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妇产科血栓的诊断和治疗

妇产科血栓的诊断和治疗. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海血液学研究所（200025） 王鸿利. 妇产科血栓的危险因素. （一）患者自身的危险因素 年龄：每增长 20 岁， VTE 风险增加 10 倍，＞ 70 岁尤其多见； 肥胖：体重指数 (BMI) ＞ 30g/m 2 ， VTE 风险增加 3 倍； BPC↑ ：≥ 350×10 9 /L 、心衰、感染， VTE 风险增加 12~17 倍。. （二）妇科肿瘤的危险因素 多见卵巢瘤、宫颈瘤、子宫内膜瘤，凝血因子水平↑，肿瘤肿大、转移、淋巴结肿大，增加 VTE 的发生。

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妇产科血栓的诊断和治疗

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  1. 妇产科血栓的诊断和治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海血液学研究所（200025） 王鸿利

  2. 妇产科血栓的危险因素 （一）患者自身的危险因素 • 年龄：每增长20岁，VTE风险增加10倍，＞70岁尤其多见； • 肥胖：体重指数(BMI)＞30g/m2，VTE风险增加3倍； • BPC↑：≥350×109/L、心衰、感染，VTE风险增加12~17倍。

  3. （二）妇科肿瘤的危险因素 多见卵巢瘤、宫颈瘤、子宫内膜瘤，凝血因子水平↑，肿瘤肿大、转移、淋巴结肿大，增加VTE的发生。 一项妇科95例肿瘤，确诊时45%(43/95)有VTE，肿瘤进展时，55%(52/95)有VTE。

  4. 手术因素： Benedetti等术后发生VTE 6%(10/168)；术后3个月发生VTE 38%(28/168)；VTE发生于术后2d~2W。 放/化疗因素： Jacobson等，18%(8/48)发生VTE；另有报道放疗3个月发生VTE34%(11/32)。

  5. （三）妊娠的危险因素 分娩前期、分娩后产褥期和妊娠合并症等常伴高凝状态、制动、肥胖、手术或感染，致血流瘀滞，激素改变，促进血栓形成。

  6. （四）口服避孕药和雌激素治疗 • 雌激素可使凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ水平↑； • 雌激素可使抗凝因子PC、PS、AT水平↓； • 导致高凝状态→血栓形成。

  7. （五）抗磷脂综合症(APS) 患APS妊妇中，血栓发生率为30%~50%，每年复发率为10%~59%。 50%反复流产妊妇与APS有关。

  8. （六）基因缺陷 56%的反复流产/死胎孕妇与PC、PS、AT缺陷症，APC抵抗，高Fg血症，异常纤维蛋白原血症，凝血酶原20210 G→A以及高同型半胱氨酸血症等有关。

  9. （七）伴发疾病 • 代谢综合征 • 自身免疫病 • 全身性感染 • 肾病综合征 • 心力衰竭 • 创伤/手术

  10. 静脉血栓(VTE)的诊断 （一）DVT的诊断 • 临床表现

  11. 总分：0低度；1~2中度；≥3高度。

  12. 1、D-dimer(D-D)检测：WHO建议用ELISA法测定，临床界值为500μg/L。1、D-dimer(D-D)检测：WHO建议用ELISA法测定，临床界值为500μg/L。 对PTE-DVT，D-D的敏感度高(几乎100%)，特异度低(44%)，阴性预测值高(＞98%)，故D-D＜ 500μg/L，96%的PTE怀疑者可被排除。但是单用D-D＞500μg/L不能诊断PTE/DVT. • 辅助诊断

  13. 2、影像诊断，见表： *准确率；△“金标准”；#与造影符合率为93%。

  14. VTE的诊断方案 PTE-DVT，D-D与临床评估结合使用，见图： 临床怀疑PTE/DVT 临床评估 低中度可疑 高度可疑 D-dimer (＞500μg/L) D-dimer (＜500μg/L) 辅助检查 (+) (-) 排除血栓 无血栓 血栓症 治疗

  15. （二）PTE的诊断 • 临床表现

  16. 总分＜2.0低度；2.0~6.0中度；＞6.0高度。

  17. 辅助诊断 *准确率；△“金标准”；#与造影符合率为93%。

  18. PTE的诊断方案 PTE-DVT，D-D与临床评估结合使用，见图： 临床怀疑PTE/DVT 临床评估 低中度可疑 高度可疑 D-dimer (＞500μg/L) D-dimer (＜500μg/L) 辅助检查 (+) (-) 无血栓 血栓症 排除血栓 治疗

