הצגת חולה

1. הצגת חולה המחלקה לנוירולוגיה ביה"ח איכילוב תל אביב

2. מחלה נוכחית • בת 81, א+0, מתגוררת בבית אבות מזה כשנה. התקבלה לאשפוז ב- 23.12.2004 • 4 חודשים – כאבי ראש • 3 חודשים – פטוזיס, כאב, בלט עין והידרדרות בראיה בעין שמאל • כשבועיים – ירידה בראייה בעין ימין

3. ברקע • יל"ד • DM type II מטופלת באינסולין • היסטרקטומיה • ציסטה/פסאודוציסטה פנקריאטית - סטטוס היסטופתולוגי לא ברור + ERCP(10.04-צהבת חסימתית). • Depressive Disorder • מ.א שבר בצוואר הפמור משמאל

4. מחלה נוכחית- כאבי ראש • 4 חודשים • מתמידים • קדמת הראש • Allodynia • Jaw Claudication • לא פנתה לטיפול

5. מחלה נוכחית – עין שמאל • הופעת בלט עין עם מלאות מעל גלגל העין • כאבים בהנעת גלגל העין ובמגע בעפעף עליון • פטוזיס מלא • אישון תקין בתחילה • הגבלה בתנועה • ירידה בחדות הראיה • פנתה לרופא עיניים ולנוירולוג – CT ראש תקין

6. 21.11.2004 – פנתה למיון • סימנים כאמור – אושפזה במחלקת עיניים • עין שמאל : פטוזיס, פרופטוזיס. הגבלה בתנועת העין לכל הכוונים ובייחוד אלבציה, דפרסיה ואדוקציה. פגם קל באבדוקציה. RAPD • בדיקת קרקעיות : עין שמאל עם דסקה חיוורת ימין – דסקה עם חיוורון טמפורלי

7. פטוזיס ודביאציה במבט פרימארי

8. הגבלה באדוקציה עין שמאל

9. הגבלה באלבציה עין שמאל

10. הגבלה בדפרסיה עין שמאל

11. בבדיקה נוירולוגית הכרה שמורה, קוגניציה תקינה הפרעה בראיה, בתנועת העיניים ופטוזיס כמתואר שאר עצבי הגולגולת תקינים טונוס מעט ריגידי ורעד במנוחה בגפיים עליונות ללא סימנים פירמידליים, צרבלריים או סימנים מרכזיים אחרים החזרים ירודים ברגליים, שווים

12. בדיקות עזר • שקיעת דם – 70 מ"מ בשעה ראשונה • חום 38 מעלות • ספירת דם – אנמיה קלה נורמוציטית נורמוכרומית (בהמשך - לויקופניה קלה עם דיפרנציאל תקין) • כימיה בדם – תקין • TSH – 1.08, Ft4-1.29 • נשלחו בדיקות למחלות קולגן – שלילי (כולל ANCA) • צילום חזה – מתאים לגיל. ספק לימפאדנופתיה במדיאסטינום שמאלי

13. LP • ראשון : חלבון 63, סוכר 120, לויקוציט בודד, ללא חיידקים. India Ink שלילי • שני : נוזל צלול, חלבון 53, גלוקוז 116, ללא תאים. נשלח לציטולוגיה ולתרבית– שלילי.

14. הדמייה CT ראש – ללא חומר ניגוד בשל רגישות ליוד. • עכירות היפרדנסית תוך ארובתית בעין שמאל בגודל של כשני ס"מ בסמוך ל-SOF ללא הרס עצם. עכירות ספנואתמוידלית משמאל. • אקסופתלמוס דו צדדי, יותר משמאל. • עיבוי IR ו-MR מימין עם עכירות ביניהם.

21. MRI מוח • עיבוי דורלי והאדרה דו"צ, מעל ומתחת לטנרטוריום, בולטת ביותר באזור פרונטו -טמפורלי משמאל ופרונטלי מימין. באיזור כנף הספנואיד משמאל התהליך מערב את המרקם הגרמי ומתבלט לאפקס הארובתי הסמוך ול-SOF. • עיבוי והאדרה של IR ו-MR מימין • עכירויות דלקתיות במערות הפנים.

