骨 髓 检 查

1. 骨 髓 检 查 Bone –marrow examining

2. 骨髓细胞可通过多种手段进行检查，而最简单、最实用的方法是普通光学显微镜检查，它是诊断许多疾病（尤其是血液系统疾病）的重要手段之一。通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓细胞可通过多种手段进行检查，而最简单、最实用的方法是普通光学显微镜检查，它是诊断许多疾病（尤其是血液系统疾病）的重要手段之一。通过骨髓细胞学检查可以了解 骨髓中各种血细胞的数量、形态和有无异常细胞等，从而协助临床诊断疾病、观察疗效、判断预后。

3. 一、骨髓的基本结构 肉眼观察 红髓 黄髓 　　　二、骨髓检查的意义 诊断疾病 协助诊断疾病 提供诊断线索

4. 三.检查方法 A small volume of bone marrow removed under local or general anesthetic from either the hip bone (pelvis) or breast bone (sternum). Then cells in the sample are examined under the microscope to identify any abnormality.

5. (一)骨髓穿刺方法 1.骨髓穿刺的适应症和禁忌症 2.部位的选择和条件 1)穿刺部位通常选择: a.骨髓腔中髓液要丰富 b.浅表易定位 c.避开重要器官

6. 骨性标记

7. 普通型 2)器材 骨髓穿刺针一般见二种普通型和活检型。二者穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒。 活检型

9. a.取材成功— 抽吸瞬间患者有酸痛感；推制涂片时有阻力感并见较多髓小粒和脂滴 b.取材失败— 推制涂片时无阻力感犹如推血片；少见或未见骨髓小粒和脂滴 3.取材情况判断 干抽

10. （二）注意事项 1.耐心解释 2.严格无菌操作 3.髓液应控制0.2ml以内 4.骨质疏松或多发性骨髓瘤患者需小心 5.血小板减少等患者，穿刺后应予压迫 6.了解病史注意禁忌症

11. (三)涂片和染色 骨髓液涂片较血液难，因骨髓液中含较多细胞、髓小粒、油滴等。所以在推制时需采取慢速加小角度，才能使涂片既薄又匀。 染色通常为瑞氏染色。

12. 血细胞形态分析 包括粒、红、巨、淋、单、浆及其他细胞。 ① 胞体异常：大小、形态。 ② 胞质异常：量、着色、内含物、颗粒。 ③ 胞核异常：数目、大小、形态、染色质结构、核仁、异常核分裂。 (四)．骨髓细胞学检查 选择一张染色好、骨髓小粒多、头体尾鲜明的骨髓涂片。在普通光镜下运用低、中、高三种镜头，仔细观查，对涂片中的细胞作数量和质量方面的检查与评价。 Tail Body Head

13. 骨髓小粒 LP HP 1.低倍镜 a.判断骨髓涂片的质量包括厚薄、染色、骨髓小粒等情况。 b.观察巨核系统增生情况并计数。 c.全片观察有无体积较大或成堆分布的异常细胞，尤其注意观察涂片边缘和尾部。

14. 2. 高倍镜1)观察有核细胞增生程度,增生程度一般采用五级分类法即：

15. 增生程度 观察 2)计数巨核细胞（有经验者可行分类）

16. a．有核细胞分类（数量） 选择厚薄均匀、细胞分布既不重叠又不分散之处进行分类计数（巨核细胞另行计数）。 b.观察各系细胞形态（质量)、仔细观察各系、各类细胞有无变化包括胞体大小、外形。胞浆量、色、内含物。胞核大小、形态、核染质、核仁等。 c.仔细观察涂片边缘和尾部有否异常细胞及血液寄生虫等。 3.浸油镜

17. （五）骨髓象分析 1．小粒、油滴、色泽 2．有核细胞增生程度 3．粒红比例 4. 细胞数量分析 如何判断骨髓标本是否被稀释？

18. 大致正常骨髓象： • 骨髓有核细胞增生程度 增生活跃 • 粒红比值2~4：1 • 粒细胞系统40~60%。其中原粒细胞<2%，早幼粒细胞<5%，中性中幼粒细胞约8%，中性晚幼粒细胞约10%，中性杆状核粒细胞约20%，中性分叶核粒细胞约12%，嗜酸性中幼粒细胞约<1%，嗜酸性晚幼粒细胞<2%，嗜酸性杆状核粒细胞<3%,嗜酸性分叶核粒细胞<5%，嗜碱性中幼粒和晚幼粒细胞罕见，嗜碱性杆状核和分叶核粒细胞<1%. • 红细胞系统 占20~25%，原红细胞<1%,早幼红细胞<5%,以中、晚幼红细胞为主，各占10%。

