INSTITUTIONNALISATION DIFFICILE

1. INSTITUTIONNALISATION DIFFICILE Dr Céline Olejnik Court séjour gériatrique de Roubaix

2. CAS CLINIQUE MME P • 73 ans • Hospitalisée pour MADI sur chutes à répétition dans un contexte d’exogénose non sevrée • ANTECEDENTS: PTH droite, intoxication éthylique (1l de bière et 1l de vin/jour) • MODE DE VIE: veuve, vit seule dans un appartement HLM, marche seule avec un rolator, continente, aide partielle pour la toilette quotidienne, aide ménagère x 3/semaine, repas de la ville • 1 fille au Portugal

3. INTERROGATOIRE DE LA FILLE ET DU MÉDECIN TRAITANT • Elle se fait spolier par ses voisins. Ils vivent presque chez elle à ses frais, elle est abonnée à canal plus et canal satellite pour eux, elle leur donne régulièrement de l’argent • Suivie par une Assistante sociale du CCAS, le médecin traitant a fait une demande de mise sous sauvegarde de justice • Situation financière délicate, ses économies s’épuisent • Sa fille a accès aux relevés mais elle n’a pas de procuration • Elle est très inquiète, et désire une institutionnalisation tout comme le médecin traitant

4. INTERROGATOIRE DE LA PATIENTE • Ses voisins sont ses amis et ils l’aident beaucoup pour les courses « Ils sont présents au quotidien » • « Il ne faut pas écouter ma fille, elle vit loin et ne les connait pas » • Elle admet son intoxication éthylique et n’envisage pas de sevrage pour l’instant • Elle veut rentrer à domicile le plus tôt possible

5. EVOLUTION DANS LE SERVICE • Pas de syndrome de sevrage • Le bilan hépatique montre une cytolyse anictérique, sans insuffisance Hépatocellulaire, pas de signe d’hypertension portale • Kinésithérapie • Reprise de son autonomie antérieure

6. LE BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE • MMS 26/30 avec perte de 1 point en mémoire et 3 points en calcul (faible niveau d’étude) sans DTS • Détérioration cognitive globale légère : légers troubles mnésiques et du jugement logique pas de troubles visuo-perceptifs • Le profil n’est pas en faveur d’un processus neurodégénératif

7. PROBLÉMATIQUE DU DEVENIR • La protection juridique est en cours • Même si la patiente se met en danger au domicile, il est impossible de l’institutionnaliser contre son gré • Elle est en état d’exprimer sa volonté • RAD est organisé avec remise en place des aides • Fille et médecin traitant sont mécontents : « faut-il attendre une catastrophe pour l’institutionnaliser ?»

8. DANS LES SUITES • La patiente a été admise aux urgences pour le même motif à plusieurs reprises • 8 mois plus tard elle est adressée aux urgences par médecin traitant avec un certificat d’HDT • Pas d’indication d’hospitalisation en psychiatrie, elle est de nouveau hospitalisée au CSG • Bilan neuropsychologique est stable, la patiente refusant l’institutionnalisation, elle rentre au domicile • Un dossier d’admission en EHPAD est constitué • Le médecin traitant et sa fille sont désespérés

9. COMMENT L’INSTITUTIONNALISER ? • Convaincre la patiente • Décision du juge des tutelles à la suite de l’audience • Expertise psychiatrique: troubles de la personnalité aggravés par une consommation d’alcool témoignant d’une vulnérabilité avec des troubles du jugement et du raisonnement

10. AUTRES CAS DE MAINTIEN À DOMICILE DIFFICILE • Troubles cognitifs et anosognosie • Troubles du comportement • Chutes à répétition sans troubles cognitifs • Les couples • Les pathologies psychiatriques (PHC, Syndrome de Diogène) • Les familles en « burn out » voulant garder leur proche jusqu’au bout • Les patients en phase palliative isolés

11. QUELLES SOLUTIONS POUR CES PATIENTS? • Pas d’arbre décisionnel à appliquer • Pas de bibliographie mais une expérience • Réflexion au cas par cas centrée sur le patient • Seul recours est juridique mais la procédure dure des mois

12. IDENTIFIER LES RÉTICENCES À L’INSTITUTIONNALISATION • Pour le patient • Pour la structure • Pour la famille

13. 1. POUR LE PATIENT • Le patient n’est pas conscient de ses troubles • Les représentations des patients • Lorsqu’ils étaient enfant, les grands-parents vivaient dans la famille ou dans un lieu proche, les maisons de retraite n’existaient pas. Les indigents allaient et mouraient à l’hospice • Conditions de vie dégradante • Refus de la vie en collectivité refus de se plier au règlement de la structure • Le fait de côtoyer des patients plus altérés lui renvoie son image future et lui génère des peurs • Deuil de sa vie passée • Perte du réseau social non familial (commerçants, entourage amical et le voisinage ne pouvant pas se déplacer facilement)