22. עיקרי התמונה הקלינית • הפרעה בתנועת גלגלי העיניים (בפיזור מתאים לעצב שלישי ושישי) משמאל • פגיעה בעצב האופטי משמאל והדרדרות מהירה בראייה בשתי העיניים תוך כחודשיים עד לעוורון כמעט מוחלט (רואה צבעים וצורות גדולות) • כאבי ראש מתמידים וחזקים עם אלודיניה וקלאודיקציה • ללא סימנים נוירולוגיים אחרים

23. עיקרי בדיקות העזר • חום סובפיברילי • אנמיה קלה • שקיעת דם מוחשת • אטרופיה של עצב הראייה משמאל • מלאות באורביטה משמאל ומימין עם עיבוי שרירים ועכירות • עיבוי והאדרה של קרומי המוח ב-MRI, בייחוד פרונטלי ימני • ב-CT רושם למסה היפרדנסית תוך ארובתית בעין שמאל בגודל של כשני ס"מ, עיבוי והאדרה של IR ו-MR מימין • LP תקין בעיקרו

24. Dural Enhancement on T1-GAD • אידיופאטי • לחץ תוך גולגלתי נמוך כרוני (ספונטני, דלף) • לאחר ניתוחים נוירוכירורגיים • ממאירות – קרצינומטוזיס, לימפומה, גרורות מעצמות הגולגולת • זיהומי – ליים, עגבת, TB, פטריות (אספרגילוזיס) • אוטואימוני – ווגנר, RA, סרקואידוזיס, בכצ'ט, TA, שיוגרן • דווחי מקרים : PTC, SVT

25. הנחת העבודה בשלב זה : • מחלה ניאופלסטית לעומת דלקתית • האם תהליך משני לתהליך פנקריאטי ? • האם תהליך משני לתהליך ראשוני אחר ? • האם בכלל כל הסימנים הינם חלק מתמונה אחת ? (תירואיד+עיבוי דורלי ראשוני?, לימפומה+פיזור מנינגיאלי? מחלה ארובתית + קרצינומטוזיס ממקור לבלב?)

26. ביופסית דורה –20.12.2004 • תהליך דלקתי רב מוקדי המראה תסנין דלקתי כבד מפוזר וסביב כלי הדם • רוב התסנין הוא היסטיוציטים, תאי פלסמה ותאי T. מעטgiant cells, מעט תאי B, כמעט ללא PMN. • כלים רבים מעורבים בווסקוליטיס, חלקם עם נמק פיברינואידי • ללא גרנולומות • לסיכום : Pachymeningitis and Vasculitis

27. תסנין דלקתי - דורה

28. ווסקוליטיס – שני כלים דורליים

29. וסקוליטיס – תסנין + נמק פיברינואידי

31. אימונוהיסטוכימיה – מקרופאגים (CD68+)

32. אימונוהיסטוכימיה – מקרופאגים (CD68+)

33. אימונוהיסטוכימיה – תאי B(CD20+)

34. Pachymeningitis • עיבוי פיברוטי דלקתי כרוני של חלקים מקרוםהדורה (שרקו – 1869) • אטיולוגיה – אידיופטי או משני זיהומי (צווארי בסיפיליס, TB, פטריות) אוטואימוני ? (RA, סרקואיד) • קליניקה – חסר נוירולוגי מתקדם, תלוי מקום העיבוי. בסדר יורד : כאבי ראש (95%) פגיעה בעצבים קרניאליים (2,3,4,6,7 הכי שכיח. לא 1,9,10) עליה ב-ICP (פפילאדמה, אטאקסיה וכו') סימנים גבוהים (פלגיה, הפרעות תחושה, הפרעות זיכרון) הפרעות היפופיזריות

35. Pachymeningitis מעבדה עשוי להיות ללא כל ממצאים מיוחדים, ייתכן ב-CSF - חלבון גבוה וריאבילית, לימפוציטוזיס קל. שקיעת הדם עשויה לעלות הדמיה CT –תקין ללא ח.נ (אם אין מצב נלווה). עיבוי והאדרה של הקרומים עם חומר. MRI – מנינגים איזואינטנסים עד היפואינטנסים ב-1T מנינגים היפואינטנסיים מאד ב-2T האדרה חזקה עם הזרקת גדוליניום מעורבות הכי נפוצה – ספנואיד (100%), טנטוריום ופאלקס עם התמשכות סמוכה (75%), איזור סינוס קברנוזי. (50%) קורלציה קלנית – ללא רזולוציה הדמייתית אך עדיין עשוי להשתנות עם הזמן בהתאם לקליניקה פתולוגיה פיברוזיס צפוף עם תסנין דלקתי לימפוציטרי, בעיקר פריפרי

