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高血糖 に よる膵 β 細胞への悪影響をいかに抑えられるの かと いう観点からみたインスリン治療の在り方

高血糖 に よる膵 β 細胞への悪影響をいかに抑えられるの かと いう観点からみたインスリン治療の在り方. パネルディスカッション. 日本における糖尿病治療の現状と展望 ～今 ､ インスリン治療を考える～. 第１６回糖尿病治療を考える フォーラム 糖尿病治療のパラダイムシフトとインスリン治療 座長： 東京慈恵会医科大学　名誉教授　田嶼尚子先生 東京都済生会糖尿病臨床研究センター　所長　渥美義仁先生 2010 年 10 月 9 日 （土曜日 ）　 16 ： 15-17:50 ホテルニューオータニザ・メイン宴会場階１階「鶴の間」

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高血糖 に よる膵 β 細胞への悪影響をいかに抑えられるの かと いう観点からみたインスリン治療の在り方

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Presentation Transcript

  1. 高血糖による膵β細胞への悪影響をいかに抑えられるのかという観点からみたインスリン治療の在り方高血糖による膵β細胞への悪影響をいかに抑えられるのかという観点からみたインスリン治療の在り方 パネルディスカッション 日本における糖尿病治療の現状と展望～今､インスリン治療を考える～ 第１６回糖尿病治療を考えるフォーラム 糖尿病治療のパラダイムシフトとインスリン治療 座長：東京慈恵会医科大学　名誉教授　田嶼尚子先生 東京都済生会糖尿病臨床研究センター　所長　渥美義仁先生 2010年10月9日（土曜日）　16：15-17:50 ホテルニューオータニザ・メイン宴会場階１階「鶴の間」 東京都千代田区紀尾井町４－ｌ　Ｔｅｌ：03-3265-1111 埼玉医科大学　総合医療センター　内分泌・糖尿病内科 Department of Endocrinology and Diabetes, Saitama Medical Center, Saitama Medical University 松田　昌文 Matsuda, Masafumi

  2. ２型糖尿病膵β細胞が進行性に滅びる！

  3. ２型糖尿病患者の罹病期間とインスリン分泌回復の関係２型糖尿病患者の罹病期間とインスリン分泌回復の関係 治療後 治療前 • ２型糖尿病患者では進行性に膵β細胞機能低下が存在する！ • 罹病期間が短ければインスリン分泌は改善する Kaku K, Kawasaki F, Kanda Y, Matsuda M : Retained capacity of glucose-mediated insulin secretion in patients with type 2 diabetes mellitus inversely correlates with the duration of diabetes. Diabetes Res ClinPract 64:221-3, 2004.

  4. 250 4 200 3 150 2 100 1 50 0 血糖がちょっと高めの段階から膵β細胞量は低下している 124 autopsies 剖検例の解析 p<0.001 空腹時血糖 FPG (mg/dl) p<0.01 正常血糖 血糖上昇 糖尿病 膵臓β細胞量 ß-cell Volume (%) p<0.01 p<0.001 正常血糖 血糖上昇 糖尿病 Butler et al, Diabetes 52:102-110,2003

  5. 韓国人２型糖尿病患者の膵β細胞 (n=9) (n=10) (n=25) Yoon, K. H. et al. J ClinEndocrinolMetab 2003;88:2300-2308

  6. 40 30 20 10 0 <240 <280 <320 <360 <400 >400 糖尿病 IGTの段階から膵β細胞機能は低下している Lean Gastaldelli, Ferrannini, Abdul-Ghani, DeFronzo, Diabetologia 41:31-39, 2004; JCEM 90:493-500, 2005; Diabetes 55:1430-35, 2006 膵β細胞機能 ∆ INS/ ∆ GLU ÷IR Obese 2-Hour PG(mg/dl) <140 <120 <100 <200 <160 <180 正常血糖 耐糖能異常

  7. ２型糖尿病の病態 • Mass • 膵β細胞半数！ • Function • 機能は高血糖では顕著に低下 • (10分の1以下！) ⇒高血糖を改善し機能回復を！

  8. 寛解導入・維持 早期でのインスリン導入

  9. 初発糖尿病でインスリン治療介入(７週間以内)初発糖尿病でインスリン治療介入(７週間以内) １年後に血糖が正常に維持できた割合44－51％ Lancet. 2008 May 24;371(9626):1725-6. Intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes.Retnakaran R, Drucker DJ.

