Prévention des risques lors de l’anesthésie d’un patient présentant une cardiopathie

1. Prévention des risques lors de l’anesthésie d’un patient présentant une cardiopathie Vincent PIRIOU, Maxime Cannesson, Jean-Jacques Lehot Réseau RECA http://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm Anesthésie Réanimation Risques et Solution (ARRES) Clermont Ferrand, 5 novembre 2005

2. Risque cardiaque périopératoire: Coronaropathie I C Cardiopathie congénitale Valvulopathie (sténosante)

3. Mortalité SFAR-INSERM 2003 Décès par arrêt cardiaque Respiratoire Neurologique Cœur Vasculaire Mais: Pas la morbidité Pas d'autopsie systématique Coeur Choc cardiogénique Rythme Obstructif Infarctus Métabolique Embolie pulm Ciment Anémie Hypoxie Rythme Conférence d'actualisation 2003 (AFAR)

4. Risque pré-opératoire Risque individuel Risque chirurgical

5. Xie haut risque (>5%) Urgence majeure Xie longue durée avec D hémodynamiques ou Hgique (abdo, thx, tête, cou) Xie Ao ou vasc Xie risque intermédiaire (<5%) Xie réglée (Carotide, ORL, Abdominale, Orthopédique, prostate, thorax) Facteurs opératoires prédictifs • Xie faible risque (<1%) • Cataracte • Xie superficielle • Xie sein • Endoscopies

6. Risque pré-opératoire chez le patient cardiaque Chirurgie urgente (CN= 18 vs 3,7%) Complexité de la procédure (Xie vasculaire, thique, abdo…) Comorbidités Sévérité de la pathologie cardiaque La sévérité de la pathologie cardiaque est plus importante que la nature de la Xie

7. Evaluation cardiaque préopératoire: • Nécessite une coopération entre : • Anesthésiste (consultation, peropératoire) • Chirurgien • Cardiologue • A faire si les résultats modifient la prise en charge et le traitement des patients

8. Patients à risque : Evaluation(recherche coronaropathie, IC, valvulopathie, pacemaker, hypoTAorthostatique) • Interrogatoire: Age, sexe, Diabète (angor silencieux); ACOMI, I Rénale Angor : stabilité, sévérité, tttCapacité d’effort : >4 EquivalentsMétaboliques=marche à 6 km/h, golf Examen clinique • ECG de repos • Anémie= patient à haut risque

9. Elts Cliniques prédictifs du risque CV • Risque majeur (>15%) -Sd coronarien aigu (IDM<J30, Angor instable ou sévère) -IC décompensée, tbles du rythme, Arythmies graves, - Valvulopathies sévères • Risque intermédiaire (5-15%)Angor stable, ATCD d'IDM, d'IC, Db, I Rénale • Risque modéré (<5%)>70ans, HTA non contrôlée, AC, BBG, HVG Attendre 4 à 6 semaines après un IDM avant Xie réglée ACC/AHA Task report, JACC 1996; 2002

10. Le (la) coronarien(ne)

11. IDM en Xie hanche et genou IDM à J30 n=10 244 Age (années) Age (années) Environ 1% Mantilla CB Anesthesiology 2002; 96:1140–6

12. TnI<0,6 0,6>TnI>1,5 1,5>TnI>3,1 TnI>3,1 5 ans Survie après un IDM périopératoire n=447, Xie vasculaire Même des augmentations minimes de TnI lors des 3 premiers jours prédisent une augmentation de la mortalité à long terme TnI>0,6ng/ml Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54

13. Patients > 50 ans Xie non urgente LOS >2j, CK(MB) post op score de risque de Lee(Revised cardiac risk index) OR [CI 95%] Xie à haut risque(intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire) 2.6 [1.3-5.3] ATCDCardiopathie ischémique non revascularisée 3.8 [5.7-8.2] IC congestive 4.3 [2.1-8.8] AVC ou AIT 3.0 [1.3-6.8] DID 1.0 [0.3-3.8] I rénale (créat > 152,5 µM/l) 0.9 [0.2-3.3] Classe: Evènement (%) I (0 facteur de risque): 0,4 II (1 facteur de risque): 0,9 III (2 facteurs de risque) 6,6 IV (3 ou plus) 11 Meilleures VPP et VPN que Detsky, Goldman ou Eagle Lee TH Circulation 1999;100:1043-9

