医学教学课件系列

1. 医学教学课件系列 上海医科大学华山临床医学院

2. 敬 献上海医学院的创业者 颜福庆、沈克非、黄家驷、徐丰彦、 谷镜汧、张昌绍、苏德隆、林兆耆、 王淑贞、陈翠贞、胡懋廉、郭秉宽、 荣独山、吴绍青、钱 悳、杨国亮 一九九九年十二月

3. 敬 献 为上海医学院、上海第一医学院和上海医科大学的医学教育事业辛勤工作、无私奉献的人们。 一九九九年十二月

4. 心电图学教程Electrocardiogram teaching course

5. 主 编 王申生 董乃琪 主 审 范维琥 电脑制作 杨景宏 顾士欣 乔 艺 片头制作 杨景宏 茅 腾

6. 目 录 第一部分 临床心电图教程Clinical electrocardiography teaching course 第二部分 心电图试题库Item bank of the electrocardiographic examination 第三部分 心电图阅读资料 References of the electrocardiography

7. 第一部分 临床心电图教程Clinical electrocardiographyteaching course

8. 一、心电图学基础Fundament of the ECG 二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG 返回

9. 一、心电图学基础Fundament of the ECG （一）心电发生的原理basic principles of the electromechanics （二）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system （三）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes （四）心电图导联leads of the ECG （五）心电向量和电轴偏移cardiac vector and axis deviation 返回

10. （一）心电发生的原理basic principles of the electromechanics 返回

11. 静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。

12. 当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。

13. 自律细胞 （复极化状态repolarization status）

14. 自律细胞autorhythmic cell 收缩 细胞contractile cell

15. 除极化过程in process of depolarization 心肌细胞受刺激 自律细胞 收缩细胞 闰盘 单击上图浏览除极化过程

16. 于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波；于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波； 于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。

17. （1）心肌静止时 resting myocardium（复极状态 repolarization status ） 0 0 0 0

18. （2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right） 除极方向 此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。

19. （3）除极过程 process of depolarization （从左到右除极 depolarization from left to right） 除极方向

20. 心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（repolarization）。心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（repolarization）。

21. （4）复极状态 repolarization status （完成复极 repolarization completed）

22. 此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。 心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。

23. 心肌除极化和复极化连续过程porcess of myocardiacdepolarization and repolarization 单击上图 返回

24. （二）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system 返回

25. 心脏的传导系统由以下几部分组成 • 窦房结 SA node • 结间束 internodal atrial pathways • 房室结 AV node • 希氏束 AV bundle • 右束支 right bundle branches • 左束支 left bundle branches • Purkinje 纤维网 Purkinje system

26. 正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。 单击上图

27. 由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。 单击上图 单击上图 返回

28. （三）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes 返回

29. 正常心电图波形normal electrocardiographic complexes • P波表示心房除极化P waves signal depolarization of the atria • QRS 综合波表示心室的除极化QRS complexes signal depolarization of the ventricle • T和U波由心室复极化形成T and U waves arise form ventricular repolarization S-AN A-VN 单击左图窦房结(S-AN) 返回

30. （四）心电图导联leads of the ECG 返回

31. 临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共12个。

32. 双极肢体导联 bipolar extremity Ⅰ RA LA －＋ －＋ Ⅱ －＋ Ⅲ LL Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA

33. 加压肢体导联 augmented extremity leads － － ＋ － aVR aVL ＋ ＋ aVF 包括aVR、aVL、aVF导联

34. 胸前导联（precordial leads） 腋中线 腋前线 前正中线 锁骨中线 V1 V2 V3 V6 V5 V4 包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联

35. 胸前导联（precordial leads） V1胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal border V2胸骨左缘第4肋间fourth intercostal spac at the left sternal border V3 V2与V4连线的中点equidistant between V2 and V4 V4左锁骨中线与第5肋间相交处 fifth intercostal space in the left midclavicular line V5左腋前线V4水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4 V6左腋中线V4水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4 返回

36. （五）心电向量和电轴偏移cardiac vector and axis deviation 返回

37. 由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关; ③与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。

38. 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultant vector）。

39. 同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加； A B C ＋ 方向相反者则相减。 A B C ＋

40. 二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。 B B ＋ A C A

41. 正常心电轴 normal axis -90 120 -60 aVR aVL 150 -30 180 Ⅰ 0 150 30 120 60 90 Ⅲ Ⅱ aVF 返回

42. 二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG （一）心电图的测量方法determination method of the ECG （二）正常心电图normal ECG （三）心房与心室肥大 atrial and ventricular hypertrophy 返回

43. （四）心律失常 cardiac arrhythmias （五）心肌缺血、损伤和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction （六）电解质与心电图 electrolytes and the ECG （七）洋地黄与心电图digitalis and the ECG

44. （一）心电图的测量方法determination method of the ECG 返回

45. 心电轴的检测determination of axis deviation

46. 通常可根据肢体Ⅰ、 Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位： 若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0～90）； Ⅰ Ⅱ Ⅲ

47. 若Ⅰ导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；若Ⅰ导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏； Ⅰ Ⅱ Ⅲ

48. 若Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如Ⅰ导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。若Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如Ⅰ导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。 Ⅰ Ⅱ Ⅲ

49. 正常位心脏 normal position Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR V6 V5 V4 V1 V2 V3 aVL aVF

50. 心电轴转位rotation on the long axis 顺时钟转位 右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1～ V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。 左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（Ｒ波为主）。 （１）Ｉ导联P、QRS波倒置 （２）Ⅱ、Ⅲ导联互换 （３）胸导联V1～V5 Ｒ波逐渐减低，Ｓ波逐渐加深；V2、V1、V3 Ｒ、 V4 Ｒ及V5 Ｒ，Ｒ波逐渐增高，Ｓ波逐渐减浅。 逆时钟转位 右 位 心