能力质量安全

能力质量安全 国家卫生计生委医政医管局管仲军 2014年9月

主要内容 4 3 6 2 1 5 我国医疗服务体系改革发展的历史和经验我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题发展中国特色的医疗服务体系的原则和要求我国医疗质量管理的相关法律、法规发展我国医疗质量管理的基本要求实施临床路径管理，提升医疗服务品质 2

一、我国医疗服务体系改革发展的历史和经验 • 城市-省、市、县三级公立医院网络； • 农村-县、乡、村三级医疗卫生服务网络； • 作用-解决当时看病就医问题，形成分级医疗模式，用仅占世界2%的卫生资源承担了我国人民的看病就医问题。建立公立医院三级网历史回顾 • 计划经济体制带来的4个问题： • 国家办、大锅饭、一刀切、不核算 • 两个对策：宏观层面“国家、集体、个人一起上”；微观层面“多劳多得、优劳优得”，微观搞活调动了医务人员的积极性。建立微观搞活运行机制 • 1998年建立城镇职工基本医疗保障制度 • 2003年起建立新型农村合作医疗制度 • 经过十几年的时间，建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本医疗保障制度。发展医疗保障事业

调动医务 人员积极性一、我国医疗服务体系改革发展的历史和经验遵循卫生事业发展规律党和政府坚强领导从国情出发我国医疗卫生事业是党和政府工作的重要组成部分，党和政府始终紧紧抓住医疗卫生工作，这是保证医疗卫生事业持续健康发展的根本。经验总结走苏东和英国的路子，政府包不起；学习美国进行市场化，人民负担不起。中国模式：政府主导，市场调节，扩大投资，保住基本，发展特需。我国是发展中国家这一基本国情不变，医学科学的规律不变，党和政府的责任不变；我国医疗卫生事业应由政府主导，公益性为主，非营利为主。坚持“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、政府可操作”原则。充分调动医务人员的积极性，发挥主动性和创造性，我国医疗卫生事业才能越来越好。

医疗资源总量：医疗机构（截至2013年末） 三级：1787家（三甲：1079家）社区卫生服务机构 3.4万家全国医疗卫生机构总数： 97.4万乡镇卫生院 3.7万家二级：6709家村卫生室 65.4万家一级：6473家医院：24709家基层医疗卫生机构诊所（医务室） 18.5万家 5

医疗资源总量：医疗机构

医疗资源总量：医护人员（单位：万人）

医疗资源总量：医护人员

医疗资源总量：床位数 9

医疗资源总量：床位数 2013年全国医疗卫生机构床位总数618.2万张,其中三级医院床位167万张，二级医院床位195.2万张。 10

医疗服务数量

医疗服务数量 2013年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.1亿人次，同比增长6.2%。同比增长7.9% 医院诊疗人次27.42亿人次同比增长17.6% 三级医院诊疗人次12.38亿人次同比增长4.0% 二级医院诊疗人次10.92亿人次基层医疗卫生机构诊疗人次 43.24亿人次同比增长5.2% 13

医疗服务效率

医保情况 城镇职工基本医疗保险 2.65亿人城镇居民基本医疗保险 2.71亿人新型农村合作医疗制度 8.05亿人参合率98.3% 医疗救助制度政府医疗救助8051万人次，支出203.8亿元补充性商业健康保险基本医疗保障制度实现全民覆盖以上数据截至2012年底

二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题 “看病难、看病贵” • 看病难 • 我国的医疗资源城乡分布不平衡，有些疾病在基层还解决不了。 • 人民群众看病的要求不断提高，在没有实现分级医疗格局的情况下，大量患者进入城市，产生了“看病难”的问题。 • 看病贵 • 主要问题在于个人支付比例比较高。 • 在医疗保障事业相对滞后的情况下，任何人享受现代医学成果都是昂贵的。

二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题看病难+看病贵共同作用体制与机制不适应分级财政与医疗资源流动需求不适应；医疗服务格局与医疗服务需求不适应；投入和价格政策与深化医改目标不适应。资源配置不平衡城乡不平衡区域不平衡能力不平衡学科不平衡发展与保障不协调医疗服务事业和产业发展快，医疗保障事业相对滞后

