ドイツの医師の職業義務と紛争処理

ドイツの医師の職業義務と紛争処理 東京医科歯科大学　名誉教授岡嶋道夫 okajimamic@hi-ho.ne.jp http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/

I.　医の倫理 生命倫理：科学や医療技術の急速な進歩と関連多くの医師は直接関係しない日常の医療倫理：医療に従事するすべての医師が守らなければならない身近な職業倫理ドイツなど多くの国では医師職業倫理規則という形で医師の義務と倫理が明文化されている細部は拘束力のある指針などで補われる医学の進歩と社会の多様化に対応するため、医療に規範化が求められている。ヒポクラテスの誓が時代の要請に応えて姿を変えたもの

II．ドイツの医師職業規則 医師会が「医師職業規則」を作成　職業義務と日常の医療倫理を医師に理解しやすい表現で明文化　この事実は日本ではほとんど紹介されていない　この医師職業規則は医師の行動の軌範であり、医の倫理を医師に義務づける規則であって、医師の憲法と表現されるほど重要違反すれば罰則適用の対象となる　つまり、全ての医師に倫理的医師になることを義務づけていることになる

誓約Ａ．序言Ｂ．職業従事のための規定 I. 原則 §１　医師の任務 §２医師の一般職業義務 §３　容認できないこと §４　生涯研修 §５　質の保証 §６　好ましくない医薬品作用の報告 II. 患者に対する義務 §７　診療の原則と行動規範 §８　説明の義務 §９　守秘義務 §１０　記録作成義務 §１１　医師の検査及び診療の方法 §１２　報酬及び報酬の取り決め III. 特殊な医療手続と研究 §１３　特殊な医療手続 §１４　未出生の生命の保持と妊娠中絶 §１５研究 §１６　死にゆく人に対する付添い IV. 職業的態度１. 職業従事 §１７　開業及び診療所従事 §１８　支所診療所、診療所スペースの延長 §１９　被雇用の診療所医師の従事 §２０　代理 §２１　賠償責任保険 §２２　共同の職業従事 §２３　勤務環境と医師 §２４　医師業務の契約 §２５　医師の鑑定書【意見書の意味も含む】と証明書 §２６　医師の救急業務ドイツ医師職業規則の目次（1997年版）規則の全文は： http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d119.htm

２. 職業上のコミュニケーション §２７　不許可の宣伝、職業従事に関する許可された客観的情報 §２８　社会への貢献とメディア活動３. 医師による職業上の共同作業 §２９　同僚としての共同作業４. 第三者と共同作業をする場合における医師の独立性の保証 §３０　医師の第三者との共同作業 §３１　報酬による患者斡旋は許されない §３２　贈物及び他の便宜の受領 §３３　医師と産業 §３４　医薬品、療法、及び補助具の処方、推薦及び鑑定 §３５　生涯教育とスポンサーＣ．　行動規定（医師の正しい職業従事の原則）Ｎｏ．１　患者との対応Ｎｏ．２　診療の原則Ｎｏ．３　医師でない共働者とのつきあいＤ．　医師の個々の職業義務に対する補充規定 I.職業上のコミュニケーションに対する規定、とくに職業業務に関する客観的情報の許容された内容と範囲Ｎｏ．１他の医師の情報Ｎｏ．２　診療所看板Ｎｏ．３　広告と一覧表Ｎｏ．４　便箋、処方用紙、スタンプ及びその他の文通における記載Ｎｏ．５　診療所内における患者への情報Ｎｏ．６　コンピュータ通信ネットにおける公共の呼出し可能な医師情報 II. 共同作業（共同体診療所、パートナーシップ、医学的協力共同体、診療所連帯）Ｎｏ．７　職業権利の保留Ｎｏ．８　医師の職業従事共同体Ｎｏ．９　医師及び他の専門職所属者との間の協力職業従事Ｎｏ．１０　その他のパートナーシップへの医師の関与Ｎｏ．１１　診療所連帯 III. 国境を越えた医療従事の場合の義務Ｎｏ．１２　他のＥＵ加盟国におけるドイツ医師の診療Ｎｏ．１　他の医師の情報Ｎｏ．１３　他のＥＵ加盟国からの医師の国境を越えた医療従事 IV.特別な医学的状況における義務Ｎｏ．１４　ヒト胚の保護Ｎｏ．１５　人工受精、胚移入

