ระบาดวิทยากับการประเมินความเสี่ยง

1. ระบาดวิทยากับการประเมินความเสี่ยงระบาดวิทยากับการประเมินความเสี่ยง ร.ต.อ.นายแพทย์รุ่งเรือง กิจผาติ หัวหน้าศูนย์ประสานงานการตรวจวิเคราะห์และเฝ้าระวังโรคทางห้องปฏิบัติการ สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข Rungrueng Kitphati, MD, FETP Chief of Coordinating Center for Laboratory Testing and Surveillance, National Institute of Health, Department of Medical Sciences, Ministry of Public Health. Tel. 01-9891978, Fax 02-5912153 E-mail: rungruengk@hotmail.com www.cclts.org เอกสารประกอบการบรรยาย ตามนโยบายพัฒนาความรู้ด้านระบาดวิทยา เพื่อประยุกต์กับการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ และเพื่อสื่อความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ จัดโดย สำนักวิชาการวิทยาศาสตร์การแพทย์ 1 มิถุนายน 2549 ณ ห้องประชุมใหญ่ 801 อาคาร 8 กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

2. วัตถุประสงค์การอบรม • เพื่อพัฒนาความรู้ด้านระบาดวิทยา • เพื่อประยุกต์ใช้กับการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ • เพื่อนำผลตรวจวิเคราะห์มาสื่อความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ปัญหาที่พบ • ขาดองค์ความรู้ด้านระบาดวิทยา • ขาดความรู้ด้านการประเมินความเสี่ยง (Risk assessment) • ขาดการวางแผนการนำผลการตรวจวิเคราะห์ไปใช้นอกกรอบงานปกติ

3. ระบาดวิทยาคืออะไร “Epidemiology” ? - Discipline - Tools ……….Methodology The study of the distribution and determinants of health related state or events in specified population, and the application of this study to control of health problems • ระบาดวิทยา = • ศึกษาเรื่องเหตุและผล • เครื่องมือการวิจัย

5. เวลา Time การกระจายของโรค สถานที่ Place บุคคล Person ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อโรค ระบาดวิทยา (Epidemiology) ศึกษาอะไร ระบาดวิทยา

6. ระบาดวิทยาเชิงพรรณนาDescriptive study การกระจายของโรค (ปัญหา) ระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์Analytic study ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อโรค(ปัญหา) ระบาดวิทยา (Epidemiology) ศึกษาอะไร ระบาดวิทยา

7. ขั้นตอนทางวิทยาศาสตร์หรือทางการแพทย์ขั้นตอนทางวิทยาศาสตร์หรือทางการแพทย์ กำหนดปัญหา ตั้งสมมติฐาน การรวบรวมข้อมูล และพิสูจน์สมมติฐาน รับรองและได้สมมติฐานใหม่

8. Monitor &Evaluation Problems Causation Act Good Service System Research & Development Total Quality Management Knowledge Management Check Do Plan Efficiency Implementation “การวิจัยและพัฒนา”

9. การจำแนกรูปแบบการวิจัยการจำแนกรูปแบบการวิจัย Assign Exposure or Invention ? yes no Experimental Study Comparison group ? yes no Descriptive Study Analytic Study

10. คำถามการวิจัย (Research Question) ดำเนินการวิจัย ค่าความจริง (True value) ค่าความเท็จ (Error) + ผลการวิจัย (ข้อเท็จจริง) แบบสุ่ม (Random error) (Noise) แบบเป็นระบบ (Systematic error) (Bias) Selection bias, Measurement bias

11. ความเท็จ หรือความคลาดเคลื่อน (Error) Systematic error or Bias • อันตราย ได้ผลผิดแน่นอน • เครื่องวัดความดันที่เสีย วัดได้ต่ำกว่าความจริงทุกครั้ง Selection bias, Measurement bias Random error or Noise ไม่อันตรายมากนัก อาจหักล้างกันเอง ถ้า จำนวนครั้งมากๆ

12. ค่าความจริง (True value) ค่าความเท็จ (Error) + แบบสุ่ม (Random error) (Noise) แบบเป็นระบบ (Systematic error) (Bias) สถิติที่เหมาะสม รูปแบบการศึกษาวิจัยและวิธีการที่เหมาะสม

