ادغام برنامه های کنترل بيماري هاي غير واگير در شبكه

1. بسم الله الرحمن الرحیم ادغام برنامه های کنترل بيماري هاي غير واگير در شبكه معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران

2. سير ادغام • تكميل شبكه و ضرورت پرداختن به بيماري هاي غير واگير • ابلاغ برنامه غربالگري ديابت از سوي وزارت بهداشت • اجراي دستور العمل وزارت بهداشت در شبكه هاي ري و جنوب تهران (راه اندازی 23 واحد) • ارزيابي واحدهاي راه اندازي شده • راه اندازي 3 واحد نمونه ديابت در سه شبكه تحت پوشش • ارتقاي واحدهاي راه اندازي شده و راه اندازي واحدهاي جديد

3. ويژگي هاي برنامه ابلاغ شده از سوي وزارت بهداشت • غربال گري جمعيت بالاي 30 سال از نظر ديابت‌‍، فشار خون و هيپرليپيدمي به صورت رايگان • درمان بيماران شناسايي شده (غير رايگان) • ارجاع به سطح دو و سه در صورت نياز

4. واحدهاي راه اندازي شده تا کنون (آبان 90)

5. نقاط نيازمند توجه فوری • بازنگری نشدن متون آموزشی تهیه شده در سال 84 • فقدان برنامه آموزشی مدون برای نیروهای درگیر در برنامه • ثبت کاغذی و حجم بالای فرم های آماری • مشکلات قانونی عقد قرارداد با پزشک، پرستار و کارشناس تغذیه • گردش کار مبهم بیمار در واحد دیابت و نارضایتی حاصل از آن

6. واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی • نقشه تيپ • منابع انساني • گردش كار • ابزار های ارائه خدمت • نرم افزار • ارزیابی عملکرد • روش پرداخت • قرارداد

7. واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی • نقشه تيپ • منابع انساني • گردش كار • ابزار های ارائه خدمت • نرم افزار • ارزیابی عملکرد • روش پرداخت • قرارداد

8. نقشه تيپ و منابع انساني پزشك پرستار منشي كارشناس تغذيه

9. واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی • نقشه تيپ • منابع انساني • گردش كار • ابزار های ارائه خدمت • نرم افزار • ارزیابی عملکرد • روش پرداخت • قرارداد

10. گردش كار

11. واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی • نقشه تيپ • منابع انساني • گردش كار • ابزار های ارائه خدمت • نرم افزار • ارزیابی عملکرد • روش پرداخت • قرارداد

12. ابزار ارائه خدمت Service Delivery Tool (SDT) • Clinical Practice Guideline (CPG) • Patient Management Framework (PMF) • Service Delivery Tool (SDT)

13. Reference CPGs • Diabetes Care 2009, ADA • National evidence-based guidelines for the management of type II diabetes mellitus 2004, NHMRC, Australian Government • A consensus on type II diabetes prevention 2009, IDF • Program for the prevention of type II diabetes in Finland, DEHKO • A structured treatment and education for prevention of type II diabetes, PREDIAS • Management of diabetes, Quick reference guide 2001, SIGN • Readiness questionnaire, Canada’s physical activity guide • Health care clinical guidelines 2009, ICSI • The management of type II diabetes 2008, NICE • National clinical guidelines for management in primary and secondary care type II diabetes 2002, The national collaborating center for chronic conditions (NCCCC)

14. Reference CPGs • National guideline clearinghouse • Missouri consensus diabetes management guideline for adults, DHSS • Diabetes management in general practice 2009/2010, NDSS • The Joslin clinical guideline for adults with diabetes 2009, Joslin diabetes center & Joslin clinic • Diabetes, Australia Guideline Development Consortium, NHMRC

15. کنترل قند SDT

16. واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی • نقشه تيپ • منابع انساني • گردش كار • ابزار های ارائه خدمت • نرم افزار • ارزیابی عملکرد • روش پرداخت • قرارداد

17. نرم افزار واحد مراقبت از بيماری های غير واگير

18. نرم افزار واحد مراقبت از بيماری های غير واگير

19. نمايش سير تغييرات يافته های بيمار

20. توزيع خدمتگيران بر حسب تشخيص

21. توزيع خدمتگيران بر حسب گروه سنی

22. توزيع خدمتگيران بر حسب BMI

23. توزيع اقدام های انجام گرفته برای خدمتگيران

24. توزيع بيماران ارجاع شده بر حسب مرجعٌ اليه

25. فراوانی افراد شرکت کننده در کلاس های آموزشی

26. ارزيابی پاسخ به درمان

27. ارزيابی پاسخ به درمان

28. ارزيابی پاسخ به درمان

29. توزيع پاسخ HbA1cبه درمان

30. توزيع پاسخ فشار خون سيستوليک به درمان

31. واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی • نقشه تيپ • منابع انساني • گردش كار • ابزار های ارائه خدمت • نرم افزار • ارزیابی عملکرد • روش پرداخت • قرارداد