III．ドイツの医師職業規則の例示 「良心的な職務従事」について： §　医師はその職務を良心的に行い、職務に関連して寄せられる信頼に応えなければならない頻繁に適用される重要な判断基準である

「開示」の義務化について 1995年に改定された世界医師会のリスボン宣言に合わせるように、1997年には開示の義務が次のように加えられた §　「医師は、患者の要望があれば、原則として当人に関連した診療記録を見せなければならない：医師の主観的印象または感知したことを含む部分は除外される。請求があれば、患者に費用負担をさせて記録のコピーを渡さなければならない」

開示：もう少し具体的に「患者の権利憲章2003年」にも書いてある開示：もう少し具体的に「患者の権利憲章2003年」にも書いてある • 閲覧の権利は、医師の主観的判断および印象に該当する記録には及ばない • 閲覧権の制限は、精神病診療の領域および診療に関係した人（例えば家族、友人）の権利に触れるときに存在することがある

「説明の義務」について ドイツでは「説明」という一つの言葉の中に説明と同意を含ませている。職業規則では §　「医師は、診療するには患者の同意を必要とする。同意には原則として、必要な説明を個人的な会話で先に行わなければならない」という短い規定であるその詳細は、ドイツ医師会とドイツ病院協会が出している説明と同意に関する二つの指針で解説されている

指針から 「侵襲に対する説明と同意」だけでなく、「健康状態に適した生活方法をさせ、治療の結果や副作用について時宜を得た報告をさせる」ことも含まれる

「医師が患者に疾患の種類と重大性を示さなければ、危険と結びついた検査または治療について患者の同意が得られないときは、医師は重い疾患の場合であっても、そうすることに尻込みをしてはならない」　「医師が患者に疾患の種類と重大性を示さなければ、危険と結びついた検査または治療について患者の同意が得られないときは、医師は重い疾患の場合であっても、そうすることに尻込みをしてはならない」　 • しかし、「医師は疾病の性質について、全部についての、また思いやりのない説明を義務づけられているのではなく、人間性を遵守し、情報を与える場合の患者の身体的及び精神的状態に配慮しなければならない」

制裁 • 医師会の懲戒委員会レベルでは： • 注意 • 戒告 • 5,000マルク（約2,500ユーロ）までの罰金 • 資格や免許の停止（2年まで） Licensed privilege • 医師会の申請により医師職業裁判所の手続となると： • 注意 • 戒告 • 被選挙権の剥奪 • 10万マルク（約5万ユーロ）までの罰金、 • 職業を行う資格がないという決定（免許剥奪）

2001年度　医師鑑査報告ノルトライン医師会　（人口1千万）2001年度　医師鑑査報告ノルトライン医師会　（人口1千万） 21件　2000－5000マルクの支払 36件　会長からの注意 15件　理事会による戒告 28件　職業裁判所へ申請

ドイツの医師職業裁判所 医師職業裁判所は医師の義務や倫理違反に対して厳しい制裁を科している医師会の懲戒処分より重い事件や特殊な事件を審査する刑事裁判の性格である損害賠償や慰謝料のような民事的な事件は扱わない

参審制 参審制というのは、特殊な専門領域の裁判において、その方面に詳しい民間人（ここでは医師）を名誉職裁判官（無報酬）として任命する二審制第一審：　裁判官３名で構成、その内訳は専門職裁判官1名、医師会が推薦し裁判所が選んだ「医師の名誉職裁判官」2名で構成第二審：　専門職裁判官3名、医師の名誉職裁判官2名で構成