二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题 18 分析我国医疗服务体系现状，存在一些突出的问题，主要表现为：（一）医疗资源总量不足，分布不均衡。我国医疗资源总量不足，特别是优质医疗资源缺乏，在城乡之间、区域之间分布不均衡。

二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题医疗资源总量城乡差距地域分布我国千人口医师数、护士数和床位数分别为2.06、2.05、4.55，总体仍然低于世界主要发达国家，与一般发展中国家相当。从地域分布来看，东部地区11个省份拥有三级医院852家；中、西部地区20个省份有三级医院928家；北京、上海、广东等东部发达地区明显高于中西部地区。对比城乡差距，2012年城市每千人口执业医师为3.19人、注册护士为3.65人，农村分别为1.4人、1.09人。高精尖技术、设施设备和医学专家向大型医疗机构过分集中，县级公立医院及基层医疗卫生机构的资源配置和服务能力明显薄弱。 19

二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题（二）医疗服务体系发展不均衡。三级医院的医疗服务效率指标远超过二级医院及基层医疗卫生机构，三级医院总体上超负荷运转。全国医院的病床使用率为89% 其中三级医院102.9%，二级医院89.5%，一级医院和乡镇卫生院分别为60.9%和62.8%。医院医师日均负担诊疗7.3人次其中三级医院8.3人次，二级医院6.9人次，一级医院6.5人次。医师日均负担住院床日数为2.6床日三级医院、二级医院和一级医院分别为 2.8、2.7和1.8床日。 20

二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题 2013年，全国医疗卫生机构出院人数1.91亿人，同比增长7.2%。三级医院诊疗和出院人次增长明显快于二级医院和基层医疗卫生机构。（二）医疗服务体系发展不均衡。同比增长9.6% 医院出院：1.39亿人同比增长15.1% 三级医院出院5424万人同比增长5.69% 二级医院出院6593万人 21

二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题医疗费用 2013年三级医院和二级医院次均住院费用分别为11725元和4968元，次均门诊费用分别为256.8元和166.2元乡镇卫生院和社区卫生服务中心的次均门诊费用则分别仅为52.7和86.5元。

二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题 23 （三）医疗机构功能定位不明晰，整体服务效率不高。区域卫生规划和医疗机构设置规划的引导约束性作用不强，不同级别、不同类别医疗机构的功能定位不明晰。

二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题二、我国医疗服务体系的责任与存在的主要问题 24 很多三级医院单纯追求规模扩张和简单重复建设，收治患者中疑难复杂的比例不高，不仅没有起到技术引领的作用，反而挤占了下级医疗机构的发展空间。在此基础上不同级别、不同类别医疗机构之间上下联动、分工协作的机制也不顺畅，影响了医疗服务体系整体效率的发挥。

三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求 25 （一）发展目标基础目标：布局合理、定位明确、规模适度、结构优化、功能完善、富有效率、符合国情和具有中国特色的医疗服务体系。发展目标：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗和科学就医格局。

三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求（二）建设原则 3.中心控制，周边发展原则。 1.属地化全行业管理原则。 2.整体布局、科学发展原则。 6.中西医并重原则。 4.综合控制，专科发展原则。 5.公立控制，民营发展原则。

三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求（三）基本要求 1、法定医院的历史方位基本要求 2、明确医院功能定位

三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求 28 （三）基本要求 3、实施医院分类与管理（1）按照举办主体分为政府办、社会办和私人办医院。（2）按照所有制形式分为公立医院和非公立医院（私立医院、民营医院）。（3）按照经营性质分为非营利性和营利性医院。政府不举办营利性医院。（4）按照功能任务和提供的医疗服务专业分类。

三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求 29 （三）基本要求 4、实施医院分级与管理一级综合医院二级综合医院三级综合医院各种类型的医疗机构在各个层级政府中的设置标准及依据；各项资源要素（人员、床位、空间）的配备标准、在各个层级各种类型机构中的分布及其依据参考《关于下发<医疗机构基本标准(试行)>的通知》（卫医发〔1994〕第30号）中相关内容。

三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求 30 （四）建设国家级区域医学（医疗）中心 1、功能定位通过建设国家级区域医学（医疗）中心，发挥优质医疗资源引领作用，带动区域内医疗服务能力得到提高，保障基层人民群众看病就医的需求，推动我国医疗服务体系向多中心、多层次发展，理顺患者流向，使基层人民群众能够就近就医，提高患者对医疗机构提供医疗服务满意度和医疗资源的使用效率。

