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高血压防治指南新亮点 重视心血管高危因素 —— 高同型半胱氨酸血症

高血压防治指南新亮点 重视心血管高危因素 —— 高同型半胱氨酸血症. 内蒙古医科大学第三附属医院 陈晓春教授. 2010 版 《 中国高血压防治指南 》 高血压新定义. 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “心血管综合征” ，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。. 新指南 新观点 新理念. — 高 Hcy 血症. 2010 年版. 中国高血压防治指南指出： 中国特点的心血管危险因素. 中华心血管病杂志 2011 ， 7 ： 586. 2010 中国高血压防治指南. 用于风险分层的靶器官损害. 左心室肥厚

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高血压防治指南新亮点 重视心血管高危因素 —— 高同型半胱氨酸血症

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Presentation Transcript

  1. 高血压防治指南新亮点重视心血管高危因素——高同型半胱氨酸血症高血压防治指南新亮点重视心血管高危因素——高同型半胱氨酸血症 内蒙古医科大学第三附属医院 陈晓春教授

  2. 2010版《中国高血压防治指南》高血压新定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。

  3. 新指南 新观点 新理念 — 高Hcy血症 2010年版 中国高血压防治指南指出： 中国特点的心血管危险因素 中华心血管病杂志2011，7：586

  4. 2010中国高血压防治指南 用于风险分层的靶器官损害 左心室肥厚 颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度>12m/s 踝/臂血压指数<0.9 肾小球滤过率降低微量白蛋白尿

  5. 用于风险分层的临床疾患 脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏病： 心绞痛； 心梗史；CABG史；充血性心衰 肾脏疾病：糖尿病肾病； 肾功能受损； 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病： 空腹血糖：≥7.0mmol/L 餐后血糖：≥11.1mmol/L 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5% 2010中国高血压防治指南

  6. 血压(mmHg) 1级 2级 3级 SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或 DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 IV 临床并发症或糖尿病很高危 很高危 很高危 其它危险因素和病史 2010中国高血压防治指南 心血管危险分层

  7. Philippines 31.0 Thailand 39.9 Singapore 41.0 Malaysia 42.4 Cambodia 43.2 USA 56.3 Indonesia 57.0 Laos 65.5 Myanmar 68.4 Vietnam 72.6 South Korea 97.3 Japan 105.9 China 127.6 0 20 40 60 80 100 120 140 Incidence per 100,000 Reference: Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages included 亚太地区脑卒中发生率(2002)

  8. 传统“三高”危险因素在中美人群 SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Report on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009) N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39)

  9. 高血压 高血脂 高血糖 为什么？ 患病率低于美国 中国 但脑卒中发病率高于美国！

  10. 关注中国人群心脑血管危险因素高同型半胱氨酸关注中国人群心脑血管危险因素高同型半胱氨酸 SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Report on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009) N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39)

  11. 同型半胱氨酸 同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物 叶酸循环

  12. Hcy对心脑血管的损害

  13. Hcy水平与冠心病患者生存率密切相关

  14. Hcy水平越高，冠动脉病变的支数越多 中华内科杂志 1999, 38（12）:821

  15. 多项大型流行病学研究荟萃分析血浆Hcy增加5µmol/L，风险增加%多项大型流行病学研究荟萃分析血浆Hcy增加5µmol/L，风险增加% MTHFR 前瞻性研究* 1.43(1.11 to 1.84) 12193 46 缺血性心脏病: 3144 合计危险度 相对危险度 例数 研究数 16 MTHFR 研究类型 深部静脉血栓: 1.59(1.29 to 1.96) 676 8 前瞻性研究* 1.32(1.19 to 1.45) 1217 1.65(0.66 to 4.13) MTHFR 脑卒中: 3439 26 7 1.60(1.15 to 2.22) 同型半胱氨酸增加 5μmol / L 1.33(1.22 to 1.46) 1.59(1.30 to 1.95) BMJ,2002,325:1202-1206

  16. 2006年美国AHA指南高同型半胱氨酸血症>10mol/L JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449

  17. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. 2008年欧洲将高同型半胱氨酸血症及其干预写入指南

  18. In a meta-analysis of clinical trials evaluating the efficacy of folate supplementation for stroke prevention, folate was associated with an 18% reduction (RR, 0.82; 95% CI, 0.68 to 1.00; P0.045) in primary stroke risk. 378 supplementation also appeared to be beneficial for stroke prevention in patients receiving folate for 36 months, cases with 20% reduction in homocysteine, and in populations without folate grain supplementation. 项目背景 2010年4月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南 378. Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet. 2007;369:1876 –1882.