裁判所が扱う対象 職業裁判所は医師と患者間、医師相互間、医師会やその監督官庁と医師の間に生じた義務違反や倫理違反を審理して判決を下す職業裁判所は医師だけでなく、歯科医師、薬剤師、獣医師のような医療職にも存在する

職業裁判所と刑事裁判所 • 職業裁判所は刑事裁判所の下位に位置する • 職業裁判所と刑事裁判所の両方で審理が行われる場合は、職業裁判所は刑事裁判所の判決が出るまで審理を停止する　総ての裁判所及び官庁、並びに公法の団体は、医療職に対する職業裁判所に職務共助と司法共助を行わなければならない。【基本法35条 1項に基づいて】

ドイツ医療職裁判所　判決集

職業裁判所判決 医師職業裁判所とその判例は日本ではほとんど紹介されていない。なぜ見過ごされてきたのだろうか？通常の法律、通常の刑事裁判や民事裁判とは違った次元に位置するために、医師や法律学者はその存在と重要性に気がつかなかった？

V. 「医師職業裁判所判例集」からの判例 判例１（1991年）：救急業務夜間の救急当番に当たっていた一般医が、救急受付センターを介して午前4時35分に急患の連絡を受けた。夫からの電話で、妻は心臓疾患の既往はないが、呼吸と体を動かすことに関係のない胸部の痛みを訴えているという内容。また、6時10分にも再度同様の電話連絡があったが、２度とも電話で指示を与えただけであった。 7時35分にその患者の家庭医が診て心筋梗塞と診断、その後心電図で確認されたというケース。

職業裁判所は、このケースは心筋梗塞のような重篤な疾患を疑わなければならない状況であったのに、そのような判断をせず、患者や家族のために往診をしなかったことは義務に違反するとして、戒告と2000マルクの罰金を科した。職業裁判所は、このケースは心筋梗塞のような重篤な疾患を疑わなければならない状況であったのに、そのような判断をせず、患者や家族のために往診をしなかったことは義務に違反するとして、戒告と2000マルクの罰金を科した。ドイツで開業されていた柴田三代治医師によると「患者への処置を電話の指示で済ませることはできるが、私の場合は、初めての患者のときには、何があるか分らないので必ず往診して確かめることにしていた」とのこと。

判例４（1999年）：期限切の薬 ある医師が救急箱に期限切の薬を入れていた。診療室にも期限切の薬を多量に残しており、また錆びた器具を使っていた。その医師は「良心的な職業従事」の義務に違反したと判断され、1500マルクの罰金を科せられた。医療上事故などの支障があったとは書いてない。

判例５（1997年）：ひき逃げ 医師が歩行者をひき逃げして死なせてしまった。刑事裁判では、10ヶ月の実刑と3年の運転免許停止の併科。そして医師職業裁判所は、ひき逃げしたときに救急処置をする医師としての義務を怠ったということで5000マルクの罰金を科した。このように刑事裁判では処罰の対象とならないが、職業裁判で処罰の対象になる部分を「はみ出し部分」という。

判例６（1984年）：不正確な研修証明書 研修医が外科の専門医の認定を受けるために提出した手術のリストに、自分が執刀していないかなりのケースを、自分が執刀しているかのように書き込んだ。外科の部長医は医長の言葉をそのまま受けて、病院の証明として提出した。職業裁判所は研修医に罰金2000マルク、外科部長医にはリストを抜き取り検査もしなかったということで罰金8000マルクを科した。しかし、第2審で部長医の罰金は2000マルクに減額された。

VI. ドイツにおける医事に関する裁判外紛争処理州医師会の任務は州医療職法で規定されている州医師会は医師の職業を監督する法的任務を有する：　・会員が職業義務を守ること　・職業を高いレベルに保つこと医師の職業義務違反の場合には法手続に至るまでの各種の職業法的な手段を講ずる