三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求三、发展中国特色的医疗服务体系的目标、原则和要求 31 （四）建设国家级区域医学（医疗）中心 2、布局设想 3、设置标准及依据重点突出：医疗服务能力、教学能力、科研能力、医疗质量与安全等标准。专科医院按传染、肿瘤、口腔、精神、妇产、儿童六类分别制定。

四、我国医疗质量管理的相关法律、法规 Company name 医政医管局的主要职能是在不断完善法律法规体系的基础上，依法制定和组织实施对医疗机构、医务人员、医疗技术、医疗服务、医疗质量安全以及血液的管理规定和相关政策。医疗管理相关法律：《执业医师法》、《献血法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《精神卫生法》、《禁毒法》；行政法规：《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《人体器官移植条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗器械管理条例》、《戒毒条例》等。

四、我国医疗质量管理的相关法律、法规 • 主要依据：《医疗机构管理条例》（1994年颁布实施）配套文件：《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构设置规划指导原则》《医疗机构基本标准》《中外合资、合作医疗机构管理办法》等（一）医疗机构的准入和管理

四、我国医疗质量管理的相关法律、法规 主要制度： ——设置规划制度县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。医疗机构不分类别、所有制形式、隶属关系和服务范围，其设置必须符合规划。统一规划，统一布局，统一管理。 ——设置审批制度设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。设置医疗机构须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书。

——执业许可和登记制度 医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。申请医疗机构执业，必须具备相应条件： ◇设置批准书； ◇符合医疗机构基本标准（包括床位、人员、诊疗科目和科室设置、房屋、设备、注册资金、规章制度等）； ◇名称、组织机构、场所； ◇独立承担民事责任。医疗机构改变名称、场所、负责人、诊疗科目、床位，应办理变更登记手续。 ——校验制度不同规模的医疗机构校验期限不同。分为1年和3年。四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

四、我国医疗质量管理的相关法律、法规 （二）医务人员的准入和管理 1.医师管理主要依据：《执业医师法》（1998年颁布）配套文件：《医师资格考试暂行办法》《医师执业注册暂行办法》《医师定期考核管理办法》《外国医师来华短期行医暂行管理办法》等

主要制度： ——医师资格考试制度符合条件的医师可以申请执业医师考试、执业助理医师考试，考试合格（或老人老办法）者，获得《医师资格证书》。 ——医师执业注册制度医师执业，申请取得《医师执业证书》并经注册后，方可在注册的执业地点、执业类别、执业范围内执业。 ——医师定期考核制度受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。医师定期考核每两年为一个周期。中国医师协会承担医师定期考核工作。截至2013年底，全国注册的执业（助理）医师279.5万人。四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

2.护士管理 主要依据：《护士条例》（2008年颁布实施）配套文件：《护士执业资格考试办法》《护士执业注册管理办法》主要制度： ——护士执业考试制度 ——护士执业注册制度 ——护士考核和培训制度四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

3.医疗机构从业人员行为管理 主要依据：与医疗机构从业人员相关的法律法规和《医疗机构从业人员行为规范》（2012年颁布）主要内容： ——医疗机构从业人员基本行为规范 ——管理人员行为规范 ——医师行为规范 ——护士行为规范 ——药学技术人员行为规范 ——医技人员行为规范 ——其他人员行为规范四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

（三）医疗技术临床应用管理 1.人体器官移植技术管理主要依据：《人体器官移植条例》（2008年颁布）《刑法修正案（八）》配套文件：《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》《肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范》《造血干细胞移植、采集技术管理规范》《人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）》四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

四、我国医疗质量管理的相关法律、法规 ——2009年，制定《医疗技术临床应用管理办法》，对医疗技术临床应用，特别是涉及对人体健康、生命安全、社会伦理道德产生重大影响的医疗技术，实施准入管理。 ——2012年，制定《手术分级管理办法》，将手术分为四级，并实施准入管理。 2.医疗技术临床应用管理