  19. Summary and Gaps Hyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. Recommendation The use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B). 2010年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南

  20. 遗传因素决定了中国人群更易发生高Hcy血症！！遗传因素决定了中国人群更易发生高Hcy血症！！

  21. 去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR） C677T位点有三个基因团 CT杂合型（50.4%） CC重合型（24.8%） TT突变型（25.1%） HCY转换率↓ HCY水平↑ MTHFR活性↓

  22. MTHFR C677T 基因型与同型半胱氨酸（Hcy）水平关系密切 P=0.000 P=0.000 高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍 Acta Universitatis Medicinalis Anhui 2006;41:639-42

  23. 高Hcy病理作用机制 全程参与动脉粥样硬化的发生与发展 氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤 破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成 促进脂质沉积于动脉壁，改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。 Stroke. 2004;35:345-347.

  24. 高Hcy病理作用示意图 全程参与动脉粥样硬化的发生与发展 干扰谷胱甘肽的合成：谷胱甘肽是一种重要的高氧化剂，它能防止很多细胞成分的氧化互相作用，对血管产生保护作用。Hcy干扰谷胱甘肽的合成，从而对机体造成危害 。 影响体内的甲基化反应：Hcy浓度的升高会影响体内许多物质的甲基化过程，如核酸（DNA和RNA）、蛋白质、髓磷脂、多糖、胆碱和儿茶酚胺类的甲基化；甲基化能力的降低影响细胞的发育及分化，这可能是Hcy致病的关键因素。 Stroke. 2004;35:345-347.

  25. 六大城市研究（北京、上海、南京、沈阳、哈尔滨、西安）六大城市研究（北京、上海、南京、沈阳、哈尔滨、西安） 中国75%的高血压患者伴高Hcy 我国人群特点: • 叶酸严重缺乏 • 我国：20－60％ • 美国：0.06% • MTHFR TT基因型频率高 • 我国：25％ • 美国：1－12％ N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39) 中华医学杂志 2008，88（42）:2957-2961

  26. 伴有血浆Hcy升高（>10mol/L）的原发性高血压定义为H型高血压伴有血浆Hcy升高（>10mol/L）的原发性高血压定义为H型高血压 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension. 中国“H型”高血压定义 H-type Hypertension 中华内科杂志 2008, 47 (12)：976-7

  27. Hcy 中国高血压患者常规检查项目

  28. 高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险 • 国外一项纳入7983例荷兰老年人的研究,结果发现,Hcy升高的人群脑卒中和心肌梗死的发生率更高,Hcy每升高1μmol/L,风险升高6%～7%,在高血压人群中这种相关性尤为明显。 • 中国的一项前瞻性研究对近4万人的队列进行了6年以上的随访，结果发现: 有高血压或Hcy升高的患者出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍,而血压与Hcy同时升高的患者心脑血管事件的风险显著增加至12.1倍。 Refsum H，Nurk E，Smith AD，et al．J Nutr，2006，136( 6 suppl) : 1731S-1740S． 张岩，霍勇.心血管病学进展，2011,32(1):3-6．

  29. 高Hcy和高血压协同增加血管事件风险28倍 JAMA. 1997,277:1775-1781

  30. Hcy是影响肾脏功能的危险因素* • Hcy是独立于高血压、糖尿病、蛋白摄入和肾功能之外的 • 影响尿蛋白排泄的因素 • Hoorn 研究： 正常白蛋白尿的 • 患者840人 • 随访6年 • 何世安等研究：老年原发性高血压263例患者，24h尿微量蛋白 *Intern J Endocrinol Metab ,March 2006 ,Vol 26 ,No. 2 *何世安等Chin J Clin Healthc，August 2012，Vol． 15，NO． 4

  31. Hcy与慢性肾衰密切相关 • CHINESE JOURNAL OF HEMORHEOLOGY 200717(2)

  32. 高hcy加剧高血压大鼠的血管炎症反应 Circ Res. Published online August 21, 2012

  33. HCY：“二十一世纪的胆固醇” BVTT

  34. 小 结 Hcy对心脑肾血管均有危害，与脑卒中关系密切 中国约75%的高血压患者伴有Hcy升高，是导致中国脑卒中高发的重要危险因素 有效控制H型高血压将成为我国脑卒中防控重点的新方向

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