州医師会の任務（続き） • 診療過誤の鑑定のための部署を設立する • 医師会所属者相互の順調な関係のために配慮し、職業従事から発生した医師会所属者同士の間、並びにそれと第三者との間の争いを、医師会として扱えるレベルのものであれば調停をする

医師会の苦情受付と処理機関の正式名称は • ・鑑定委員会　（1975年以降に設立） • ・調停所　（それ以前から存在） • 扱うケースは • ・医師と患者との間のトラブル • ・医師と医師との間のトラブル • 鑑定委員会は、米国の裁判外紛争処理を参考にして、裁判で処理し切れなくなった事件の処理のため設立

鑑定委員会：委員長は裁判官資格を有する者、若干名の医師の委員（同じ専門科の医師を含む）鑑定委員会：委員長は裁判官資格を有する者、若干名の医師の委員（同じ専門科の医師を含む）調停所：医師の委員長、裁判官資格を有する法律家が入る、医師（複数）設立目的は、裁判外の合意書面審理方式で必要な書類は委員会が取り寄せる必要あれば鑑定（委員会の費用で）

鑑定委員会と調停所の決定には拘束力はない（裁判所の判決と違う）鑑定委員会と調停所の決定には拘束力はない（裁判所の判決と違う） • 一方が承知しないと、裁判に進む可能性がある • 手続は無料。弁護士費用は当事者負担 • 手続期間は平均的に10ないし12ヶ月 • オフィスは医師会内、経費は医師会、委員は無報酬

鑑定委員会が医師会の中に作られたとき、医師に有利な判断をするのではないかと心配されたが、委員たちが中立の立場を守り、公平な判断を下してきたので、現在は患者も医師も満足している鑑定委員会が医師会の中に作られたとき、医師に有利な判断をするのではないかと心配されたが、委員たちが中立の立場を守り、公平な判断を下してきたので、現在は患者も医師も満足している • 医師の義務違反が見つかれば、軽度のものは医師会レベルの懲戒処分、そうでないものは医師職業裁判所の手続を申請する

患者の苦情は、医師患者間の信頼関係に原因することが多い患者の苦情は、医師患者間の信頼関係に原因することが多い • 患者の苦情件数は増加しているが、医師－患者間の日常の接触頻度が増えていることと、患者の権利意識の向上を考えると、その増加は深刻なものではない • 鑑定委員会のデータを医療事故の予防につなげることを考えている

患者からだけでなく、同僚間の苦情が軽度ながら増加しているのが確認されるが、診療所と病院の労働条件がより厳しくなっていることに原因があると思われる患者からだけでなく、同僚間の苦情が軽度ながら増加しているのが確認されるが、診療所と病院の労働条件がより厳しくなっていることに原因があると思われる苦情処理係（ドイツ医師柴田三代治による）ａ）州医師会　Landesärztekammer ｂ）健保－健保審査医事務所ｃ）消費者連盟（患者連盟）ｄ）自助グループ（各慢性疾患にある）ｅ）市町村の社会福祉事務所ｆ）病院の苦情処理係

ドイツにおける鑑定委員会と調停所の業務1997年12月31日ドイツにおける鑑定委員会と調停所の業務1997年12月31日ドイツ医師会雑誌96(34-35): A-2135, 1999.

ドイツにおける鑑定委員会と調停所の業務2000年12月31日ドイツにおける鑑定委員会と調停所の業務2000年12月31日ドイツ医師会雑誌98(51-52): A-3424, 2001.