（四）医疗质量和安全管理 1.临床用药管理 ——麻醉药品和精神药品管理 2005年，为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证该类药品的合法、安全、合理使用，国务院颁布实施《麻醉药品和精神药品管理条例》。医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当具备相应条件，经所在地设区市级人民政府卫生主管部门批准。并按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》规范管理。四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

——医疗机构药事管理 2011年颁布实施《医疗机构药事管理规定》，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。该《规定》对临床药事管理的组织机构、药物临床应用管理、药剂管理、人员配置管理进行了规范。 ——处方管理 2007年颁布实施《处方管理办法》，对医疗机构的处方管理、处方开具、调剂、保管等相关工作进行规范。四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

——抗菌药物管理 2012年，颁布实施《抗菌药物临床应用管理办法》，主要内容包括：建立抗菌药物临床应用分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测预警、干预与退出全流程工作机制。加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。明确监督管理和法律责任。四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

2.医疗器械临床应用安全管理 2010年,制定颁布《医疗器械临床使用安全管理规范》,对医疗器械临床使用中的诸环节，包括临床准入与评价管理、临床使用安全管理、临床保障管理及监管做出规定。 3.临床检验管理 2006年制定颁布《医疗机构临床实验室管理办法》，对医疗机构加强临床实验室质量和安全管理，开展室内质量控制和室间质量评价等作出规定。同时，颁布实施相关技术性规范和标准，主要包括《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》、《全国临床检验操作规程（第3版）》以及一系列卫生行业标准等。 4.放射诊疗管理 2006年颁布实施《放射诊疗管理规定》，对医疗机构开展放射诊疗的基本条件、放射诊疗的设置与批准、安全防护与质量保证、监督管理等做出规定。四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

5.传染病管理 依据《传染病防治法》，2005年颁布实施《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，要求医疗机构建立传染病预检、分诊制度。同时要求二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理；没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。 6.医院感染管理依据《传染病防治法》，2006年颁布实施《医院感染管理办法》，从管理层面进一步明确医院在预防和控制医院感染方面的责任、义务以及应当遵循的原则，强调卫生行政部门的监管职责，以维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全。四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

7.医疗废物管理 2008年，国务院颁布实施《医疗废物管理条例》，以全程化、集中化、无害化为原则，对医疗废物的分类收集、运送、无害化处置做出规定。医疗卫生机构履行对产生的医疗废物进行分类收集、暂存并交由经环保部门批准的医疗废物处置中心进行无害化处置。 8.医疗投诉管理 2010年，颁布实施《医院投诉管理办法（试行）》，加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益。《办法》对投诉管理机构及人员、医患沟通、投诉接待与处理、质量改进与档案管理等进行了规定。 9.院前急救管理 2008年制定颁布了救护车行业标准。2013年颁布实施《院前医疗急救管理办法》。四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

（五）医疗事故处理 主要法规：《医疗事故处理条例》（2002年颁布施行）《中华人民共和国侵权责任法》（2010年颁布施行）《中华人民共和国人民调解法》（2011年颁布施行）配套文件：《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准》主要内容： ——医疗事故的预防与处置 ——医疗事故的技术鉴定 ——医疗事故的行政处理与监督 ——医疗事故的赔偿四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

（六）血液管理 主要法规：《献血法》（1997年发布1998年施行）配套文件《血站管理办法》（1998年颁布，2006年修订）《血站质量管理规范》（2006年颁布实施）《血站实验室质量管理规范》《医疗机构临床用血管理办法》（1999年颁布2012年修订）《全国无偿献血表彰奖励办法》（2014年修订）四、我国医疗质量管理的相关法律、法规

主要制度： ——无偿献血制度通过广泛社会宣传动员，逐步取消政府指令性的献血任务指标，鼓励、提倡公民自愿无偿献血。 ——血站设置规划制度国务院卫生行政部门根据全国医疗资源配置、临床用血需求，制定全国采供血机构设置规划指导原则,并负责全国血站建设规划的指导。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当根据前款规定，结合本行政区域人口、医疗资源、临床用血需求等实际情况和当地区域卫生发展规划，制定本行政区域血站设置规划，报同级人民政府批准，并报国务院卫生行政部门备案。四、我国医疗质量管理的相关法律、法规 435个血站 160个单采血浆站 7个脐带血造血干细胞库

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