19. 淋巴细胞系统 占20~25%，均为成熟淋巴细胞，原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见。 • 单核细胞系统<4%,均为成熟单核，原单核细胞罕见及幼单核细胞偶见。 • 浆细胞系统<2%，均为成熟浆细胞，原浆细胞罕见及幼浆细胞偶见。 • 巨核细胞系统 在1.5cm×3.0cm的片膜上，可见巨核细胞7~35个，其中原巨核细胞不见或偶见，幼巨核细胞占0~5%，颗粒型巨核细胞占10~27%，产血小板型巨核细胞占44%~60%，裸核占8~30%。血小板较易见，呈堆状存在。

20. 其他细胞 组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞。 • 成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态正常。

21. 脂肪细胞 网状细胞 巨噬细胞 组织细胞 纤维母细胞

22. 成骨细胞 破骨细胞

23. 病理骨髓象分析 1.粒细胞系 增多－ 原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒和杆状核 M2、慢性粒细胞白血病等 急性白血病等 急性早幼白血病 慢性粒细胞白血病、类白、中毒等 减少－再障、粒缺、急性造血停滞等。

24. ２．红细胞系 　增多－原红和早幼红、中幼红和晚幼红 　减少－ ３．巨核细胞系 增多－ 　减少－ 急性红血病、急性红白血病 增生性贫血、真红、铅中毒、红白血病等 纯红再障、急性白血病未分化型、化疗后等 MPD、ITP、急性巨核细胞白血病、脾亢、慢粒等 再障、急性白血病、慢粒、化疗后等

25. 急性单核或粒-单细胞血病、慢粒急单变 急性红血病、急性红白血病 ４．单核系细胞 增多——原单及幼单 成熟单核 ５．淋巴系细胞 增多——原淋及幼淋 成熟淋巴 急性淋巴细胞白血病、慢粒急淋变、淋巴瘤等 慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、巨球蛋白血症等 再障、病毒感染等

26. 骨髓涂片中所见寄生虫

27. (六)结果的计算和填写检验报告单 1.计算各系统各阶段细胞所占百分比。 2.计算粒红比值-是指将各阶段粒细胞百分率的 总和除以各阶段有核红细胞白分率。 3.计算各期巨核细胞百分比。 4.据实填写①患者的基本情况②骨髓的取材、涂 片、染色。③各系统各阶段细胞所占百分比和 粒红比值。

28. 骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30岁 科 别：血液 病 区 ：内四 床 号：541 病历号：Z050492抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12临床诊断：贫血待查 检查号： 05412骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张 细 胞 名 称 血片 骨髓片 % 正常值 ± % 原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5 早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0 中性中幼粒细胞 7.23 2.77 4.0 晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0 杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0 分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 7.0 嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49 晚幼粒细胞 0.8 0.64 杆状核细胞 1.06 0.95 分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0 嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03 晚幼粒细胞 0.02 0.03 杆状核细胞 0.03 0.07 分叶核细胞 0.16 0.24 原始红细胞 0.37 0.36 1.0 早幼红细胞 1.34 0.88 3.0 中幼红细胞 9.45 3.33 30.5 晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0 原始淋巴细胞 0.01 0.01 幼稚淋巴细胞 0.08 0.15 成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0 原始单核细胞 0.01 0.02 幼稚单核细胞 0.06 0.07 成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0 原始浆细胞 0.002 0.01 幼稚浆细胞 0.03 0.07 成熟浆细胞 0.54 0.38 组织细胞 0.20 组织嗜碱细胞 0.03 吞噬细胞 0.19 内皮细胞 0.04 脂肪细胞 成骨细胞 破骨细胞 共计数有核细胞数 200 个 粒红比例 0.65：1 原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20 % 颗粒巨核细胞 58.30 % 产板巨核细胞 37.50 % 裸 核 1个 1.骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。 2.红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐， 胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁(—)内铁幼红细胞阳性率 3%， 3.粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%， 各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。 4.巨核细胞全片计数见76个（增生明显活 跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。 5.淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。 6.单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。 7.未见其他异常细胞和寄生虫。 意见和建议： 请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。 检 验 者： 李XX 检验日期：2005-4-15 巨核细胞系 1.结合临床分析：一般资料 症状 体征 2.结合血象分析： 三系数量和质量 3.报告书写要求：简单扼要、条理清晰、重点突出。一般按照粒、红、巨、淋、单、浆等系统依次描写。若遇某系有明显异常，应在首位详细描写。 粒 细 胞 系 红细胞系 淋巴系 单核系 浆细胞 其 他