13. รูปแบบการวิจัย (Research Design) ลดความคลาดเคลื่อนอย่างเป็นระบบ (Systematic error) Random error Systematic error

14. Magnitude • Determinant Descriptive Studies • วัตถุประสงค์การศึกษา • คุ้นเคย ทราบสภาพและขอบเขต ทราบแนวโน้ม • ถ่ายทอดสภาพปัญหา • ทราบกลุ่มประชากรเสี่ยง • สร้างสมมติฐาน • Epidemiological variation • Time • Place • Person When, Where, What, How much, Who

15. Analytic Study Cohort Studies • Analytic Study • ศึกษา Exposure & Outcome • Index group & Comparison group Outcome Exposed group No outcome Outcome Comparison group No outcome

16. อัตราเสี่ยงหรือค่าความเสี่ยง (Relative risk) Relative risk (RR) = Ie Io Ie = อัตราการเกิดโรคหรือตายในกลุ่มประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง Io = อัตราการเกิดโรคหรือตายในกลุ่มประชากรที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง

17. Analysis Relative Risk = Risk of Exposure Gr. (RR) Risk of Comparison Gr. Risk Difference = 34.4% - 12.5% = 21.9%

18. Case-Control Studies Case Group กลุ่มมีโรค มี Exposed ไม่มี Exposed วัด Exposure มี Exposed Control Group กลุ่มไม่มีโรค ไม่มี Exposed ตอบคำถาม How, Why, หาความสัมพันธ์ Exposure กับ Outcome ทำได้เร็ว ประหยัด, มีประโยชน์ในโรคหรือปัญหาที่พบน้อย

19. = ad bc = 85x6472 471x770 Odds ratio = a/b c/d = 1.52

20. Measures of Morbidity, Mortality, Problem - ใช้จำนวนหรืออัตราในการเปรียบเทียบ ? • Rate = Numerator x K = a x K • Denominator a + b 2. Ratio = a:b = a/b a และ b ไม่เกี่ยวเนื่องกันก็ได้ หรือ a เป็น ส่วนหนึ่งของ b ก็ได้

21. Measures of Morbidity, Mortality, Problem 3. Proportion = x x 100 % x + y + z ชุมชน A มีสัดส่วนโรคเอดส์น้อยกว่า ชุมชน B ? ชุมชน B มีสัดส่วนโรคตับอักเสบมากกว่า ชุมชน A ? ชุมชน B มีสัดส่วนผู้ป่วยโรคเอดส์เพิ่มจาก 29% เป็น 33%

22. 3. Proportion = x x 100 % x + y + z ชุมชน A มีสัดส่วนโรคเอดส์น้อยกว่า ชุมชน B ? ชุมชน B มีสัดส่วนโรคตับอักเสบมากกว่า ชุมชน A ?

23. การเฝ้าระวังและสอบสวน ทางระบาดวิทยา Early detection ตรวจพบ โรค / ปัญหา รู้เร็ว Verification/Investigation โรคอะไร ขนาด ความรุนแรง ทำไมจึงเกิด รู้ดี รู้วิธี จะแก้ไขได้อย่างไร

24. การประเมินความเสี่ยงคืออะไร (Risk Assessment) บางครั้งมีการใช้ศัพท์และคำนิยามที่ต่างกัน เช่น 1. บางครั้ง Risk Analysis = Risk Assessment 2. บางครั้ง Risk Assessment เป็นส่วนหนึ่งของ Risk Analysis เช่น The “Risk Analysis” paradigm includes three elements 1. Risk Assessment 2. Risk Management 3. Risk Communication

25. การประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพ คืออะไร กระบวนการทางวิทยาศาสตร์ (science-based processes) ที่จะกำหนดว่า “Hazard” มีความเสี่ยงต่อสุขภาพมากน้อยเพียงใด (ไม่ว่าจะเป็น ชีวะ, เคมี หรือ กายภาพ) • การประเมินความเสี่ยงประกอบด้วยขั้นตอน 4 ขั้นตอน ดังนี้ • 1. Hazard identification • 2. Hazard characterization • 3. Exposure assessment • 4. Risk characterization