  19. （三）静脉血栓(VTE)的防治 目的是防止静脉血栓的发生、扩展、复发和残留血栓后综合征。 1、DVT的治疗 首选抗凝药物。

  20. 1、DVT的治疗 溶栓治疗：时间窗为7~10d；急性髂-股静脉血栓和下腔静脉血栓，病死率从60%→30%。 UK 200u/kg，静滴2h rt-PA 50mg，静滴2h Reteplase 10u/次，静推，30min再用一次 *溶栓前可用uFH,但溶栓日停用; 妊娠期可用溶栓剂，分娩日停用。

  21. 2、PTE的治疗 抗凝治疗：血液动力学稳定者[无休克/BP(收)＞90mmHg，血压幅度＜ 40mmHg] 用LMWH、uFH或磺达肝癸钠等，一般用＞5d，后改为VKA维持(INR 2.0~3.0)×6~12个月。

  22. 溶栓治疗：血液动力学不稳定者[休克/BP(收)＜90mmHg，血压幅度≥ 40mmHg，持续＞15min] 用UK/rt-PA，静脉全身/导管局部溶栓。 合并LMWH，后改为VKA治疗。

  23. 3、抗凝/溶栓治疗的出血风险评估 出血风险：低度0分；中度 1.0~4.0分；高度≥4.0分。

  24. 抗凝/溶栓治疗的实验监测

  25. 过度出血的紧急处理

  26. 抗磷脂综合症(APS) 体内产生针对磷脂蛋白的自身抗体(anti-phospholipid antibody)导致的一种自身免疫性疾病。

  27. APS的诊断 继发性：发生率47%。 1、病毒 30%；HIV 80%~90%； 梅毒 93%；传淋 39%； 传单 20%；结核 20%； 其他 疟疾、寄生虫、卡氏肺孢虫 1、病因诊断

  28. 2、自身免疫病 SLE 37%，其中10%~20% LA（+），30%~50%ACA（+）；干燥综合征、混合结缔组织病、类风关

  29. 3、药物 氯丙嗪、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、本妥英纳、干扰素、可卡因、青霉素等 4、其他 肿瘤：黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、白血病、淋巴增生性疾病、浆细胞瘤。

  30. 原发性：发生率 53%。 原发性APS见于60%~80%的妇女，常有家族倾向。 其原因未明，可能与抗凝系统（AT、PC、PS）缺陷/抗磷脂抗体等相关。

  31. 临床表现 1、血栓形成 临床症状取决于血栓的种类、部位、大小及血栓形成的急性/慢性。VTE>ATE。 总发生率：30%，年发生率：1%，年复发率：10%~29%。 抗磷脂抗体伴其他危险因素，占初发血栓的50%

  32. （1）静脉血栓栓塞（VTE） 反复下肢DVT：25%~59%。局部水肿、舯痛、浅静脉扩张、皮色加深。 肺栓塞（PE）：50%。肺动脉高压、呼吸困难、胸痛、咯血。 其他部位血栓，腹腔、盆腔等。

  33. （2）动脉血栓栓塞（ATE） 发病率：28% 脑血栓：>50%。脑梗塞、脑卒中、TIA； 冠脉血栓：23%。心肌梗死、心绞痛； 肢体动脉血栓：缺血性坏死；间隙性跛行、肢痛； 其他血栓：肠系膜动脉、上肢动脉、肾动脉、视网膜

  34. 2、产科病变 持续性LA(+)和ACA(+)与流产关系重大。 反复流产伴APA(+)者5%~38%[正常妇女仅为0.5%~2%为APA(+)] 高滴度抗体，持续超过3~4个月，常发生于早期妊娠自发性流产、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫、HELLP综合征、早产或死胎。

  35. 3、血小板减少 多有周期性，急性发作的特点。 APS患者中伴PLT↓占40%~50% 很少有临床出血症状， 少数伴溶血、WBC↓

  36. 4、其他症状 神经系统：脑卒中、TIA，偏头痛、舞蹈病，神经炎、重症肌无力、多发性硬化。 皮肤表现：皮下出血，多数皮下小血管血栓，紫斑、坏死、溃疡、发绀、结节等。 心瓣膜病变：瓣膜有纤维蛋白和血小板组成的赘生物，甚至发生心肌缺血（心绞痛）、心肌梗死。 少数有“灾难性/恶性血管阻塞综合征（Catastrophic 综合征）