14. Score de Lee : Xie à risque(Revised cardiac risk index) Taux de CN cardiaques AAA, thique, Abdo exclus de la classe 1 de Lee 0 FR 1 FR 2 FR >2 FR Classe: CN cardiaques majeures: (IDM, OAP, FV, BAV, AC) 56/2893 = 2 % Lee TH Circulation 1999;100:1043-9 n=4315 patients >50ans

15. EPREUVES DE STRESS • EE : Se = 80-90%; Sp=80-90% VPP=20-30% ; VPN=90% • Si EE négative : feu vert pour la Xie • Si EE positive: CVG, bêta bloquants… Selon la Xie et les cas

16. Méta analyse des tests préopératoires (8119 patients) • Holter ECG, ventriculographie isotopique non recommandés • EE limité par capacités physiques • Echo dobutamine la plus performante • Echo de stress moins onéreuse, disponible, sans radiations • Mais influence majeure du profil clinique du patient et de l'expérience locale Echo dobu. Scinti. Thallium Sensibilité 85 % (74 - 97) 85 % (77 - 89) Spécificité 70 % (62 - 79) > 49 % (41 - 57) Kertai et al. Heart 2003

17. A qui faut-il faire une écho de stress? (Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73) A A n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]): Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4] Score (nb de FR) =0 1-2 3 ou + A Echo dobu + Echo dobu - A A A Mvts anormaux 5 ou + segments Mvts anormaux 1-4 segments A µ µ * * 36 30 30 30 33 * 30 µ µ 33 * * µ * * * 30 § § 20 20 20 20 20 CN cardiaques % 10 10 10 5,8 10 3 10 2,8 2 0,9 1,2 0 0 0 0 0 0 Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Intérêt de l'écho dobu B Pas d'écho dobu, BB B Pas d'echo dobu, pas de BB BB BB++ Revascularisation

18. Grayburn PA Ann Intern Med 2003;138:506-11 Shifting the paradigm from non invasive risk stratification to therapy "The era of routine non invasive testing has ended" "Myocardial perfusion imaging add little to the clinically defined risk index" "Coronary angiography and revascularisation should be performed independantly of planned non cardiac surgery"

19. Long-Term Survival among Patients Assigned to Undergo Coronary-Artery Revascularization or No Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery Randomized, n=510, >70% stenosis, 85% in both groups received BB McFalls, E. O. et al. N Engl J Med 2004;351:2795-2804 Moscucci M, Eagle KA, dec 2004

20. Algorithme simplifié: Grayburn Ann Intern Med 2003;138:506-11 oui Revascularisation coronaire <5ans aSique Xie non oui Feriez vous une CVG ou une revascularisation en dehors de ce contexte de chirurgie ??? CVG, délai de la Xie non Index de risque cardiaque révisé (Lee): Nombre de facteurs Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire centrale), Cardiopathie ischémique, IC congestive, AVC ou AIT, DID, I rénale (créat > 152,5 µM) 1-2 3 ou plus 0 b-bq + Xie b-bq (sauf CI)+ Xie Xie Si b-bq CI, reporter la Xie, ou echo de stress préop : si <0 = bas risque

21. Période postopératoire = période à risque Apport/demande O2 Hypoperfusion, HS (Fc, TA) spasme Thrombose Sd inflammatoire Hypercoagulabilité Rupture de plaque IDM AutresCisaillement embols...

