认消极、自杀、自伤史。饮食、睡眠正常。大小便规则自理。

5. 病案介绍 入院诊断：1.癫痫所致精神障碍 2.精神发育迟滞 治疗方案：1.三级护理 2.测脉搏 3/日 3.脑电图检查（24小时动态脑电图） 4.完善相关辅助检查

6. 病案介绍 药物治疗：富马酸喹硫平片（0.3g /早，0.2g/晚）、利培酮1mg 1/日、氯氮平片25mg 2/日、阿普唑仑片（0.4mg /日，0.8mg /晚）盐酸普萘洛尔片10mg 2/日、托吡酯片0.1g/晚、美能3片 3/日。 药物调整：恢复昼夜节律，情绪逐渐平稳。 富马酸喹硫平片：0.3g /早，0.2g/晚 → 停 利培酮：1mg 1/日 →停 佳乐定：0.4mg 1/日，0.8mg /晚→0.4mg/晚 氯氮平：25mg 2/日 → 25mg/早 50mg/晚 托吡酯片：0.1g/晚→0.1g/早，0.1g/晚

7. 病案介绍 目前状况：夜晚睡眠可，情绪较入院时平稳，未见明显幻觉妄想。食欲正常，大小便正常。抽烟、怪异行为仍存在，手抖症状有所改善。目前未出现癫痫大发作。脑电图未见异常，我院无24小时动态脑电图。 主任意见：观察一个月，是否癫痫大发作，若无出院。

8. 讨论 • 相关概念 • 精神发育迟滞（70） • 癫痫所致精神障碍（02.6）

9. 讨论 • 相关概念: • 精神发育迟滞（CCMD-3 ：70） • 轻度精神发育迟滞（70.1） • [诊断标准] • 1 智商在50~69之间，心理年龄约9~12岁； • 2 学习成绩差（在普通学校中学习时常不及格或留级）或工作能力差（只能完成较简单的手工劳动）； • 3 能自理生活； • 4 无明显言语障碍，但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。

10. 讨论 • 中度精神发育迟滞（70．2） • [诊断标准] • 1 智商在34~49之间，心理年龄约6~9岁； • 2 不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可从事简单劳动，但质量低、效率差； • 3 可学会自理简单生活，但需督促、帮助； • 4 可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。

11. 讨论 • 重度精神发育迟滞（70．3） • [诊断标准] • 1 智商在20~40之间，心理年龄约3~6岁； • 2 表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动； • 3 生活不能自理； • 4 言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流

12. 讨论 • 极重度精神发育迟滞（70．4） • [诊断标准] • 1 智商在20以下，心理年龄约在3岁以下； • 2 社会功能完全丧失，不会逃避危险； • 3 生活完全不能自理，大小便失禁； • 4 言语功能丧失。

13. 极重度精神发育迟滞

14. 讨论 • 相关概念: • 癫痫所致精神障碍 • 诊断标准（CCMD-3 ：02.6） • 【症状标准】 • 1.符合器质性精神障碍的诊断标准； • 2.存在癫痫的证据； • 3.精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。

15. 讨论 • [严重标准] 社会功能受损。 • [病程标准] 分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等）为迁延必病程。

16. 讨论 • 癫痫所致精神障碍 • 指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍。由于累及的部位和病理生理改变不同，导致的精神症状各异。可分为发作性的、持续性精神障碍两类。前者为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，可短暂精神分裂症样发作，发作具有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者为分裂症样障碍、人格改变，可智能损害等。

17. 癫痫所致精神障碍

18. 讨论 • 临床表现 • （一）发作前精神障碍 • （二）发作时精神障碍 • （三）发作后精神障碍 • （四）发作间精神障碍

19. 讨论 • 发作前精神障碍 • 主要指癫痫发作的先兆和前驱症状 • 1.先兆的表现可为简单的感觉运动异常，也可为复杂的思维和情感异常，持续时间多为数秒钟 • 2.典型的前驱症状包括易激惹、忧虑、淡漠、反应迟钝等，偶尔有精力充沛和植物神经系统改变，常预示癫痫发作即将到来

20. 讨论 • 发作时精神障碍 • 1.特殊感觉性发作，幻觉、错觉 • 2.内脏感觉性发作，腹气胸气上升感，心悸、腹痛、肠鸣 • 3.记忆障碍发作，似曾相识感、陌生感、环境失真感 • 4.思维障碍发作，强迫思维 • 5.情感障碍发作，恐惧、愤怒、抑郁 • 6.自动症，意识障碍、无目的的行走，骑车，外出游荡，不知回家。

21. 讨论 • 发作后精神障碍 • 意识模糊，定向障碍，反应迟钝，有生动幻觉及各种自动症，也有情感爆发。

22. 讨论 • 发作间精神障碍 • 1.癫痫性人格障碍 • 2.急性分裂样精神病 • 3.慢性分裂样精神病 • 4.癫痫性遗忘综合征 • 5.癫痫性痴呆 • 6.癫痫性精神病 • 7.癫痫性神经综合症

23. 讨论 • 本病诊断主要根据既往有癫痫发作史，脑电图检查对癫痫的诊断有重要价值，90%的癫痫患者有脑电图的异常。对病程长而症状不典型的患者则需要多次重复的做脑电图检查，必要时尚可给予抗癫痫药物作诊断性治疗，若精神症状及脑电图在用药后均有改善，则可作为诊断的依重要据。

24. 讨论 • 治疗 • 控制癫痫发作+控制精神症状 • 抗癫痫药物+抗精神病药物 • 注意：许多抗精神病药（氯氮平等）及抗抑郁药（三环、四环类)均会降低癫痫阈值，引起癫痫发作。 • 对有人格改变的患者，应加强管理和教育，进行心理治疗和工娱治疗等康复措施。

25. 谢谢