32. ارزيابی عملکرد • کمیت خدمات • تعداد غربالگری تکمیل شده • تعداد پرونده فعالی • کیفیت خدمات • داده های به دست آمده از نرم افزار • بررسی پرونده بیماران • چک لیست های نظارت • مصاحبه با خدمتگیران

33. واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی • نقشه تيپ • منابع انساني • گردش كار • ابزار های ارائه خدمت • نرم افزار • ارزیابی عملکرد • روش پرداخت • قرارداد

34. محاسبه کميت خدمات به کمک نرم افزار

35. واحدهاي نمونه – زمينه های طراحی • نقشه تيپ • منابع انساني • گردش كار • ابزار های ارائه خدمت • نرم افزار • ارزیابی عملکرد • روش پرداخت • قرارداد

36. گام های بعد • برقراری زنجیره ارجاع • استاندارد کردن مشاوره تغذیه • استاندارد کردن کلاس های آموزشی • ارتقای نرم افزار خصوصاً از نظر ارزیابی تأثیر درمان • پرونده الکترونیک • ارزیابی کارایی واحدهای راه اندازی شده • هماهنگ کردن برنامه با «مدل مراقبت مزمن»

37. Chronic Care Model (CCM)

38. Health System Create a culture, organization and mechanisms that promote safe, high quality care • Visibly support improvement at all levels of the organization, beginning with the senior leader • Promote effective improvement strategies aimed at comprehensive system change • Encourage open and systematic handling of errors and quality problems to improve care (2003 update) • Provide incentives based on quality of care • Develop agreements that facilitate care coordination within and across organizations (2003 update)

39. Delivery System Design • Assure the delivery of effective, efficient clinical care and self-management support • Define roles and distribute tasks among team members • Use planned interactions to support evidence-based care • Provide clinical case management services for complex patients (2003 update) • Ensure regular follow-up by the care team • Give care that patients understand and that fits with their cultural background (2003 update)

40. Decision Support Promote clinical care that is consistent with scientific evidence and patient preferences • Embed evidence-based guidelines into daily clinical practice • Share evidence-based guidelines and information with patients to encourage their participation • Use proven provider education methods • Integrate specialist expertise and primary care

41. Clinical Information System • Organize patient and population data to facilitate efficient and effective care • Provide timely reminders for providers and patients • Identify relevant subpopulations for proactive care • Facilitate individual patient care planning • Share information with patients and providers to coordinate care (2003 update) • Monitor performance of practice team and care system

42. Self-management Support Empower and prepare patients to manage their health and health care • Emphasize the patient's central role in managing their health • Use effective self-management support strategies that include assessment, goal-setting, action planning, problem-solving and follow-up • Organize internal and community resources to provide ongoing self-management support to patients

43. The Community Mobilize community resources to meet needs of patients • Encourage patients to participate in effective community programs • Form partnerships with community organizations to support and develop interventions that fill gaps in needed services • Advocate for policies to improve patient care (2003 update)

44. CCM به روايت ما • 1- Whole system approach • Visibly support improvement at all levels of the organization, beginning with the senior leader • Promote effective improvement strategies aimed at comprehensive system change • 2- Evidence-based approach • Embed evidence-based guidelines into daily clinical practice • Use planned interactions to support evidence-based care • 3- Team work • Train practice teams on effective team-work • Facilitate effective team-work through providing practice teams with relevant and in time information • Encourage practice teams to undertake collective actions to improve patient outcomes

45. CCM به روايت ما (ادامه) • 4- Role definition • Define roles and distribute tasks among team members • Use proven provider education methods • 5- Individualization and segmentation • Facilitate individual patient care planning • Identify relevant subpopulations for proactive care • Provide clinical case management services for complex patients • 6- Continuity of care • Provide timely reminders for providers and patients • Ensure regular follow-up by the care team • 7- Care coordination • Develop agreements that facilitate care coordination within and across organizations • Share information with patients and providers to coordinate care • Integrate specialist expertise and primary care

46. CCM به روايت ما (ادامه) • 8- Patient participation • Give care that patients understand and that fits with their cultural background • Share evidence-based guidelines and information with patients to encourage their participation • 9- Monitoring, evaluation and positive action • Monitor performance of practice team and care system • Encourage open and systematic handling of errors and quality problems to improve care • Provide incentives based on quality of care • 10- Electronic Health Record • Begin with limited electronic data recording while providing care • Online systems are not mandatory, but regular data gathering is imperative • Ensure completeness and correctness of gathered data • Use gathered data for analysis and decision making • Gradually improve the system