14. 2. POUR LA STRUCTURE • Difficulté de soigner un patient qui ne s’intègre pas dans la structure • Difficulté de prise en charge des troubles du comportement • Entrée dans un cercle vicieux

15. incompréhension des soins Isolement social Perte d’autonomie: dénutrition, escarres, régression psycho motrice Confusion Désorientation Agressivité du patient envers les soignants Réaction de défense Sédation voire contention

16. 3. POUR LA FAMILLE • Difficulté morale: une trahison, un abandon du proche • Perte de repère d’un aidant surinvestit • Difficulté financière

17. DU COTÉ LÉGISLATIF • La protection juridique vient de connaître sa première grande réforme depuis 1968, par la publication de la loi (2007-308) du 5 mars 2007. • La loi est en application depuis le 1ier janvier 2009.

18. Sénat. Rapport sur le projet de loi adopté par l’assemblée Nationale portant réforme de la protection juridique des majeurs par M. Henri de Richemont. Séance du 7 février 2007

19. BUT DE LA RÉVISION DE 2007 • diminuer les demandes de protections juridiques, et d’exclure les difficultés sociales ou administratives de gestion . Ex:« sur-endentements » • Recourir à des mesures moins lourdes « contrat d’accompagnement social et personnalisé » ou « mesure d’accompagnement judiciaire » • Améliorer la protection à la personne en plus d’une protection patrimoniale

20. QUI PEUT BÉNÉFICIER D’UNE MESURE DE PROTECTION? • « altération, médicalement constatée, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés corporelles de nature à empêcher l’expression de sa volonté » • La notion de prodigalité (dépenses excessives ou donner sans compter) et d’intempérance (absence de modération, consommation excessive d’aliments ou de boissons)ne sont plus inscrites dans la loi

21. LES NOUVEAUTÉS • Durée de la mesure est toujours limitée à 5 ans renouvelable pour une durée de plus de 5 ans pour les cas où la pathologie n’est pas susceptible de s’améliorer • Mandat de protection future (MPF) permet à la personne de préparer son avenir en toute connaissance de cause et selon les modalités qu’il aura lui même définies

22. LE LOGEMENT DU MAJEUR PROTÉGÉ • Art 459-2 : « le majeur protégé choisit son lieu de résidence, il peut y recevoir tout tiers et être hébergé chez tout tiers s’il le désire » • La protection du logement: • s’il s’agit d’un simple déménagement l’autorisation du juge des tutelles est nécessaire mais suffit. • S’il s’agit d’une entrée définitive en établissement. Il faut l’autorisation, du juge et un certificat du médecin expert inscrit sur la liste du procureur.

23. LA PROCÉDURE JURIDIQUE: SAUVEGARDE DE JUSTICE • Demande au procureur de la république, elle comporte: • Certificat médical du médecin expert • Certificat médical du médecin traitant ou hospitalier • Dossier administratif • Extrait de naissance • Justificatifs de dépenses inappropriées • Décision sans audience avec une durée définie (de 2 semaines)

24. LA PROCÉDURE JURIDIQUE: DEMANDE DE MESURE DE PROTECTION • Si la demande émane du médecin traitant ou du médecin hospitalier, elle est à remettre au procureur de la république (quelques mois) • Si la demande émane de la famille, elle est à remettre directement au tribunal d’instance (1mois) • Une date d’audience est fixée • Le juge des tutelles décide de la mesure de protection, nomme un représentant légal et définie la durée • Sur le jugement les pouvoirs du représentant légal sont détaillés

25. CONCERNANT LE LOGEMENT • Soit il existait un problème de MAD dès l’instauration de la mesure de protection : L’institutionnalisation figure dans le jugement • Soit le MAD devient difficile après l’instauration de la mesure de protection : Le tuteur doit faire un demande auprès du juge avec un certificat médical du médecin expert avant d’institutionnaliser la personne et liquider ses biens

26. EN CONCLUSION • Anticiper un problème de maintien à domicile • Préparer tous les acteurs de l’institutionnalisation • Réflexion avant tout humaine et nécessite une prise en charge personnalisée • Au nom des libertés individuelles : tolérer une mise en danger et tenter de la maitriser • Important de communiquer entre ville et hôpital

27. MERCI DE VOTRE ATTENTION