26. 1. Hazard Identification เป็นการหาข้อมูลว่า Harzard (อาจจะเป็นเชื้อโรค, สารเคมี หรือ nutrient ตัวหนึ่ง) จะมีผลต่อสุขภาพอย่างไรบ้าง 2. Hazard Characterization เป็นการหาข้อมูลทั้งเชิงคุณภาพและปริมาณ เพื่อจะนำมาประเมินว่า hazard นั้น สัมพันธ์กับผลเสียต่อสุขภาพอย่างไร เช่น การทำ dose-response assessment

27. 3. Exposure assessment เป็นการหาข้อมูลทั้งเชิงคุณภาพและปริมาณเพื่อจะนำมาประเมินว่ามนุษย์ จะ expose ต่อสาร หรือ hazard นั้นมากน้อยเท่าใด เช่น กินวันละเท่าใด 4. Risk characterization เป็นการนำข้อมูลจากทั้งสามขั้นตอนข้างต้น (Hazard identification, Hazard characterization, และ Exposure assessment) เพื่อมาประเมินว่า จะเกิดผลเสียต่อสุขภาพเท่าใด รวมถึงต้องแสดงด้วยว่า การประเมินความเสี่ยงนั้นมีค่าความไม่แน่นอน (uncertainties) เท่าใด

28. การประเมินความเสี่ยงมีประโยชน์ต่อใครบ้าง/อย่างไรการประเมินความเสี่ยงมีประโยชน์ต่อใครบ้าง/อย่างไร • มีประโยชน์ต่อผู้กำหนดนโยบายว่าควรจะลง interventions อะไร และยังช่วยบอกว่ามีอะไรที่ยังไม่รู้ จำเป็นจะต้องทำวิจัยต่อไป • มีประโยชน์ต่อผู้ประกอบการ เช่น ผู้ประกอบการอาหาร ที่จะทำให้การผลิตอาหารปลอดภัยมากขึ้น • มีประโยชน์ต่อ international tradeเพื่อแสดงว่าประเทศของเราได้มีการคำนึงถึงความเสี่ยงต่อสุขภาพ • WTOได้กำหนดว่า มาตรการที่ใช้ในเรื่องอาหารปลอดภัย ต้องตั้งอยู่บนพื้นฐานของการประเมินความเสี่ยง

29. การ approach เรื่องการประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพ • การ approach เรื่องการประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพ ทำได้หลายทาง เช่น • Alflatoxin ในถั่วลิสง • Hazards ต่าง ๆ ในส้มตำ • Hazards ของ street foods

30. Continuous Emergency Case Risk Management: Priority Settings 1. Prevalence 2. Virulence 3. Hot issue 4. Proportion 5. Incidence 6. Community Concern • Regulatory action • Voluntary activities • Educational initiatives

31. Epidemiology for Application

32. WHO National Lab, (Thai NIH, DMSc) • WHO Viral isolation and IFA • 10 days of testing period • 3 days of final report distribution • In emergency case, • Call directly • Ineffective • Inconvenience

33. Interpretation *= Further process

34. *= Further process • Report the director-general, DMSc, MOPH • Notify the bureau of epidemiology, DDC • Notify the provincial health officer • More specific investigation • Other specimen collections Conclusion = Epi History + Clinical + Lab

35. Interpretation • The results give • 100 % sensitivity • 99.8 % specificity • 24 – hour report • the system: distribute to • 13 Medical sciences centers • 2 Mobile laboratories (n = 6,000) The key role in the avian influenza control

36. Objectives • To receive the specimens from hospital • To train public health staffs • To coordinate in disease surveillance • and control • To develop information and database system • To develop the effective reporting system

37. เราทุกคนรักในหลวง ท่านรักประชาชน เราทุกคนจะทำงานเพื่อท่านและประชาชน ร.ต.อ. นายแพทย์รุ่งเรือง กิจผาติ หัวหน้าศูนย์ประสานงานการตรวจวิเคราะห์ และเฝ้าระวังโรคทางห้องปฏิบัติการ สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข โทร. 01-9891978 www.cclts.org rungruengk@hotmail.com