29. (七)骨髓报告事项 • 分类记数时，破坏细胞和核分裂细胞一般不记数在内，但是报告单上可另外说明。 • 记数200~500个有核细胞后，将涂片四角继续置油镜下观察（不记数）各种非造血细胞的多少，以弥补常规分类不足。 • 对分类不明细胞，在分类记数过程中，偶尔碰到奇特的有核细胞，其形态特异，不能归入各系统细胞者，纳入分类不明细胞，但数量不能太多，并须详细述之。 • 退化细胞，不应记在200~500个有核细胞中，但可单独报告。 • 判断骨髓增生程度，如检验的结果介于两级之间时，则将其增生程度向上提一级。 • 病理情况下，血细胞发育过程紊乱，可出现胞浆、胞核发育不平衡现象。在同一细胞具有上下两阶段的特点，将其划在较晚的阶段中。

30. （八）诊断意见及建议 骨髓涂片检查提出的临床诊断意见可分为： a.独立性和肯定性结论— 骨髓呈特异性变化（白血病、MM等） b.支持性诊断— 血、骨髓的改变可解释临床表现（贫血） c.疑似性诊断— 部分改变或少量异常细胞（MDS） d.排除性诊断— 排除临床怀疑（ITP） e.描述性报告— 简明报告特征所见而不下结论 f.血液病治疗后复查报告— 有效 无效

31. 四、骨髓活检五、骨髓象和血象分析的重要性 • 血片 • 骨髓涂片 • 骨髓切片 • 骨髓印片 四片联检

32. 细胞内染色的范围通常是：蛋白类、多糖类、脂类、盐类和金属类等。细胞内染色的范围通常是：蛋白类、多糖类、脂类、盐类和金属类等。 六、细胞化学染色 应用 • 协助对各类急、慢性白血病的确诊 • 对许多血液疾病诊断和鉴别诊断 • 对各种良、恶性血液系统疾病疗效和预后估计提供一定的信息

33. 过氧化物酶染色 (peroxidase,POX) 粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生新生态氧使联苯胺氧化，与 亚硝基铁氰化钠结合成兰色颗粒，再进一步氧化成棕黑色的颗粒，定位于酶活性的胞浆内。

34. 正常情况下： • 粒系：原粒——早幼粒—中幼粒—成熟粒细胞 多数（-） （+） 阳性程度逐渐增强 嗜酸（+）；嗜碱（-） • 单核系：原单——幼单——成熟单核细胞 （-） （弱+） 阳性颗粒细少而分散 • 其他细胞:（-）有时吞噬细胞可呈阳性反应

35. 疾病： • 急粒（AGL）——阳性（颗粒较粗大，呈局灶 分布）分化好的原粒呈（+），急早幼粒 （APL）呈强阳性反应（++~+++） • 急单（AML）——弱阳性（颗粒细小、稀少、 散在分布），原单（+），分化差的原始单 核细胞也可阴性 • 急淋（ALL）——阴性。各阶段淋巴细胞POX 均呈（-）反应，ALL骨髓中残留的原粒细 胞POX可为（+），但比例小于3%。

36. 应用： • 对急淋和急非淋做出判断，阳性率大于5%诊断为髓系（尤其是急粒），小于3%不能排除淋巴系。 • 区别小型原始粒细胞和原淋 • 鉴别APL和急单 • 鉴别急单（阳性~弱阳性）和异常组织细胞（阴性） *注意：单个细胞POX阳性、阴性无鉴别 髓系的意义

37. 苏丹黑染色(sudan black B,SB) SB是一种脂溶性染料，可溶解于细胞质中的含脂的结构中，使胞质的脂类物质呈棕黑色或深黑色颗粒。 临床意义： SB染色法不常用，临床意义同POX，敏感性好于POX，但稳定性和特异性不如POX。 急淋阳性率可以大于5%，仅是SB阳性不能区别急淋和急非淋。

38. 过碘酸-雪夫染色(periodic acid-Schiff,PAS) 过碘酸是一种氧化剂，能使细胞内含有乙二醇的糖类氧化产生双醛基， 醛基与schiff试剂中的品红结合，形成紫红色化合物，定位于含有多糖成分的部位。 ＡＭＬＭ６－ＰＡＳ染色