22. Minutes d'ischémie / patient / h 25 sans évt cardiaque avec évt cardiaque 20 15 10 5 0 Pré-op Per-op Post-op 91% des épisodes ischémiques sont silencieux Landesberg, Lancet 1993

23. IDM après chirurgie non cardiaque n 8 7 6 5 n=323, Dg : TnT IDM=18, Mortalité=3 IDM silencieux: 10/18 Onde Q : 6/18 4 3 2 1 0 J0 J1 J2 J3 J4 Badner, Anesthesiology, 1998

24. Diagnostic post-opératoire • Segment ST (ischémie):sous décalage de 0.1 mV (1mm)>20s • ECG J0, J1, J2 • TnIsi risque élevé : Valeur seuil IDM : 1.5mg/l Détection 3-4h, pic 24 h, Normalisation J5-9 Si indétectable à H+6 et H+12 : élimine l’ IDM à 98% Le Manach Y, Anesthesiology 2005; 102: 885-91.

25. L’ECG 12 dérivations prédit l’ischémie myocardique avec « lésion » myocardique Bottiger BW, Anaesthesia 2004 55 pts chir. artérielle ECG 15min, 20h, 48h, 72h, 84h postop. Tn T et I ECG à 15min détecte l’ischémie 88% des cas Concordance ECG et Tn T et I= 85 et 87%

26. Prise en charge postopératoire de l'opéré vasculaire guidée par le monitorage biologique du dommage myocardique par la Troponine I Prise en charge Atteinte myocardique Pronostic Troponine 0-0,2 ng/ml Nulle Bon Temps de latence (6 heures) 0,3-1,5 ng/ml Dommage myocardique Nécrose myocardique aiguë d'étendue limitée Améliorer l'oxygénation myocardique Analgésie ± transfusion ± bêtabloquants ± aspirine Bilan coronaire impératif à distance de l'intervention 1,5-3 ng/ml Nécrose myocardique Risque fonctionnel : espérance de vie à moyen terme diminuée Soins intensifs Bêtabloquants ± aspirine Bilan coronaire invasif impératif à distance de l'intervention > 3 ng/ml Nécrose myocardique étendue Risque vital Soins intensifs Bêtabloquants + aspirine Discuter une revascularisation (si autres antiplaquettaires possibles) P. Coriat (Congrès Mondial 2004 - JEPU 2004)

27. Prévention péri-opératoire • PM : stress : sédatif, anxiolytique, antalgiques • TNTperopératoire : Risque d'hypoTA • Technique anesthésique : contrôle de Fc et TAAnesth médullaire > AG ? (Rodgers BMJ 2000) • Remplissage+/-, analgésie+++, hypnotiques • Intérêt des blocsplexiques ou tronculaires (si pas de CI)

28. Balance en oxygène du myocarde Apports en O2 Demande en O2 Hypotension (remplissage, VC) Anémie (Transfusion si Hite<0.3) Hypoxémie (oxygène) Tachycardie (analgésie, b-) Tachycardie (analgésie, b-) Hypertension (analgésie, b-) Frissons (hypothermie)

29. AG vs Anesthésie Régionale N=423, randomisé prospectif , Xie vasculaire, sujets à risque Xie vasculaire, n=423 11 AG n=112 ns 10 Rachi n=107 9 8 APD n=96 7 6 ns 5 % patients 4 ns 3 2 1 0 Mortalité hospitalière IDM IC Bode Anesthesiology 1996

30. Transfusions : cas du coronarien Etude prospective Xie vasculaire, ICU n=27; Hite<0.28=13; Hite>0.28=14 100 Hite<0.28 * Hite>0.28 75 * % patients 50 77 25 0 46 14 0 Ischémie post-op Evt cardiaque (DC, IDM, OAP, angor) Nelson Crit Care Med 1993

31. Nécessité du maintien d’une normothermie Xie AAA <34.5°C; n=66 * >34.5°C; n=196 * * * 53 12 13 24 15 17 28 1.5 MOF (%) Mortalité (%) Hospitalisation (j) APACHE II Bush, J Vasc Surg 1995

32. Les 3 mousquetaires des coronaires • Bétabloquants • Statines • Aspirine • Revascularisation

34. Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire Prise du bisoprolol Poldermans D, Eur Heart J, 2001

35. 663 635 patients 239 hôpitaux US en 2000-2001 Chir. non card. Majeure 18% bêta-bloquants prophylactiques Lindenauer, P. K. et al. N Engl J Med 2005;353:349-3612