36. Pachymeningitis and Vasculitis • ישנם דווחים בספרות על קורלציה בין שני המצבים בהקשר לסינדרום ווסקוליטידי או לווסקוליטיס מבודדת • רוב הדיווחים הם על Wegener’s , מעט על MPA • במקרה שלנו נמצאו תאי ענק ולכן : TA גם אפשרי • MPA – בדרך כלל מחלה מוחית ממש ולכן מלווה בסימנים נוירולוגיים פוקליים של פגיעה מרכזית ובהדמייה מתאימה • TA –קליניקה חוץ קרניאלית מתאימה יותר, פתולוגיה עשויה להתאים. במקרה יחיד דווחה מעורבות דורלית ישירה

37. Pachymeningitis and TA - Review of Literature • חמישה מקרים דווחו בספרות ובהם קשר בין temporal arteritis ו – pachymeningitis • רק במקרה אחד נמצאו תאי ענק בביופסיה דורלית • בכולם עיבוי הקרומים פוקאלי פרט לאחד מולטיפוקאלי • רוב המקרים הסתמנו כפגיעה בעצבים קרניאליים מרובים מלווים כאבי ראש קשים – לרוב עצב V ו-VI • ללא קורלציה עם מצבים נוספים • העיקרון הטיפולי נותר זהה

38. Pachymeningitis and Wegener’s - Review of Literature • קשר ידוע ומתואר בדווחי מקרים, יותר מכל ווסקוליטיס אחרת • ישנם סימנים נוספים של ווגנר (בחולה שלנו – סינוסים? ריאות ?) • סרולוגיה אוטואימונית בכל המקרים. לרוב קלאסית, במספר דיווחים p-ANCA

39. אז מהו הממצא הארובתי ? • הממצאים הארובתיים מעבר למתואר ב-HP • עכירות היפרדנסית תוך ארובתית בעין שמאל בגודל של כשני ס"מ בסמוך ל-SOF ללא הרס עצם • עיבוי שרירים (IR, MR) בעין ימין • עכירויות בין השרירים • לא ניתן להתקדם הדמייתית • מחלת תירואיד – מיקום מתאים, בדיקות מעבדה והדמיה שוללות ; ממאירות – אין הרס עצם ; המנגיומה - לא מתאימהלהדמייה; Orbital epidermoids +dermoids - מיקום לא מתאים; לימפומה ? – אין אפשרות כעת לשלול • Orbital Pseudotumor ? (ביופסיה, תגובה)

40. pachymeningitis and orbital pseudotumor Orbital Pseudotumor,Tolosa-Hunt and pachymeningitis • Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis associated with an orbital pseudotumor.Eur Radiol. 1999;9(7):1401-3. • [Hypertrophic pachymeningitis. A review of the histories of two cases and pathological relationship with the Tolosa-Hunt syndrome and the orbital pseudotumor]Rev Neurol. 2000 Nov 16-30;31(10):946-51. Spanish. • Noble SC, Chandler WF, Lloyd RV. Intracranial extension of orbital pseudotumor: a case report.Neurosurgery. 1986 Jun;18(6):798-801. שאלת הביצה והתרנגולת – איזו דלקת החלה קודם ולאן התפשטה ?