  10. Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China (Prof J Weng MD, M Li MD, Y Chen MD, L Zeng MD); First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China (Prof Y Li MD, J Liu MD, W Xu MD); Affi liated Hospital of Guiyang Medical College, Guizhou, China (Prof L Shi MD, Q Zhang MD); Gulou Hospital of Nanjing University, Nanjing, China (Prof D Zhu MD, Y Hu MD); Xiangya Second Affiliated Hospital of Central South University, Changsha, China (Prof Z Zhou MD, X Yan MD); West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, China (Prof H Tian MD, X Ran MD); First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, China (Prof Z Luo MD, J Xian MD); Second Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China (Prof L Yan MD, Prof Z Fu MD, F Li MD, Prof H Cheng MD); and First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou, China (Prof L Yang MD, S Yan MD) ２型糖尿病患者発症時の介入（インスリン／経口薬）の差 血糖を同様に正常化し「糖毒性解除」すれば同じか？ 孫逸仙， 中山大学，広州 Lancet 2008; 371: 1753–60

  11. インスリン早期介入により膵β細胞保護 Weng J, Li Y, Xu W, Shi L, Zhang Q, Zhu D, Hu Y, Zhou Z, Yan X, Tian H, Ran X, Luo Z, Xian J, Yan L, Li F, Zeng L, Chen Y, Yang L, Yan S, Liu J, Li M, Fu Z, Cheng H.: Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet. 2008 May 24;371(9626): 1753-60.

  12. インスリン治療は膵β細胞機能改善効果がありこの効果は継続する： β cell rest! インスリン治療群 インスリン治療群 経口薬治療群 経口薬治療群 インスリン分泌能 非寛解群 　（解析から除外） 寛解直後のインスリン分泌能 １年後寛解維持者のインスリン分泌能 25 g of glucose (50 mL of 50% glucose), with serum samples obtained before and 1, 2, 4, 6, and 10 min after intravenous glucose load to measure insulin.

  13. 膵β細胞を保護し血糖悪化を予防する介入！ • 糖毒性解除 • 膵β細胞休息

  14. Glycaemic targets and Insulin Injections Fasting and pre-meal: 4.0-5.5 mmol/l (72-99 mg/dl)‏ Two-hours post meal: 5.0-7.0 mmol/l (90-126 mg/dl)‏ Biphasic Prandial * Basal * Twice a day if required

  15. Transition to a Complex Insulin Regimen From one year onwards, if HbA1c levels were >6.5%, sulfonylurea therapy was stopped and a second type of insulin was added First Phase Second Phase Add biphasic insulin*twice a day Add prandial insulinat midday 708 T2DMon dual oral agents Add prandial insulin*three times a day Add basal insulinbefore bed R Add basal insulin*once (or twice) daily Add prandial insulin three times a day * Intensify to a complex insulin regimen in year one if unacceptable hyperglycaemia

  16. Complex Insulin Regimens Proportion eligible for a second type of insulin per protocol Proportion taking two types of insulin 対象の8～9割が２種類(超速効型＆持効型)のインスリンが必要であった！

  17. 4T study insulin dose 1 year 3 year Prandial Start 56 +49 105 Basal Start 42 +63 105 (U/day) Patients who required a second type of insulin had higher median daily insulin doses, with a similar pattern but substantially different ratios of prandial insulin to total insulin.

  18. 各民族での追加と基礎インスリンMatsuda Index と　HOMA-IRより推定 NGT IGT Arab 34：89 39：84 (123) (123) Japanese 15：19 22：27 (34) (49) US resident 29：66 41：91 (95) (132) NGT,IGTで日本人は60kg，他は90kgの体重で2000kcal摂食として算定（単位/日）

  19. 膵β細胞を保護し血糖悪化を予防する早期インスリン介入！膵β細胞を保護し血糖悪化を予防する早期インスリン介入！ • 早期に • 強化療法(基礎＆追加補充)

  20. 2型糖尿病血糖管理 ライフスタイル + 各薬剤のMono therapy ライフスタイル + 強化インスリン療法 寛解導入・維持 HbA1c(JDS値)＞10.0% 診断 HbA1c(JDS値)≧7.0% HbA1c(JDS値)＜7.0% グリニド薬/α-GI/DPP4I + TZD/BG GLP-1ｱﾅﾛｸﾞ・SU薬 + TZD/BG + （α-GI/DPP4I/グリニド薬） 寛解維持

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