36. Coût / efficacité des b-bloquants sur 596 patients opérés de Xie AAA (Medicare) 0 Mortalité = 3.9% Infarctus = 10.0% -100 $ -200 -300 cost vs no BB -400 -500 1 mort = + $21,909 1 IDM = + $15,000 -600 Poldermans 1999 Ttt per os Esmolol IV per oppuis aténolol Mangano 1996 atenolol IV Esmolol per op postop 18h puis atenolol BB per os = - $500 Fleisher LA J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:7-13

37. Recommandations ACC/AHA 2002 Les études actuelles suggèrent que les b-bq administrés de façon appropriée diminuent le risque d’ischémie périopératoire, d’IDM et de décès chez les patients à haut risque. Si possible, les b-bq doivent être débutés plusieurs jours ou semaines avant la Xie programmée et titrés pour obtenir une fréquence de 50 à 60 battements/min. Les a-2 mimétiques pourraient avoir des effets similaires. Eagle JACC 2002;39:542-53

38. Les statines diminuent le risque périopératoire n=570, retrospective study, Major vascular surgery Hospital stay mortality Incidence of perioperative mortality and MI No medication Statin BB BB+Statin 55 33 20 3 20 4 2 1,7 8 9 0 0 0 1 or 2 >2 Risk factors (age>70, Angor, MI, HF, Stroke, Renal failure, Pulm disease) Kertai MD …Poldermans D Eur J Endovasc Surg 2004;28:343-52 _ Anesthesiology 2004;100:4-7

39. Myocardial infarction after aspirin cessation in stable CAD patients JP. Collet et al., Int. J. Cardiol 2001 Jours entre l’arrêt de l’aspirine et l’infarctus (n = 11) Nombre de patients Jours

40. Angioplastie coronaire

41. Stent nu métallique Vessel injury Inflammation + Lésion longue Petit diamètre artériel Diabète STENOSE

42. Suites en fonction du type de revascularisation New-York 1996-2000 Hannan EL, NEJM, 2005, 352: 2174-83

43. Conséquences de la Xie non cardiaque après stent N=40: suspension ou non de l'aspirine et de la ticlopidine durant 1-2 j Koluza et al JACC 2000 Stent <14j >14j Décès (thrombose de stent) 8 0 Hémorragie 8 3 Délai > 6 sem. après stent métallique nu (Wilson SH, JACC, 2003)

44. Immunosuppresseurs Sirolimus Verolimus Tacrolimus Texamétazone Cytostatiques Paclitaxel Actinomycine ABT 578 SPA : substances antiprolifératives

45. SPA : substances antiprolifératives Moins de resténose SAP Antiplaquettaires Moins de réendothélialisation Thrombose précoce et tardive

46. Nous rapportons le cas d’un choc cardiogénique sévère préopératoire immédiat chez une patiente devant bénéficier d’unemastectomie. L’état de choc est survenu avant l’induction anesthésique pour une chirurgie générale chez une patiente ayant bénéficié trois mois auparavant de la pose de deux endoprothèses coronaires pharmaco-actives. La coronarographie a mis en évidence la thrombose de ces endoprothèses, et a permis une angioplastie au ballon avec succès. Ann Fr Anesth Rea 2003;22:733-5

47. IVA : sténose Avril 2003 : dilatation et stent TAXUS EXPRESS 2 (Boston Scientific) Juin 2004 : 1 sem. après arrêt AAS pour chirurgie colique : NAS le soir de la chirurgie Visualisation du thrombus après passage du guide (CPK=3500 UI/L, restauration de la perméabilité) McFadden EP, Lancet 2004

48. Stent métal : >1,5 M pts/an + en + de stents coated Lancet 2004

50. SCA traité par SPA au paclitaxel • Homme de 57 ans • Mai 2003 : SCA (sténose sévère IVA proximale) • FE=50% • ACT+Endoprothèse =>disparition symptomes • Aspirine 160mg+clopidogrel 75mg+bêtabloquant