41. עקרונות טיפול • העקרון הטיפולי נותר זהה עם ובלי ווסקוליטיס ו-OP • ממליצים על מינון גבוה יותר של סטרואידים (100 מ"ג פרדניזון ליום) • מעקב אמין – כאבי הראש ושקיעת הדם. MRI. • הטיפול ארוך משך (כשנה) – טיפול פתיחה, maintenance ולאחריו tapering (עלייה קלה ב-ESR מותרת) • ישנו מקום לטיפול ציטוטוקסי (ציקלופוספמיד) במקרה של חוסר תגובה לטיפול • פעמים רבות תגובה ראשונית מצויינת חולפת ואחריה תגובה מתונה יותר • רוב הנזק הפיך

42. טיפול • הוחל טיפול בפרדניזון במינון של 100 מ"ג ליום • תחת טיפול זה נצפה שיפור מהיר ביותר : • תוך יום – ללא כאבי ראש • תוך 3 ימים – פטוזיס הפך חלקי, שיפור בחדות הראייה בעין ימין עד למצב שלפני ההדרדרות • תוך 5 ימים – ללא הגבלה בתנועת גלגלי העיניים ושיפור חלקי בחדות הראייה בעין שמאל (רואה מטושטש אך מזהה אנשים ממרחק של כשני מטרים) • שוחררה עם הנחיות להורדה הדרגתית במינון עד ל-50 מ"ג ליום והזמנה למעקב מרפאתי.

43. אשפוז חוזר – 01/2005 • מחלה קלה עם שיעול יבש • ללא חום • כאבי ראש • בלבול • ירידה פתאומית בראייה בשתי העיניים - 4 ימים טרם אשפוזה • פנתה לרופא וטופלה ב-AB • לאחר 3 ימים שבה לאשפוז

44. בדיקה בקבלתה • פטוזיס חלקי משמאל • ללא הגבלה בתנועת גלגלי העיניים • כאבים במישוש גלגל עין שמאל • אישונים בגודל בינוני, לא מגיבים לאור • ללא ניסטגמוס אופטוקינטי • כאבי ראש חזקים פרי ורטרואורביטליים משמאל

45. בדיקות עזר • ש"ד 13 מ"מ • ס.ד : תקין • כימיה – תקין • תפקודי קרישה תקינים • LP : לחץ פתיחה 110, נוזל צלול, חלבון 95, סוכר 55, ללא תאים. תרבית, ציטולוגיה ומשטח ללא ממצאים • פאנל ראומטולוגי ואימונולוגי ללא ממצאים

46. MRI מוח חוזר • תהליך האדרתי המערב קרומים באיזור גומה אמצעית משמאל עם חדירה ארובתית משמאל ואקסטרה קרניאלית ל-PPF. • עיבוי שרירי IR דו צדדית • אקסופתלמוס קל משמאל • מלאות בסינוסים משמאל (מקסילרי, ספנואידלי ואתמואיד) • לסיכום – ללא שינוי משמעותי מבדיקה קודמת

47. בירור הדמייתי נרחב • CT חזה –ללא לימפאדנופתיה, תפליטים קטנים דו"צ, הצללות אינטרסטיציאליות דו צדדיות יותר מימין בבסיסי הריאות (בזמן תחילת פנאומוניה). מסה היפרדנסית מעוגלת של 2 ס"מ בתירואיד. • CT בטן – תהליך ציסטי גדול לא הומוגני בלבלב עם סטנט בדרכי המרה. מעט מיימת. אגן ב.מ.פ • US צווארי – ללא שינוי מבדיקה קודמת לפני שנתיים.

48. CT בטן – SOL בלבלב

49. סיכום האפשרויות האבחנתיות • IHP עם ווסקוליטיס לא ספציפית והתמשכות לתוך הארובות • פסאודוטומור ארובתי עם התפשטות אחורית דרך SOF וסינוס קברנוזי עם ווסקוליטיס לא ספציפית • HP בהקשר של סינדרום ווסקוליטידי אטיפי אחר (ווגנר, MPA, TA או Overlap)

50. מהלך האשפוז • מינון פרדניזון הועלה בקבלתה מ-50 מ"ג ליום ל-100 מ"ג ליום • לאחר יומיים, בשל רושם של שינוי איטי אם בכלל, הוחל טיפול תוך ורידי בסולומדרול 1 גרם ליום. • תחת טיפול זו נצפה שיפור מרשים : • תוך יומיים – ראיית אור וצל, אישון ימין מגיב לאור • תוך 4 ימים – רואה אצבעות ממרחק 30 ס"מ • תוך 8 ימים – מזהה פנים ממרחק 1 מטר, אישון שמאל מגיב ב-lag