  37. 实验室检查 主要是检查抗磷脂抗体（APA）。 1、抗心磷脂抗体(ACA)：是诊断抗磷脂综合征(APS)的筛选试验。 ACA分为两类: 非β2-GPI依赖性抗体，多见于感染疾病； β2-GPI依赖性抗体，多见于自身免疫病。 ACA分为IgG、IgM、IgA型 IgG型/IgM型与血栓病有关 IgG型与流产有关。

  38. 2、狼疮抗凝物质(LA)：是一组能延长凝血试验的抗体，有抑制磷脂依赖性凝血反应的作用，LA包括PT、APTT、KCT、dRVVT延长。磷脂依赖性凝血试验延长，加入正常血浆不能纠正，加入外源磷脂可被纠正。需排除其他抑制物。2、狼疮抗凝物质(LA)：是一组能延长凝血试验的抗体，有抑制磷脂依赖性凝血反应的作用，LA包括PT、APTT、KCT、dRVVT延长。磷脂依赖性凝血试验延长，加入正常血浆不能纠正，加入外源磷脂可被纠正。需排除其他抑制物。

  39. 3、抗β2-GPI抗体：抗APA结合的靶抗原是磷脂结合蛋白β2-GPI，而不是磷脂。3、抗β2-GPI抗体：抗APA结合的靶抗原是磷脂结合蛋白β2-GPI，而不是磷脂。 一般认为抗β2-GPI抗体比ACA特异性高，有助于诊断APS，故认为β2-GPI抗体比ACA和LA更贴近于APS。据112例的统计(2007)

  40. 抗磷脂综合征相关抗体 SAPS：继发性抗磷脂综合征；SLE：系统性红斑狼疮

  41. 诊断标准 修正的Sapporo诊断标准（Miyakis,etal.J Thromb Haemost,2006) + 1项 1项

  42. 1、临床标准（Miyakis,etal.2006) (1)血管血栓：≥1任何器官或组织动/静或小血管血栓（必须影象学证实） （2）妊娠病变： ≥妊10周， ≥1次不能解释的形态学正常死胎 ≥妊34周， ≥1次形态学正常的早产儿 ≥妊10周， ≥3次不能解释的自发性流产 某些临床表现：如心瓣膜病、肾脏病、血小板↓等，不特异

  43. 2、实验标准（Miyakis,etal.2006) （1）LA： ≥2次，间隔12周（血浆） 按照ISTH指南测定※ （2）ACA：IgG/IgM，（血清/血浆） 滴度>40GPI（或MPL）或>99th百分滴度 ≥2次，间隔12周 按照ELISA （3）抗β2-GPI：IgG/IgM，（血清/血浆） 滴度>99th百分滴度 ≥2次，间隔12周 标准ELISA

  44. Text1 PTT-LA 3、LA实验流程（ISTH） 筛选试验（敏感性100%） 异常 混合试验 确诊试验（敏感性100%） 正常血浆 患者血浆 不能纠正 Test2 STAstaclot DRWscreen + Test1 Staclot LA （+） LA 孵育混合试验 Test2 DRVV证实 特异性 抑制物 纠正 因子测定 因子缺乏

  45. APS的治疗 1、治疗原则（1）积极治疗原发病 （2）长期抗凝：强调个体化抗凝 治疗 （3）针对血栓发生：部位、反复 性，抗体浓度、持续时间， 临床表现、危险因素等决定 治疗。 （4）妊娠及分娩期，不用华法林；产 后可用于治疗。

  46. 2、继发性APS治疗 （1）治疗原发病：如SLE、反复流产等 （2）急性期：VTE<72h或ATE<8~12h，外科取栓/血管旁路术作为首选 手术无指证者可考虑溶栓治疗（UK、SK、rt-PA等）时间窗<48h。 溶栓后肝素+华法林ASA治疗，持续时间应长。 （3）慢性期：坚持时间需长：如>8年者复发率0%，坚持2年者复发率50%。

  47. 治疗APS推荐方案（指南）

  48. APS与VTE推荐治疗方案（指南） 应用华法林：靶值INR：2.5（IA级） ×12个月（1C+级） 不需要高靶值INR 针对个体患者：益处/危险性 血栓危险性 其他促血栓危险因素 出血并发症的可能

  49. 预防复发：华法林：INR2.0~3.0 阿司匹林：81~325mg/d 阿司匹林（325mg/d）+华法林 （INR1.4~2.8)

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