39. 正常情况下 1.粒系：原粒——早幼粒——成熟粒细胞 （-） （+）随细胞成熟，阳性程度逐渐增强 嗜酸（-）；嗜碱（+） 2.单核系：原单——幼单——成熟单核 （-） （+） （+~++） 3.红系： 幼红——成熟红细胞 （-） 1~2%（+） 4.淋巴系： TL——小部分（+） BL——多数呈（+） 5.巨核细胞和血小板：（+）呈块状

40. 疾病： 白细胞系统: 各类急性白血病的辅助鉴别 • 淋巴细胞粗颗粒或块状 • 单核细胞细颗粒弥散状 • 粒系细胞细颗粒或均匀红色 • 巨核细胞粗颗粒或块状强阳性

41. 红细胞系统 *红系病态造血： 幼红细胞可呈（+）反应，百分比增加，阳性程度增加，有时红细胞也呈阳性，而其他类型急性和慢性白血病红系细胞大多呈阴性。 *各类贫血的鉴别： 缺铁贫、地贫、MDS——幼红可呈（+） AA、溶贫、巨幼贫——（-）

42. 碱性磷酸酶染色 成熟中性粒细胞内的AKP在PH9.2~9.8缓冲液中能水解基质液中的α-磷酸柰酚，产生α-奈酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性处。 阳性程度： - 胞浆中无紫黑色颗粒 +胞浆中有一层棕黑色不透明或局限地方有紫黑色颗粒 ++胞浆中颗粒占胞浆1/2或遍布整个胞浆，但较疏松 +++胞浆中颗粒占3/4，颗粒染色浓 ++++仅见核影，其余均是黑色

43. AKP积分的计算 积分：-——0分 举例：细胞数 积分 +——1分 5 5*0——0 ++——2分 5 5*1——5 +++——3分 10 10*2——20 ++++——4分 20 20*3——60 60 60*4——240 —————————— 计算阳性细胞的阳性率和总积分 100个细胞 AKP积分总分为325 参考范围：40~70分

44. 生理变化： AKP活性和年龄有关，新生儿、婴幼儿高于成年人，老年人略低,应激状态下增加。 病理变化： （1）增高 感染、AA、类白血病、急淋、其它 （2）减低 粒缺、脾亢、病毒、白血病

45. 鉴别： *细菌感染——NAP积分增加 病毒性感染——无明显变化（感染症状相似） *慢粒——积分明显下降可至0分 中性粒细胞类白血病——积分可大于200 *急非淋——积分下降或正常下限 急淋——明显增加（慢淋增加） *PNH、MDS——积分下降 AA——明显增加 *真性红细胞增多症——积分明显增加 继发性红细胞增多症——正常或降低

46. 酸性磷酸酶染色（ACP） 血细胞中ACP在酸性条件下，将基质液中磷酸奈酚AS-BI水解后，释放出奈酚AS-BI，后者与重氮盐耦联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞浆中。 • 抗酒石酸反应： • 在基质中加入L-酒石酸 • 耐酒石酸—— （+） • 不耐酒石酸——（-）

47. 正常情况下：单核巨噬系阳性率最高，组织细胞阳性；淋巴细胞内T细胞活性高，B细胞低。正常情况下：单核巨噬系阳性率最高，组织细胞阳性；淋巴细胞内T细胞活性高，B细胞低。 应用： *诊断多毛细胞白血病 *辅助鉴别 TL——ACP（+）；BL——（-） 戈谢病——（+）；尼曼皮克病——（-） *恶性单核、吞噬细胞系： 从（+）到（+-）到（-）

48. 氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色 （ A S – D C E ） 此酶主要分布在粒细胞和肥大细胞中。通常从 原粒细胞后期即可见有弱阳性反应，而到早幼粒 细胞就可见强阳性反应。且酶的活性不随细胞分 化成熟而增强。此酶的阳性产物比POX更为特异。 单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞等均为阴性，所以在临床上将AS-DCE染色作为是粒细胞的标志性酶。

49. 血细胞（粒细胞）中ASDCE将基质液中氯乙酸奈酚水解，产生奈酚AS-D，后者与重氮盐（坚牢紫酱GBC）偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质中酯酶所在的部位。血细胞（粒细胞）中ASDCE将基质液中氯乙酸奈酚水解，产生奈酚AS-D，后者与重氮盐（坚牢紫酱GBC）偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质中酯酶所在的部位。 M3

50. ASDCE正常情况下： • 粒系 原粒——（-）或（+）； 早幼粒~成熟粒细胞——（+）； 嗜酸——（-）或弱（+）； 嗜碱——（+）； • 少数肥大细胞可（+） • 其他细胞 单核（-）个别弱（+）反应； 淋、浆、红（-）