医療過誤に対する鑑定委員会の実績ノルトライン医師会（人口1千万人）　1995年　医療過誤に対する鑑定委員会の実績ノルトライン医師会（人口1千万人）　1995年　７７３ケース(100%) 約 1300件中 60% ２８７(37%)　医療過誤を認めた４８３ケースのうち５４(11%)がさらに事件を追及した訴訟４５０(58%) 医療過誤が否定３６(5%) 医療過誤が確定できない　　うち３　　医療過誤ないが説明不足２９０(38%) 患者にとって　　　　　　　　好ましい結果２１４(84%)の損害を受けた患者は賠償保険の損害及び慰謝料の請求が適用された上記終結後、８１ケースが裁判所に訴えた。訴訟割合は10.5%に減少判決の90%は鑑定委員会の判定に沿った結論医療過誤が認められただけで満足し金銭を請求しない人がかなりいる

VII. 米国における裁判外の紛争処理調停　Arbitration メイン州では患者が裁判所に直接訴えても受け付けてもらえず、裁判所は予めmedico-legal panel　で審査を受けるように指示する Panelは法曹の者と医師で構成、委員はボランティアで無報酬審査の費用は無料米国で30年以上開業された堀江司医師によると：

Panelは医療過誤を認めたり、認めなかったり。Panelは医療過誤を認めたり、認めなかったり。さらに医師に問題があれば医師免許に関わることまで中立的に判断するので、一般からの信頼は厚い。医師に落ち度がないと　Panel　が判定すると、裁判に持ち込んでも患者には殆ど勝ち目はない Panel　の判定は判決のような拘束力はない Panel　の経費は医師から徴収、訴訟が減るので医師は納得ドイツの鑑定委員会と同じような手続きと機能になっている

堀江　司医師からの手紙 岡嶋道夫先生　　　　　　　　　　　　2003年4月17日（木） 6週間以上の旅を終えてやっと帰って来ました。先生より２通の手紙が来ていました。　家内に見せました。間違いもないし別にsuggestionもないとのことです。　アメリカのArbitrationやドイツの鑑定委員会はよい制度だと思います。　判定が早いし医者も患者も別に弁護士に費用を出す必要もなく、殆どのcaseがArbitrationで解決するのですから。

ＡＲＢＩＴＲＡＴＩＯＮの実施　（州によって異なる）ＡＲＢＩＴＲＡＴＩＯＮの実施　（州によって異なる） ○　要求される　　　△　行うことができる　　×　要求されない（岡嶋の判断による分類：　正確な判定ではないが）

医師の職業義務と倫理常識的に分っていることが多いが、これを守れない医師はどこの国にもいるドイツなどでは明文化することにより義務づけている日本では明文化されていないため、義務づけることができないし、判断基準は不明確である具体的なシステムを作らなければ「百年河清を待つ」医事紛争患者に経済的、労力的負担をかけずに、速やかに処理できるシステムが求められる医師の職業義務と倫理常識的に分っていることが多いが、これを守れない医師はどこの国にもいるドイツなどでは明文化することにより義務づけている日本では明文化されていないため、義務づけることができないし、判断基準は不明確である具体的なシステムを作らなければ「百年河清を待つ」医事紛争患者に経済的、労力的負担をかけずに、速やかに処理できるシステムが求められる

付：ドイツの医師職業義務に関連する法規の抜粋付：ドイツの医師職業義務に関連する法規の抜粋 • 連邦：　医師法（免許、医師としての基本条件） • 連邦：　医師免許規則（卒前教育と国家試験） • 連邦：　医療保険近代化法（生涯教育義務化） • 州：　医療職法（医師会の任務、職業従事の基本、　卒後研修の基本、職業裁判所の手続を規定） • 州医師会：　医師職業規則（医師の憲法） • 州医師会：　卒後研修規則（専門医認定、各種専門　　　技能の資格認定も） • 州医師会と保険医協会：　救急業務規定 • 州医師会（保険医協会）：　懲戒規定 • 州医師会：　調停所（医師会と医師、医師同士） • 州医師会：　鑑定委員会（苦情受付、診療過誤） • 刑法：　詐欺（保険請求）、収賄と不当利得（業者）

ドイツの医師の 職業義務と紛争処理